从化区太平镇分水村“6·21”高处坠落一般事故调查报告

　　2020年6月21日上午11时许，位于太平镇分水村高塱队27号的自建房3楼楼梯间施工现场发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约人民币捌万叁仟伍佰元整（￥83500.00）。

　　事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、区规划资源分局、区城管执法局、太平镇人民政府，成立从化区太平镇分水村“6·21”高处坠落一般事故调查组，并对事故开展调查工作。

　　按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，通过现场勘验、调查取证等方式，现已查明了事故发生的经过、原因及人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施。

　　一、事故相关情况

　　（一）事故死亡人员情况

　　郭镜培，从化区太平镇分水村高塱队27号的自建房施工作业人员，男，1956年3月28日出生，汉族，从化区太平镇人。郭镜培于2020年6月17日到事发自建房从事第三层楼梯间加建工作，6月21日上午11时许，其在从化区太平镇分水村高塱队27号的自建房第三层东北面从事楼梯间加建作业时,高处坠落至一层的水泥地面上，经医护人员证实当场死亡。

　　（二）涉事工程基本情况

　　从化区太平镇分水村高塱队27号自建房为方育玲所有，占地面积约80平方米，共两层半。2020年6月10日，方育玲和周爱凤夫妇开始自行加建第三层的楼梯间，因不懂计算建筑材料需要使用的数量，6月17日，方育玲聘请郭镜培来帮其一起加建。方育玲与郭镜培口头协商达成每日按200元结算人工的协议。郭镜培、方育玲和周爱凤均未取得相关建筑施工许可，不具备相关施工资质。

　　（三）事故现场勘查情况

　　2020年6月23日10时30分，事故调查组对事故现场进行勘验，具体情况如下：事故现场位于从化区太平镇分水村高塱队27号的自建房，自建房为一栋座东向西的三层红砖外墙混合结构楼房，占地建筑面积约80平方米，楼高约11米，房屋东面为外出通道及一约56平方米的瓦房，南面为一在建房屋，西面为一菜地，北面为外出通道。楼房东北面离北侧外墙约2米的混凝土地面上可见有一模糊血迹，附近堆有木材、红砖、生活杂物等。楼房首层已装修内墙入住，二层未装修，堆放有模板等建筑材料，三层是正在加建的楼梯间，工程进度处于楼面模板安装阶段，楼梯间位于楼房的东北角，长约8米宽约3米。二层楼面平台四周临边无护栏等防护设施，平台可见一把用于登上在建楼梯间楼面的人字铝合金梯及杂乱堆放的水桶、模板、木棍、杂物等建筑材料。在建楼梯间四周临边未见有搭建排栅等防护设施，楼梯间楼面东北角临边安装的模板可见拉裂损毁痕迹，周边未见安全帽等劳动防护用品。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年6月21日7时30分许，郭镜培到达方育玲的自建房建筑工地，与方育玲一起在第三层顶部进行加建楼梯间的模板施工作业。11时许，方育玲在楼梯间顶部东南面安装模板，郭镜培在楼梯间顶部东北面固定模板，周爱凤在位于楼房东北角的瓦房厨房内准备午饭。此时，郭镜培突然大喊“啊！”，随即传出物体坠落至地面“砰”的声音，方育玲转头看向郭镜培发现其已不在工作位置且施工作业位置的模板存在拉裂损毁情况，于是马上跑到一楼北侧地面查看情况。周爱凤闻声也立即从厨房出来，看见郭镜培头朝东直躺在楼房西北面一楼地上，头部有血，人已经没有了意识，随即抱起郭镜培头部。事发后方育玲和周爱凤立即呼喊其女儿报警、拨打急救电话，周边村民闻讯赶来查看，并协助报警、维护现场等，现场未见郭镜培有佩戴使用安全帽等劳动防护用品。12时许，“120”救护车到达现场，经医护人员证实郭镜培死亡。

