【区应急管理局】广东从化经济开发区广东煜丰实业（集团）有限公司“6·12”起重伤害一般死亡事故调查报告

　　2022年6月12日17时45分，位于从化区鳌头镇龙聚村龙潭大道19号广东煜丰实业（集团）有限公司（以下简称煜丰公司）发生1起起重伤害事故，造成1人死亡，0人受伤，直接经济损失人民币266.56万元。

　　事故发生后，区应急管理局、区公安分局、广东从化经济开发区管委会立即赶赴现场进行处置工作。广州市委副书记陈向新同志高度重视，并作出批示：请从化区举一反三，开展安全生产隐患排查整治。从化区委、区政府领导高度重视，要求认真开展安全生产隐患排查整治，做好善后和事故调查工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第493号）的规定和从化区政府关于委托区应急管理局组织生产安全事故调查的工作要求，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、区市场监管局、区住建局、广东从化经济开发区管委会组成广东从化经济开发区广东煜丰实业（集团）有限公司“6·12”起重伤害一般死亡事故调查组，并邀请安全生产专家参与，展开事故调查工作。

　　按照“四不放过”、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、调阅资料、询问调查、专家技术分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出来的问题，提出了事故防范和整改措施。

　　一、事故发生经过和应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年6月12日9时许，煜丰公司A4-2车间（A4车间二楼）设备故障，需要向公司的供应链中心借调一辆电动叉车，并将叉车从车间外一楼吊装到二楼配合维修工作。负责设备维修的设备经理刘承鑫打电话雇请广州船马起重服务有限公司（以下简称船马公司）进行叉车吊装工作。A4车间生产总监李文峰向供应链中心经理臧文博借调叉车。臧文博安排了一辆叉车，并安排员工林永康（死者）负责驾驶叉车工作。

　　2022年6月12日13时45分，汽车起重机司机曾焱和司索工曾德淼驾驶汽车起重机到达A4车间外面的通道，并于14时至15时进行吊运叉车工作时，发现不能直接将叉车吊运到A4车间二楼。经曾焱和刘承鑫现场商量，决定使用钢结构平台放置叉车的方法进行叉车吊装工作。曾焱和刘承鑫分别电话联系车辆调度员李伯桂，要求其安排钢结构平台过来协助吊装工作。

　　2022年6月12日17时30分许，钢结构平台到达吊装作业现场。17时35分，曾焱将装载叉车的钢结构平台吊装至A4车间二楼吊装口后，曾德淼用一条编织带一端绑扎在钢结构平台一侧，一端绑扎在吊装口附近的消防水管上，没有做其他的钢结构平台防松脱固定措施。17时45分，林永康看到平台到达吊装口后，就走上平台并登上驾驶室发动叉车。当林永康开始启动叉车驶入A4车间二楼内时，吊装用的钢结构平台瞬间脱离车间二楼地面失去平衡侧翻，叉车及林永康一并坠落至一楼地面，叉车坠落过程砸断消防水管。事故发生后，在场人员曾焱、曾德淼、袁清波、李文峰等人马上上前查看，见林永康仰卧在叉车旁边，浑身颤抖，嘴巴流出鲜血。袁清波立即拨打了“120”和“110”请求救援，同时李文峰电话告知总经理蒲小红事发情况。由于当时天下着雨，加上消防水管断裂喷水，曾焱就将林永康的头部扶起来，随后叫上其他在场人员将林永康抬进A4车间一楼的生产车间内。18时许，120医护人员到现场，经检查确认林永康已经死亡。【证据材料：吴军渔、曾焱、曾德淼、李健恒、李伯桂、蒲小红、李文峰、何永强、袁清波、刘承鑫、臧文博等《询问笔录》，事发监控视频，事故现场图片等】

