广东从化经济开发区从化市华恩制品厂“11·08”物体打击一般死亡事故调查报告

2022年11月8日13时，位于广州市从化鳌头镇龙潭聚宝工业村的从化市华恩制品厂（以下简称华恩制品厂）D栋厂房内安装玻璃过程中发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币162.1623万元。

事故发生后，区应急管理局、区公安分局、广东从化经济开发区管委会立即赶赴现场进行处置工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第493号）的规定和从化区政府关于委托区应急管理局组织生产安全事故调查的工作要求，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、广东从化经济开发区管委会组成广东从化经济开发区从化市华恩制品厂“11·08”物体打击一般死亡事故调查组。

按照“四不放过”、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、调阅资料、询问调查等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出来的问题，提出了事故整改和防范措施。

一、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年11月8日12时30分许,按照生产部经理张富明的工作安排，杂工黄鉴波和邓汉平2人到公司D栋厂房内安装玻璃。13时许，2人进入D栋厂房棉签包装车间内墙和外墙中间的通道安装玻璃。当玻璃被抬至窗台时，突然发生破裂下落，黄鉴波躲避不及，被下落的玻璃碎片插伤右侧大腿后，流出大量鲜血。当时，黄鉴波还有意识，一直捂着伤口，但已经说不出话。见状，邓汉平立即叫来在厂房的其他几名男同事把黄鉴波由窗口搬到D区厂房外面进行救治。此时约13时16分，帮忙的同事见其伤势严重，也立即帮忙拨打120急救电话和110报警电话。13时28分，120救护车到达事故现场时，黄鉴波已经失去反应，医护人员立即组织对其进行抢救。13时47分，黄鉴波经抢救无效后宣布临床死亡。【证据材料：李丹青、何巨标、张富明、邓汉平、唐方娟等《询问笔录》，事故现场图片等】

（二）事故现场应急处置情况

事发后，120急救医疗指挥中心、区公安分局、开发区管委会、区应急管理局等单位根据职责及时赶到现场救援处置，响应及时，无造成次生事故，事故应急救援处置总体评价为良好。    

（三）善后处置情况

2022年11月11日，在开发区管委会的协调下，华恩制品厂和死者家属经友好协商达成一致，已签订《调解协议书》并支付相关赔偿款。死者家属对死因及赔偿结果均无异议，死者遗体已于11月13日火化，善后工作已处理完毕，未造成社会不稳定因素。【证据材料：《居民死亡医学证明（推断）书》，《调解协议书》，《遗体火化证》等】

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，死者黄鉴波死亡原因为失血性休克死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等规定，经事故单位统计，调查组核定事故直接经济损失合计人民币162.1623万元。【证据材料：《居民死亡医学证明（推断）书》，《调解协议书》，《直接经济损失统计表》等】

二、事故调查基本情况

（一）事故死亡人员基本情况

黄鉴波，死者，男，1963年10月1日出生，汉族，身份证号：440122****，住址：广东省从化市街口街****。2019年年初入职华恩制品厂，为公司杂工，负责公司的门窗、外墙修补等后勤工作。【证据材料：黄鉴波《身份证》，《劳动合同》，李丹青、何巨标、张富明、邓汉平、唐方娟等《询问笔录》】

（二）事故单位基本情况

从化市华恩制品厂，统一社会信用代码：9144****；企业类型：个人独资；住所：广州市从化鳌头镇龙潭聚宝工业村；法定代表人：李丹青；注册资本：贰佰伍拾万元整（人民币）；成立日期：2000年12月27日；营业期限：2000年12月27日至长期；经营范围：橡胶和塑料制品业。【证据材料：营业执照】

华恩制品厂的安全生产管理架构：法定代表人、总经理李丹青为主要负责人，何巨标为副总经理，唐方娟为安全管理人员。【证据材料：华恩制品厂《安全架构图》，华恩制品厂《任命书》，李丹青、何巨标、张富明、邓汉平、唐方娟等《询问笔录》】