　　（二）接报后的处置情况

　　2020年6月22日15时15分，区应急管理局接报称，6月21日上午11时许，位于太平镇分水村高塱队27号的自建房3楼楼梯间施工现场发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。事故发生并经工作人员调查、取证后，区应急管理局、区总工会、区公安分局、区规划资源分局、区城管执法局、太平镇人民政府成立从化区太平镇分水村“6·21”高处坠落一般事故调查组，对事故开展调查工作。

　　（三）人员伤亡和直接经济损失情况

　　本次事故造成1人死亡，初步直接经济损失约捌万叁仟伍佰元整（￥83500.00）。太平镇人民政府相关负责人积极开展善后处理工作，协调事发自建房屋主方育玲于2020年6月29日与死者家属就赔偿事宜达成一致意见，本次事故未对社会造成不稳定的影响。

　　三、事故调查情况

　　（一）经查，郭镜培安全意识淡薄，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》规定，在三楼屋面未设置安全防护栏杆的临边进行高处作业；高处作业未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》规定正确使用安全帽等劳动防护用品，违章作业。

　　（二）经查，方育玲作为事发自建房的屋主,未按照规定办理用地、建设等方面相关手续，未取得施工许可证；未依法制定相应的建筑施工方案、安全生产规章制度和操作规程；未依法对郭镜培进行安全生产教育培训；未为郭镜培配备符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督其佩戴使用；未做好施工现场的安全管理，未及时发现并消除事故隐患。

　　（三）经查，事发自建房占地面积约80平方米，共两层半，事发前楼顶未建楼梯间，下雨便会漏水。为改善居住环境，方育玲在6月10日开始加建第三层楼梯间。事发自建房未按规定办理用地、建设等方面相关手续。2019年7月，周爱凤到太平镇规划建设办咨询事发自建房的报建手续，规划办口头告知其不符合规定，不能办理相关报建手续。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　郭镜培安全意识淡薄，在三楼屋面未设置安全防护栏杆的临边进行高处作业，进行高处作业时未按规定正确佩戴使用安全帽等劳动防护用品，违章作业。

　　（二）事故间接原因

　　方育玲作为该自建房的屋主，未依法制定相应的建筑施工方案、安全生产规章制度和操作规程；未依法进行安全生产教育培训；未为郭镜培等作业人员配备符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督其佩戴使用；未做好施工现场的安全管理，未及时发现并消除事故隐患。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

　　（一）方育玲作为该自建房的屋主，未依法制定相应的建筑施工方案、安全生产规章制度和操作规程；未依法进行安全生产教育培训；未为郭镜培等作业人员配备符合国家标准或者行业标方育玲作为该自建房的屋主，未依法制定相应的建筑准的劳动防护用品，并监督其佩戴使用；未做好施工现场的安全管理，未及时发现并消除事故隐患，对本次事故负有责任，由区应急管理局对其依法进行约谈警示。

　　（二）郭镜培作为施工人员，在三楼屋面未设置安全防护栏杆的临边进行高处作业，未按规定正确佩戴使用安全帽等劳动防护用品，违章作业，是造成本次事故的直接原因。鉴于其在事故中死亡，免除对其责任追究。

　　六、事故防范措施

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合属地监管原则和行业监管原则，提出以下事故防范和整改措施：

　　（一）太平镇人民政府要吸取事故教训，落实属地管理责任，加强辖区内违章建筑的检查、监督、整治工作，加强巡查力度，认真排查事故隐患，防止发生类似事故；督促第三方加强对自建房的巡查力度，落实责任。城管太平中队要深刻吸取事故教训，加强对辖区的监管和日常巡查，严格执行相关的管理制度，加强安全监管工作，认真排查事故隐患，防止发生类似事故。

　　（二）区城管执法局及区负有城市管理职责的各镇街、各有关单位要吸取事故教训，加大对“两违”的查控力度，认真排查事故隐患，防止类似事故的发生。

　　（三）各有关部门及各镇（街、园区）应吸取事故教训，严格履行行业及属地监管职责，大力开展排查，抓好所属行业及所属辖区内的建筑工地施工安全工作，督促施工作业方加强安全生产管理，及时发现并消除事故隐患，防止生产安全事故的发生。