　　（二）应急救援评估结论

　　事故发生后，煜丰公司和船马公司在场人员立即启动生产安全事故救援预案，组织开展救援工作。

　　17时47分，区公安分局收到警情后，指派龙潭派出所立即赶赴现场处置。

　　18时05分，龙潭派出所警员到达现场，并立即开展救援处置工作。

　　19时40分，广东从化经济开发区管委会相关人员到达现场，并立即开展处置工作。

　　20时25分，区应急管理局相关人员到达现场，并立即开展处置工作。

　　各职能部门及属地政府及时赶赴现场，并根据各自职能开展应急救援工作，未发生次生灾害。

　　本起事故应急处置评估等级为良好。    

　　（三）善后处置情况

　　2022年6月15日，事故相关方和死者家属经友好协商达成一致，已签订赔偿协议并支付相关赔偿款。死者家属对死因及赔偿结果无异议，死者遗体已于6月18日火化，善后工作已处理完毕，未对社会造成不稳定因素。

　　（四）人员伤亡和直接经济损失情况

　　本次事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）有关规定，核定本次事故直接经济损失人民币266.56万元。【证据材料：《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡赔偿《协议书》，《广东煜丰6·12事故直接经济损失清单》，船马公司《事故经济损失分析表》等】

　　二、事故相关情况

　　（一）事故死亡人员基本情况

　　林永康，男，1989年2月4日出生，汉族，身份证号：440184****，住址：广东省广州市从化区鳌头镇****。2020年10月入职煜丰公司，负责安排物料搬运兼叉车驾驶工作，持有特种设备作业操作证。【证据材料：林永康身份证，《劳动合同》，特种设备作业操作证，蒲小红、李文峰、何永强、袁清波、刘承鑫、臧文博等《询问笔录》】

　　（二）事故单位基本情况

　　1.广州船马起重服务有限公司，统一社会信用代码：9144****；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：广州市从化区城郊街****；法定代表人：吴军渔；注册资本：叁佰万元（人民币）；成立日期：2018年08月01日；营业期限：2018年08月01日至长期；经营范围：装卸搬运和运输代理业；持有广东省住房和城乡建设厅核发的《建筑业企业资质证书》和《安全生产许可证》。【证据材料：船马公司《营业执照》，《建筑业企业资质证书》，《安全生产许可证》】

　　船马公司的安全生产管理架构：法定代表人、总经理吴军渔为企业主要负责人，李伯桂为安全管理人员。【证据材料：《广州船马起重服务有限公司安全生产管理架构图》，船马公司《关于公司成立安全生产领导小组的通知》】

　　2.广东煜丰实业（集团）有限公司，统一社会信用代码：9144****；企业类型：有限责任公司（台港澳法人独资）；住所：广州市从化区鳌头镇****；法定代表人：蒲小红；注册资本：壹亿元（港元）；成立日期：2019年04月22日；营业期限：2019年04月22日至长期；经营范围：建筑装饰、装修和其他建筑业。【证据材料：煜丰公司《营业执照》】

　　煜丰公司的安全生产管理架构：法定代表人、总经理蒲小红为企业主要负责人，何永强为安全管理人员。【证据材料：《广东煜丰实业（集团）有限公司安全生产委员会架构图》，煜丰公司《关于成立安全生产委员会的通知》，煜丰公司《安全主要负责人任命书》，煜丰公司《专职安全/环保/职业卫生管理员任命书》】

　　（三）现场勘验情况

　　事发位置于广州市从化区鳌头镇龙聚村龙潭大道19号1栋102房煜丰公司内A4车间北面的厂内道路旁（见图一）。现场可见一栋高21.6米2层钢筋混凝土结构的建筑物（A4车间），车间二层有一个宽9米、高4.5米的吊装口，吊装口至A4车间一楼地面高度为10.8米（见图二）；正对着吊装口下方地面上有一台汽车起重机，汽车起重机自南向北停放，距离A4车间约6.5米，吊臂处于伸展状态，伸展至吊装口上方位置。