（三）事发现场勘验情况

事发现场位于广州市从化鳌头镇龙潭聚宝工业村的华恩制品厂，事发位置在D栋厂房1楼（见图一、图二）棉签包装车间内墙玻璃窗台（尺寸为长1.5米宽1.54米高0.9米厚0.1米）和外墙中间的过道（宽0.4米）处（见图三、图四）。现场可见过道有大量玻璃碎片（见图五），过道地面有大量血迹（见图六），棉签包装车间内摆放着人字梯、铁锤、电钻、电线等工具（见图三、图七）。【证据材料：《勘验笔录》，事故现场图片，《广东从化经济开发区从化市华恩制品厂“11·08”物体打击一般事技术分析专家意见》】

  图一

 图二

图三

图四

图五

图六

图七

三、事故调查情况

（一）专家技术分析意见

经现场勘验和调阅企业相关台账资料得知，事发时所安装的玻璃约长1.5米宽1.5米厚5毫米，重量约为25公斤，属于易碎品，搬运、安装时存在发生破裂形成边缘锋利的不规则碎片，导致玻璃碎片下落伤人风险，应当佩戴、使用必要的劳动防护用品。

黄鉴波和邓汉平二人在狭窄的通道内进行搬运、安装玻璃时，均未佩戴、使用必要的劳动防护用品。当玻璃刚抬至窗台处时，玻璃受力不均发生破裂，黄鉴波躲避不及，被下落的玻璃碎片插伤右大腿，导致失血性休克死亡。【证据材料：李丹青、何巨标、张富明、邓汉平、唐方娟等《询问笔录》，《勘验笔录》，事故现场图片，《广东从化经济开发区从化市华恩制品厂“11·08”物体打击一般事技术分析专家意见》】

（二）事故单位调查情况

1．经查，华恩制品厂制定了《“安全风险分级管控”工作制度》和《非常规作业安全管理制度》，明确规定了作业前，应进行危害辨识和风险评估，让作业人员熟知岗位风险，但未健全玻璃安装等非常规作业的安全管理制度；未督促、教育黄鉴波等作业人员按照规范正确使用劳动防护用品；未对玻璃安装等后勤工作向从业人员进行针对性安全教育培训；未按照规定做好玻璃安装的作业现场安全监管工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患。【证据材料：李丹青、何巨标、张富明、邓汉平、唐方娟等《询问笔录》，《“安全风险分级管控”工作制度》，《非常规作业安全管理制度》】

2．经查，华恩制品厂D栋厂房于2015年8月17日经消防验收备案，并于2022年6月进行改建用作棉签包装车间使用，但改建后未依法申请建设工程消防设计审核和消防验收备案。【证据材料：何巨标《询问笔录》，《从化市公安消防大队建设工程消防验收意见书》（从公消验字〔2015〕第0025号）】

3．经查，李丹青作为华恩制品厂的法定代表人、总经理和主要负责人，长期不在岗履职，非常规作业制度不健全、流于形式；未组织做好对黄鉴波的安全生产教育培训工作，未保证黄鉴波在具备必要的安全生产知识和技能的情况下进行作业，对黄鉴波教育培训不到位；未督促员工落实岗位职责；未及时督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除玻璃安装作业过程中存在的事故隐患。【证据材料：李丹青、何巨标、张富明、邓汉平、唐方娟等《询问笔录》，华恩制品厂《安全架构图》，华恩制品厂《任命书》，《“安全风险分级管控”工作制度》，《非常规作业安全管理制度》】

4．经查，何巨标作为华恩制品厂的副总经理，负责协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责，未严格检查本单位的安全生产状况，对风险辨识和隐患排查不到位；未及时排查玻璃安装过程中存在的事故隐患，对事故隐患排查不彻底；未督促、教育黄鉴波等作业人员按照规范正确使用劳动防护用品；未针对玻璃安装作业特点向黄鉴波等作业人员进行安全技术交底，未做好玻璃窗安装作业现场安全监管工作。【证据材料：李丹青、何巨标、张富明、邓汉平、唐方娟等《询问笔录》，华恩制品厂《安全架构图》，华恩制品厂《任命书》】

5．经查，唐方娟作为华恩制品厂的安全生产管理人员，未严格检查本单位的安全生产状况，对风险辨识和隐患排查不到位;未及时排查玻璃安装过程中存在的事故隐患，事故隐患排查不彻底；未督促、教育黄鉴波等作业人员按照规范正确使用劳动防护用品；未针对玻璃安装作业特点向黄鉴波等作业人员进行安全技术交底，未做好玻璃窗安装现场安全监管工作。【证据材料：李丹青、何巨标、张富明、邓汉平、唐方娟等《询问笔录》，华恩制品厂《安全架构图》，华恩制品厂《任命书》】

