从化区温泉镇石海村灌二队99号“5·09”高处坠落一般事故调查报告

　　2020年5月10日11时46分，区应急管理局接报称，5月9日8时30分许，位于从化区温泉镇石海村灌二队99号之一民宅，发生一起空调安装工人高处坠落事故，造成一人受伤。本次事故初步直接经济损失约人民币壹拾贰万元整（￥120000.00）。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，区政府批复同意，区应急管理局、区总工会、区公安分局、区供电局、温泉镇人民政府组成从化区温泉镇石海村灌二队99号“5·09”高处坠落一般事故调查组，并对事故开展调查工作。

　　按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，通过现场勘验、调查取证等方式，现已查明了事故发生的经过、原因及人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施。

　　一、事故相关情况

　　（一）事故受伤人员情况

　　周某，广州兴美机电设备安装有限公司空调安装工人，男，1980年11月22日出生，汉族，身份证号：43062119801122****，户籍登记地址：湖南省岳阳市******。2020年5月9日8时30分许，周某在从化区温泉镇石海村灌二队99号之一民宅安装空调主机过程中，从可伸缩梯上坠落，导致颅底骨骨折、创伤性闭合性硬膜外血肿、右手掌及1度电烧伤等病症。

　　（二）涉事企业的具体情况

　　广州兴美机电设备安装有限公司（以下简称“兴美公司”）；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：广州市从化区江埔街红荔一路19号之三（仅作办公用途）；办公地点：广州市从化区城郊街中埔顶82号；法定代表人：冯某；注册资金：人民币壹拾万元整；成立日期：2016年08月01日；营业期限：2016年08月01日至长期；经营范围：建筑安装业；统一社会信用代码：91440184MA59E3****。兴美公司于2019年11月26日与宁波美美家园电器服务有限公司（以下简称“宁波公司”）签订《服务商服务承包协议》，协议约定兴美公司在服务区域（从化区域）承包宁波公司销售及服务产品（京东、天猫平台的美的品牌的空调、洗衣机、冰箱）的安装、维修等售后服务业务，有效期：2020年1月1日至2020年12月31日。

　　（三）事故现场勘查情况

　　2020年5月10日15时20分，事故调查组对事故现场进行勘验，具体情况如下：事发现场位于温泉镇石海村灌村围灌二队99号之一的民宅西外侧，屋主是黎某。房屋为一层砖结构楼房，外墙砂浆状装修，座南向北，房屋西侧外墙有两个窗户，窗顶离地面约2.5米，靠西向窗户上方安装有两台空调主机，两台主机间距约50厘米，分别为格力空调和美的空调主机，其中美的空调主机为1.5P功率，离地面约4米高。房屋底部设有墙基，地面为一村内通道，属水泥硬底化地面。墙基上堆放着若干长条方钢。经查实，美的空调主机为事发后完成安装。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年5月9日早上，周某电话与黎某妻子梁某预约上门安装空调的具体时间和地址。5月9日7时15分许，周某和黎某到达黎某家，与梁某确认空调挂机和主机的具体安装位置后，两人便开始自行安装。8时30分许进行空调主机安装时，周某负责安装，黎某负责递工具等协助工作，周某把梯子架在主机安装位置下方，斜靠着窗眉，屋主梁某在地上扶着梯子，周某爬到梯子（离地约2.5米）上，双脚站立在梯子上，伸手往上够至空调主机安装位置进行作业，黎某在一楼楼顶平台给周某递工具，周某固定好支架第一个安装点后，黎某便下楼测量主机宽度以确认第二个安装点的位置，此时站立在梯子上的周某调整站姿，用右手去抓右侧原有的格力品牌空调主机支架，随即被吸住，无法抽出，身体抽搐了两下。梁某见状立即大叫“快来人”，黎某听到呼叫后马上跑到屋外查看，此时周某从梯子上摔了下来，仰躺背部着地，头部有出血，手肘等有擦伤，意识模糊。黎某立即拨打“120”急救电话，20分钟后救护车到达现场，医护人员对周某伤势进行简单处理，随即送至南方医科大学第五附属医院进行救治。事发后当天，兴美公司应屋主梁某要求，派安装工人汤某到现场完成空调安装。

　　（二）接报后的处置情况

　　2020年5月10日11时46分，区应急管理局接报称，5月9日8时30分许，位于从化区温泉镇石海村灌二队99号之一民宅，发生一起空调安装工人高处坠落事故，造成一人受伤。事故发生并经工作人员调查、取证后，区应急管理局、区总工会、区公安分局、区供电局、温泉镇人民政府组成从化区温泉镇石海村灌二队99号“5·09”高处坠落一般事故调查组，对事故开展调查工作。

　　（三）人员伤亡和直接经济损失情况

　　本次事故造成1人受伤，伤者被诊断为颅底骨骨折、创伤性闭合性硬膜外血肿、右手掌及1度电烧伤等病症，初步直接经济损失约人民币壹拾贰万元整（￥120000.00）。兴美公司积极跟进伤者后续治疗，并与家属积极协商后续赔偿事宜，本次事故未对社会造成不稳定的因素和影响。依照《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）和《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986），本次事故中周某初步统计损失400个工作日，伤情构成重伤。