　　汽车起重机主吊钩下有四根钢丝绳，离主钩约2m处，四根钢丝绳上安装了两个防绞股的小钢梁，下端分别系挂在钢结构平台的四个角的吊环上，四根钢丝绳中，其中一根钢丝绳已经断了两小股，钢结构平台呈倾斜状态（见图三），使用一条编织带绑扎在车间消防水管上（见图四、图五）；汽车起重机吊钩平台正下方有一台叉车，车身有明显变形。

　　涉事汽车起重机车牌号码：粤AG****，限载25t；涉事叉车牌号码：粤A.N****，总重量为：3.770t；钢结构平台为：长6米、宽2.5米、厚0.2米，外缘有0.5米宽的搭台（见图六）。【证据材料：事故现场图片，事发监控视频，《广东从化经济开发区“6·12”起重伤害一般事故技术分析专家意见》】

  图一

图二

图三

图四

图五

图六

　　三、专家技术分析意见

　　事发作业是采用在钢结构平台上放置叉车的方法吊装叉车上A4车间二楼，当叉车及钢结构平台被吊至A4车间二楼吊装口位置时，钢结构平台其中一端的搭台搭放在A4车间二楼的地面平台边缘，未就钢结构平台与A4车间二楼吊装口防松脱采取可靠措施，只使用了一条编织带绑扎在消防水管上，与钢结构平台夹角呈现约10度，单边牵引；当林永康走上仍处于悬吊状态的钢结构平台上启动叉车驶入A4车间二楼时，叉车轮胎产生向后的摩擦动力，同时叉车位置的改变，使原本处于暂时平衡状态的叉车及钢结构平台重心偏移，致使原来搭放在车间二楼地面的钢结构平台向外移动并脱离了二楼地面支撑，使钢结构平台倾斜失衡侧翻，导致钢结构平台上的叉车及驾驶人员坠落地面。【证据材料：事故现场图片，事发监控视频，《广东从化经济开发区“6·12”起重伤害一般事故技术分析专家意见》】

　　四、事故调查情况

　　（一）船马公司，曾焱和曾德淼未掌握好起重吊装作业必要的安全生产知识；事发前未与煜丰公司签订本次吊装作业的安全生产管理协议；未组织制定叉车起重吊装作业的作业计划或专项施工方案；未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实。【证据材料：《勘验笔录》，吴军渔、李伯桂、曾焱、曾德淼、蒲小红、李文峰、刘承鑫等《询问笔录》《广东从化经济开发区“6·12”起重伤害一般事故技术分析专家意见》等】

　　（二）吴军渔，作为船马公司的法定代表人、主要负责人，组织制定了《安全生产责任制》、《吊车安全操作规程》和《起重指挥司索工安全操作规程》，但未组织制定使用钢结构平台进行吊装作业时的安全操作规程；未组织制定2022年度安全生产教育和培训计划；对曾焱、曾德淼安全教育培训不到位；未督促员工落实岗位职责；未及时督促、检查本公司的安全生产工作；未及时消除作业人员违规作业的事故隐患。【证据材料：吴军渔、李伯桂、曾炎、曾德淼、刘承鑫等《询问笔录》，船马公司《营业执照》，《广州船马起重服务有限公司安全生产管理架构图】

　　（三）李伯桂，作为船马公司的安全管理人员，未组织对曾焱和曾德淼进行入职前及日常的安全生产教育和培训；在明知需要使用钢结构平台进行吊装工作的情况下，未到作业现场进行安全生产检查工作，未及时排查生产安全事故隐患。【证据材料：吴军渔、李伯桂、曾炎、刘承鑫等《询问笔录》，《广州船马起重服务有限公司安全生产管理架构图》，船马公司《关于公司成立安全生产领导小组的通知》】

　　（四）曾焱，作为船马公司的起重机司机，持有起重机司机特种作业证，在明知有人冒险走上仍处于悬吊状态的钢结构平台并操作叉车的情况下不及时制止违章行为，仍继续进行吊装工作，工作严重失职。【证据材料：吴军渔、曾焱、曾德淼、李健恒、李伯桂、刘承鑫等《询问笔录》，事发监控视频，事故现场图片等】