6．经查，张富明作为华恩制品厂的生产部经理，未严格落实公司非常规作业管理制度；在安排玻璃安装作业时，未对黄鉴波等作业人员进行安全生产教育培训；未做好玻璃安装现场安全监管工作。【证据材料：李丹青、何巨标、张富明、邓汉平、唐方娟等《询问笔录》，华恩制品厂《安全架构图》、华恩制品厂《任命书》】

四、行业监管部门及属地政府履职情况

（一）从化区应急管理局

今年以来区应急管理局共对工贸行业企业开展执法检查427次，出动执法人员1004人次，督促企业做好隐患排查治理工作，对于执法检查发现的问题落实整改措施，实现闭环管理。着力加强教育警醒工作，对检查发现的典型问题，依法进行立案查处，达到打击一批,警示一批,提升一批的效果。

2020年9月，区应急管理局印发《从化区应急管理局关于开展企业非常规作业专项执法行动的通知》（从应急〔2020〕40号），集中开展企业非常规作业专项执法检查行动。切实加强对工矿商贸和非煤矿山行业企业的非常规作业安全监管工作，对相关企业的非常规作业安全管理制度、安全技术交底、相关责任人履职等情况进行执法检查，并督促落实相关整改措施。暂无发现其未履行职责的线索。

（二）广东从化经济开发区管委会

2022年6月20日，开发区管委会印发《关于进一步加强当前安全生产工作的通知》，要求辖区企业、工地深刻吸取事故教训，提高警惕，持续抓好非常规作业安全、外包作业安全，并要求企业严格落实24小时值班和紧急信息报告要求，遇到突发事件，在规定时间内要及时向所在网格报告。

今年以来，开发区管委会在安全生产专项行动上累计出动约 11600人次，检查企业3872家次，排查发现安全生产隐患问题10994项；其中管委会领导班子带队检查178家次。对排查发现的隐患，要求企业立即整改、边查边改、限期整改、到期复查销号，实施全过程监督，用好隐患治理“归零器”。管委会综合巡查队伍今年以来对华恩制品厂开展日常安全巡查、安全生产专项检查等工作，累计对其巡查4次，开出《现场巡查记录》4份，发出《限期整改告知函》3份，排查发现隐患问题22处；开出《现场复查记录》3份，已完成以上22处隐患问题的整改。但对华恩制品厂主要负责人长期不在岗履职，非常规作业制度不健全、流于形式，员工安全教育培训不到位等隐患问题，在日常巡查时未能及时发现并督促整改，履职不到位。

五、事故原因及性质

（一）事故直接原因

1.黄鉴波安全意识淡薄，未采取防止玻璃破裂的安全措施，直接用手搬运玻璃，导致玻璃受力不均发生破裂，被下落的玻璃碎片插伤右大腿致大出血并昏迷，最终导致失血性休克死亡。

2.黄鉴波在狭窄的通道内进行搬运、安装玻璃，当玻璃破裂时，作业人员难以避开危险。

（二）事故间接原因

1.华恩制品厂未落实安全生产主体责任

华恩制品厂未健全非常规作业安全管理制度；安全生产管理不到位，对黄鉴波教育培训不到位，未保证黄鉴波具备必要的安全生产知识；未能督促黄鉴波严格遵守公司安全生产规章制度；未督促、教育黄鉴波等作业人员按照规范正确使用劳动防护用品；未按照规定做好玻璃安装作业现场安全监管工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患。
    2.华恩制品厂主要负责人李丹青履职不到位

华恩制品厂法定代表人、主要负责人李丹青长期不在岗履职，非常规作业制度不健全、流于形式；未组织做好对黄鉴波的安全生产教育培训工作，未保证黄鉴波在具备必要的安全生产知识的情况下进行作业；未督促员工落实岗位职责、遵守操作规程；未及时督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除玻璃安装过程中存在的事故隐患。
    3.华恩制品厂副总经理何巨标履职不到位