　　三、事故调查情况

　　（一）经查，事发时周某右手抓着的空调主机支架为格力品牌空调的支架，事发后黎某拨打格力公司维修热线报修格力空调主机漏电情况。2020年5月9日12时许，格力公司售后运营部技术人员康某接到关于格力空调主机漏电的工单后，会同网点负责人何某到达事发现场，并使用测电笔和万用表对格力空调及从化区温泉镇石海村灌二队99号之一民宅的配电箱进行检测，发现民宅的电线线路中地线与火线相通，导致在通电情况下的格力空调主机外壳及其支架带电。

　　（二）经查，事发空调主机安装位置在民宅西侧离地高约4米外墙上，距事发空调主机支架底端约30厘米有一排低压电线（离墙面约30厘米）。2020年5月11日，广州从化供电局温泉供电所相关技术人员已到现场进行检测，未检测到屋外电线有漏电情况。

　　（三）经查，广东省应急管理厅（原广东省安全生产监督管理局）未核发过周某的特种作业操作证，无周某所持特种作业操作证的相关信息。周某未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证资格从事空调高处安装工作；其安全意识淡薄，未严格按照《家用和类似用途空调器安装规范》（GB 17790-2008）要求进行空调安装作业，未对空调安装周边环境、设施、设备进行漏电检测；在没有佩戴安全绳、安全帽等劳动防护用品情况下，徒手爬梯至离地约2.5米高处，冒险进行空调高处安装作业。

　　（四）经查，兴美公司没有制定安全生产相关规章制度和安全生产操作规程；未监督、教育好空调安装工人周某按照使用规则正确佩戴、使用安全绳和安全帽等劳动防护用品；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度及有关台账资料。

　　（五）经查，兴美公司违反《服务商服务承包协议》和《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（安监总局令第80号）第五条的规定，聘请了未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证的周某从事空调高处安装工作。

　　（六）经查，兴美公司法人代表、主要负责人冯某未组织建立健全本单位安全生产责任制度、安全生产规章制度、操作规程、安全生产教育和培训计划等安全生产管理台账资料。

　　（七）经查，暂未发现政府职能部门未履行监管职责的线索。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　1.周某安全意识淡薄，未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证资格从事空调高处安装工作；在空调安装作业过程中未按照规定佩戴、使用安全绳和安全帽等劳动防护用品，冒险作业。

　　2.从化区温泉镇石海村灌二队99号之一民宅的电线线路中地线与火线相通，导致在通电情况下的格力空调主机外壳及其支架带电，周某在空调安装作业过程中，对作业场所存在的事故隐患不重视，未严格按照《家用和类似用途空调器安装规范》（GB 17790-2008）要求，未对现场环境进行安全隐患排查即进行空调安装，冒险作业，导致事故发生。

　　（二）事故间接原因

　　1.兴美公司聘用未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证资格的特种作业人员上岗作业；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度等相关安全生产管理台账资料；兴美公司未监督、教育好周某等从业人员按照使用规则佩戴、使用安全绳、安全帽等劳动防护用品。

　　2.兴美公司主要负责人冯某未组织建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定好本单位安全生产规章制度和操作规程。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

　　（一）兴美公司聘用未按照国家有关规定经专门的安全作业培训取得高处作业资格的特种作业人员上岗作业；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度等相关安全生产管理台账资料；兴美公司未监督、教育好从业人员周某按照使用规则正确佩戴、使用安全绳、安全帽等劳动防护用品，是造成本次事故的间接原因之一。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》二十七条、第三十八条、第四十二条的规定，对事故发生负有责任。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）的处理办法，不对其给予罚款处罚，由区应急管理局依法进行约谈警示。

　　（二）冯某作为兴美公司法定代表人、主要负责人，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定好本单位安全生产规章制度和操作规程，是造成本次事故的间接原因之一。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）项的规定，对本次事故发生负有责任。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）的处理办法，不对其给予罚款处罚，由区应急管理局进行约谈警示。

　　（三）周某作为兴美公司空调安装工人，安全意识薄弱，未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证资格从事空调安装工作；进行空调安装高处作业时，未严格按照《家用和类似用途空调器安装规范》（GB 17790-2008）要求对现场环境进行安全隐患排查即进行空调安装，未正确佩戴、使用安全绳和安全帽等劳动防护用品，冒险作业，是造成本次事故的直接原因。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中受伤，建议由兴美公司对周某进行批评教育，责成周某作出书面检讨，并由兴美公司将教育情况和检讨材料报区应急管理局备案。

　　六、事故防范措施

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合属地监管和行业监管原则，提出以下事故防范和整改措施：

　　（一）兴美公司必须认真吸取事故教训，按照“四不放过”的原则，对作业人员进行“举一反三”的安全警示教育；必须严格遵守规定聘请持有相关资格证书的人员从事空调安装工作，督促作业人员严格按照操作规程进行作业，加强安全管理，建立、健全本单位安全生产责任制，切实履行企业安全生产主体责任。

　　（二）温泉镇人民政府要吸取事故教训，严格履行属地监管责任，加强辖区内家用和类似用途空调器安装公司的安全巡查力度，督促该类公司加强安全管理，认真排查事故隐患，防止发生类似事故，确保辖区安全形势平稳有序。

　　（三）各镇（街、园区）及各有关部门应吸取事故教训，严格履行行业及属地监管职责，抓好所属行业及所属辖区内的家用和类似用途空调器安装公司的监管工作，督促该类公司加强安全生产管理，及时发现并消除事故隐患，防止生产安全事故的发生。