　　（五）曾德淼，作为船马公司的司索工，持有起重指挥工操作证；在作业过程中，未就钢结构平台与A4车间二楼吊装口防松脱采取可靠措施，现场司索固定技术措施落实不到位。【证据材料：曾焱、曾德淼、李健恒、李文峰、袁清波等《询问笔录》，事发监控视频，事故现场图片等】

　　（六）煜丰公司，未严格落实公司制定的安全生产责任制及外包管理制度；未签订本次事发吊装作业的安全生产管理协议；未督促船马公司制定叉车起重吊装作业的作业计划或专项施工方案；未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实。【证据材料：《勘验笔录》，蒲小红、李文峰、何永强、袁清波、刘承鑫、臧文博等《询问笔录》，《广东煜丰实业有限公司相关方管理制度》】

　　（七）蒲小红，作为煜丰公司的法定代表人、主要负责人，未及时督促、检查本公司的安全生产工作；未督促员工落实岗位职责；未及时消除作业人员违规作业的事故隐患。【证据材料：蒲小红、李文峰、何永强、袁清波、刘承鑫、臧文博等《询问笔录》，煜丰公司《营业执照》，《广东煜丰实业（集团）有限公司安全生产委员会架构图》，煜丰公司《关于成立安全生产委员会的通知》，煜丰公司《安全主要负责人任命书》】

　　（八）何永强，作为煜丰公司的安全生产管理人员，在公司仍在正常生产作业的情况下，未检查公司的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患。【证据材料：蒲小红、李文峰、何永强、袁清波、刘承鑫、臧文博等《询问笔录》，《广东煜丰实业（集团）有限公司安全生产委员会架构图》，煜丰公司《关于成立安全生产委员会的通知》，煜丰公司《安全生产管理人员任命书》】

　　（九）刘承鑫，作为煜丰公司的设备经理，未严格落实公司外包管理制度；在安排叉车吊装作业时，未告知公司的安全生产管理部门（EHS安环部），造成公司未能及时对事发叉车吊装作业进行相关的安全生产管理工作。【证据材料：蒲小红、李文峰、何永强、袁清波、刘承鑫、臧文博等《询问笔录》】

　　（十）李文峰，作为煜丰公司的生产管理中心总监，负责A4车间的生产管理工作；未严格落实公司外包管理制度；在此次A4车间的叉车吊装作业中，未制止林永康冒险走上仍处于悬吊状态的钢结构平台上操作叉车的行为。【证据材料：蒲小红、李文峰、何永强、袁清波、刘承鑫、臧文博等《询问笔录》】

　　（十一）袁清波，作为煜丰公司的A4-2车间主管，负责A4-2车间的现场管理工作，未严格落实公司外包管理制度；在此次A4车间的叉车吊装作业中，未制止林永康冒险走上仍处于悬吊状态的钢结构平台上操作叉车的行为。【证据材料：蒲小红、李文峰、何永强、袁清波、刘承鑫、臧文博等《询问笔录》】

　　（十二）林永康，作为煜丰公司叉车司机安全意识淡薄，冒险走上仍处于悬吊状态的钢结构平台上操作叉车，使钢结构平台倾斜失衡侧翻，导致事故发生。【证据材料：《勘验笔录》，事故现场图片，事发监控视频，《广东从化经济开发区“6·12”起重伤害一般事故技术分析专家意见》，吴军渔、曾焱、曾德淼、李健恒、蒲小红、李文峰、何永强、袁清波、刘承鑫、臧文博等《询问笔录》】

　　五、行业监管及属地监管的履职情况

　　（一）区住建局，船马公司持有广东省住房和城乡建设厅核发的《建筑业企业资质证书》和《安全生产许可证》，但本起事故施工作业不在已办理施工许可证的在建建筑工地范围内。暂无发现其未履行职责的线索。