华恩制品厂副总经理何巨标，未严格检查本单位的安全生产状况，对风险辨识和隐患排查不到位，未辨识到玻璃安装过程中存在的事故隐患；未督促、教育黄鉴波等作业人员按照规范正确使用劳动防护用品；未针对玻璃安装作业特点向黄鉴波等作业人员进行安全技术交底，未做好玻璃安装现场安全监管工作。

4.华恩制品厂安全生产管理人员唐方娟履职不到位

华恩制品厂安全生产管理人员唐方娟，未严格检查本单位的安全生产状况，对风险辨识和隐患排查不到位，未辨识到玻璃安装过程中存在的事故隐患；未督促、教育黄鉴波等作业人员按照规范正确使用劳动防护用品；未针对玻璃安装作业特点向黄鉴波等作业人员进行安全技术交底，未做好玻璃安装现场安全监管工作。

5.华恩制品厂生产部经理张富明履职不到位

生产部经理张富明，未认真落实安全生产“三管三必须”工作要求，落实非常规作业安全管理不到位；在安排车间玻璃安装作业时，未做好作业现场安全监管工作。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

（一）免于追责人员

黄鉴波，安全意识淡薄，在狭窄的通道未采取防止玻璃破裂的安全措施，直接用手搬运玻璃进行作业，导致玻璃受力不均发生破裂，且未按照规范正确佩戴、使用劳动防护用品，对本次事故负有直接责任，鉴于本人在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）给予行政处罚的单位和个人

1.华恩制品厂，对从业人员教育培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患；未督促、教育作业人员按照规范正确使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款，第四十一条第二款，第四十四条第一款，第四十五条的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

2.华恩制品厂，将D栋厂房改建用作棉签包装车间使用，但改建后未依法申请建设工程消防设计审核和消防验收备案，违反了《中华人民共和国消防法》第十三条第二款的规定，建议由鳌头镇政府依法处理。

3.李丹青，作为华恩制品厂的主要负责人，未健全非常规作业制度；未组织做好对从业人员的安全生产教育培训工作；未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》二十一条第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

4.何巨标，作为华恩制品厂副总经理，未严格检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

5.唐方娟，作为华恩制品厂安全管理人员，未严格检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

（三）建议由企业给予内部问责处理人员

张富明，作为华恩制品厂的生产部经理，未认真落实“三管三必须”工作要求，落实非常规作业安全管理不到位；未做好作业现场安全监管工作，建议由华恩制品厂根据规章制度对其进行处理，并于30日内将处理结果报区应急管理局。

（四）其他处理建议

广东从化经济开发区管委会落实安全生产属地监管责任不到位，对华恩制品厂主要负责人长期不在岗履职，非常规作业制度不健全、流于形式，员工安全教育培训不到位等问题，在日常巡查时未能及时发现并督促整改，相关人员履职不到位。建议责成广东从化经济开发区管委会向区政府作深刻检查，并按规定对相关责任人员进行处理，并在60日内把处理情况抄送区应急管理局。

七、事故防范和整改措施
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故

报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合企业主体责任、行业监管和属地监管原则，提出事故防范和整改措施如下：

（一）华恩制品厂要按照《广东省安全生产条例》第四十五条第二款规定，聘请有资质的安全评价机构开展事发企业安全评价，并在三个月内完成评价，分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，报区应急管理局备案。

（二）华恩制品厂要加强对非常规作业的安全管理，全面开展生产安全事故隐患排查治理工作，按照相关国家标准、行业标准，完善非常规作业安全生产管理工作等。严格落实员工安全教育培训工作，提高从业人员安全意识。加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

（三）区应急管理局要吸取事故教训，举一反三，加强对工贸企业的安全生产监管力度，督促工贸企业严格落实安全生产主体责任，加强作业现场安全监管和安全生产教育培训工作，督促工贸企业落实非常规作业安全管理，及时消除事故隐患。

（四）广东从化经济开发区管委会要吸取事故教训，举一反三，开展警示教育，以案说法，落实属地监管责任，加强辖区内企业的安全巡查力度，针对非常规作业开展专项检查；督促企业落实安全生产主体责任，加强非常规作业现场安全监管和安全生产教育培训工作，及时消除生产安全事故隐患，防止发生类似事故。