　　（二）区应急管理局，2022年上半年，共对广东煜丰实业(集团)有限公司开展执法检查2次，出动执法人次6人次，督促企业落实对照“粉6条”的要求，做好隐患排查治理工作，对于执法检查发现的问题落实整改措施，实现闭环管理。目前，广东煜丰实业(集团)有限公司已按要求签订安全生产承诺践诺书，并对照“粉6条”完成自查自改工作。暂无发现其未履行职责的线索。

　　（三）广东从化经济开发区管委会，2022年1月至今，按照上级工作要求和广东从化经济开发区管委会工作计划，开发区综合巡查队伍开展了一系列的安全生产专项工作。截至目前共出动11317 人次，巡查企业4058家次，排查发现各类隐患问题7070处；其中领导带队检查企业（项目）101家次，排查隐患问题156处。2022年4月起广东从化经济开发区管委会综合巡查队对煜丰公司进行安全生产巡查12次，开出《现场巡查记录》13份，发出《限期整改告知函》3份，排查发现隐患问题13处；开出《现场复查记录》3份，已完成以上13处隐患问题的整改。暂无发现其未履行职责的线索。

　　六、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　1.林永康安全意识淡薄，冒险走上仍处于悬吊状态钢结构平台上操作叉车。

　　2.吊装叉车过程中，未就钢结构平台与A4车间二楼吊装口防松脱采取可靠措施。

　　（二）事故间接原因

　　1.船马公司安全生产管理不到位，事发前未与煜丰公司签订本次吊装作业的安全生产管理协议；未组织制定叉车起重吊装作业的作业计划或专项施工方案；未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实；起重机司机和司索工起重吊装作业未掌握好其工作岗位必要的安全生产知识。公司主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未组织制定使用钢结构平台进行吊装作业时的安全操作规程，未严格督促、检查本公司的安全生产工作；起重机司机在明知有人冒险走上仍处于悬吊状态的钢结构平台并操作叉车的情况下仍进行吊装工作；司索工现场司索固定技术措施落实不到位。

　　2.煜丰公司安全生产管理不到位，未严格落实公司制定的安全生产责任制及外包管理制度；未签订本次事发吊装作业的安全生产管理协议；未督促船马公司制定叉车起重吊装作业的作业计划或专项施工方案；未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实。公司主要负责人未认真履行公司主要负责人安全生产管理职责，未严格督促、检查本公司的安全生产工作。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

　　七、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

　　（一）免于追责人员

　　林永康，安全意识淡薄，冒险走上仍处于悬吊状态钢结构平台上操作叉车，对事故发生负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，不予以追究责任。

　　（二）建议移送公安机关调查涉嫌刑事责任人员

　　曾焱，作为船马公司的起重机司机，在明知有人冒险走上仍处于悬吊状态的钢结构平台并操作叉车的情况下不及时制止违章行为，仍继续进行吊装工作，工作严重失职，违反《起重机械安全规程  第1部分：总则》（GB6067.1—2010）第十七条起重机械的操作第g款的规定，对事故发生负有直接责任，建议移送公安机关追究其刑事责任。

　　（三）建议给予行政处罚的单位和个人

　　1.船马公司，未保证曾焱和曾德淼掌握必要的安全生产

　　知识；事发前未与煜丰公司签订本次吊装作业的安全生产管理协议；未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实；违反了《中华人民共和国安全生产法》二十八条第一款、第四十三条、第四十八条的规定；未组织制定叉车起重吊装作业的作业计划或专项施工方案，违反《起重机械安全规程  第1部分：总则》（GB6067.1—2010）第十一条起重机操作管理第a款的规定；对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对船马公司实施行政处罚。

　　2.吴军渔，作为船马公司的法定代表人、主要负责人，未建立起重作业安全生产规章制度和起重作业安全操作规程；未组织制定并实施安全生产教育和培训计划；未督促、检查本公司的安全生产工作，未及时消除生产生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对吴军渔实施行政处罚。

　　3.李伯桂，作为船马公司的安全管理人员，未组织对曾焱、曾德淼进行入职前及日常的安全生产教育和培训；未到作业现场进行安全生产检查工作，未及时排查生产安全事故隐患；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项的规定，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，对李伯桂实施行政处罚。

　　4.煜丰公司，在进行吊装作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未签订安全生产管理协议；未及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条、第四十八条的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对煜丰公司实施行政处罚。

　　5.蒲小红，作为煜丰公司的主要负责人，未严格督促、检查本公司的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对蒲小红实施行政处罚。

　　6.何永强，作为煜丰公司的安全生产管理人员，未检查公司的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，对何永强实施行政处罚。

　　（四）建议由企业给予内部问责处理人员

　　1.曾德淼，作为船马公司的司索工，在叉车起重吊装作业卸载时未就钢结构平台与A4车间二楼吊装口防松脱采取可靠措施，现场司索固定技术措施落实不到位，建议由船马公司按照内部奖惩制度进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

　　2.刘承鑫，作为煜丰公司的设备经理，未严格落实公司外包管理制度。在安排叉车吊装作业时，未告知EHS安环部，造成公司未能及时对事发叉车吊装作业进行相关的安全生产管理工作，建议由煜丰公司按照内部奖惩制度进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

　　3.李文峰，作为煜丰公司的生产管理中心总监，未严格落实公司外包管理制度；在此次A4车间的叉车吊装作业中，未能及时制止或纠正林永康违反操作规程的行为，建议由煜丰公司按照内部奖惩制度进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

　　4.袁清波，作为煜丰公司的A4-2车间主管，未严格落实公司外包管理制度；在此次A4车间的叉车吊装作业中，未能及时制止或纠正林永康违反操作规程的行为，建议由煜丰公司按照内部奖惩制度进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

　　八、事故防范和整改措施

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合企业主体责任、行业监管和属地监管原则，提出事故防范和整改措施如下：

　　（一）船马公司要按照《广东省安全生产条例》第四十五条第二款和《广州市安全生产条例》第二十七条第（二）项规定，聘请有资质的安全评价机构对事发项目开展现状安全评价，并在三个月内完成评价，分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，报区应急管理局备案。

　　（二）船马公司在进行吊装等危险作业时，必须加强现场安全管理工作，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；加强对从业人员安全生产教育培训，督促从业人员严格执行本公司的安全生产规章制度和安全操作规程，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

　　（三）煜丰公司要按照《广东省安全生产条例》第四十五条第二款和《广州市安全生产条例》第二十七条第（二）项规定，聘请有资质的安全评价机构对事发项目开展现状安全评价，并在三个月内完成评价，分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，报区应急管理局备案。

　　（四）煜丰公司必须完善并落实非常规作业安全生产规章制度和操作规程；加强吊装等危险作业的安全管理，全面开展生产安全事故隐患排查治理工作；应当严格落实安全生产三级教育培训制度，提高从业人员安全意识；应当加强对从业人员安全生产教育培训，督促从业人员严格执行本公司的安全生产规章制度和安全操作规程，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

　　（五）区住建局对上级部门发证的起重公司，应进一步加强对行业企业的监管力度，督促船马公司完善相关管理制度和操作规程，落实企业主体责任，确保安全生产。

　　（六）区应急管理局要吸取事故教训，举一反三，加强对工贸企业的安全生产监管力度，督促工贸企业严格落实安全生产主体责任，加强作业现场安全监管和安全生产教育培训工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　（七）广东从化经济开发区管委会要吸取事故教训，举一反三，开展警示教育，以案说法，落实属地监管责任，加强辖区内企业的安全巡查力度，督促企业落实安全生产主体责任，加强作业现场安全监管和安全生产教育培训工作，及时消除生产安全事故隐患，防止发生类似事故。