【区安全监管局】从化街口沙贝村小院流溪三期四组团建筑工地“11·15”物体打击一般死亡事故调查报告

一、事故单位概况：

（一）名称：广州市从化区明珠泵顺机械服务部（以下简称 “泵顺服务部”）

 类型：个体工商户

 住所：广州市从化区城郊街新开村二社石合下36号二层自编之三（临时经营场所有效期至2019年9月25日）

 经营者：朱建华

 经营范围：租赁业

（二）名称：浙江永拓建设有限公司（以下简称“永拓公司”）

 类型：有限责任公司

     住所：浙江省磐安县文镇市口村 

 法定代表人：陈军华

 经营范围：土木工程建筑业

 资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级

二、事故发生时间：2016年11月15日0时许

三、事故发生地点：从化街口街沙贝村小院流溪三期四组团117栋一楼顶混凝土浇筑施工工地

四、事故类别：物体打击

五、事故性质：生产安全责任事故

六、事故原因：泵顺服务部没有按《SY5418THB混凝土泵车安全手册》《SY5418THB混凝土泵车操作手册》《SY5418THB混凝土泵车维护手册》规定的内容操作和维护泵车，未依法及时发现及消除事故隐患；永拓公司未依法做好泵顺服务部泵车的安全监管，未及时发现并消除事故隐患，最终导致事故的发生。

七、事故等级：一般事故

八、伤亡人员情况：（死亡1人）

九、事故损失工作日总数：6000日

十、本次事故直接经济损失：约143万元

十一、事故基本情况：

    （一）工程概况

    2016年初，雅居乐小院流溪三期四组团项目开始进行招标，永拓公司于2016年3月参与投标并于2016年6月中标。2016年8月1日，浙江永拓建设有限公司（承包方）与广州从化雅居乐房地产开发有限公司（发包方）签订《广州市建设工程施工合同》（合同编号：雅字〔2016〕从报第001）。工程监理为广州市宏业金基建设监理咨询有限公司。工程内容为住宅楼工程37幢、配电房工程2幢、地下室工程1幢土建及水电安装工程施工以及保修期间的保修等全部过程，总建筑面积80617.79㎡，框架结构，包工包料。工程地点为从化沙贝三期，工期为360天（日历天）。2016年10月28日，该项目取得《建筑工程施工许可证》并开始进场进行施工作业。（证据材料：《建设工程施工合同》） 

    （二）事发设备的基本情况

2016年9月15日，永拓公司与泵顺服务部签订了《混凝土输送泵租赁合同》。合同内容有：租赁期限为2016年9月15日至工程结束为止。租用单价按输送泵车类型不同和工作时间不同进行计算。事发泵车型号为“三一牌SY5385THB”，泵臂长56米，车牌号为湘A A9337。该车司机兼操作员邝文基有驾驶证及泵车操作证。（证据材料：《混凝土输送泵租赁合同》，陈界福、李建成询问笔录，《从化雅居乐小院流溪工程“11·15”机械伤害事故技术分析意见》）

    （三）事故经过
    2016年11月14日23时左右，卢明存（117栋施工员）、邝文基（混凝土泵车操作员）、陆显兴（混凝土浇筑带班）、肖代军（死者）、滕良喜、罗客兴、姚文元、曹传得、龙启社等9人，在117栋开始进行混凝土浇筑施工。他们完成了一二楼之间楼梯的混凝土浇筑后，由曹传得、龙启社继续后续施工，其他人都到了一楼顶继续进行作业。在一楼顶进行施工作业时，卢明存、邝文基、陆显兴、滕良喜、罗客兴、姚文元在施工过程中均看到肖代军直接用手扶着泵臂末端软管进行作业。11月15日晚0时许，卢明存等人听到“砰”一声巨响后，发现原来离一楼顶约3米多高的泵臂已经倾倒下来并压在一楼顶，肖代军仰躺在一楼顶混凝土浇筑面上，被臂末端压着小腿，没有反应，头部出血。在场工人马上拨打“120”求救，并用塔吊将泵臂末端吊起。0时35分左右，救护车到达现场，经医护人员对肖代军检查后，证实已经死亡。（证据材料：陈界福、杜友成、汤思美、陆显兴、卢明存、滕良喜、罗客兴、邝文基询问笔录，勘验笔录，肖代军《居民死亡医学证明（推断）书》）

    2016年11月15日凌晨2时许，区安全监管局接政府总值班室报称：辖内沙贝村雅居乐小院流溪三期四组团工地发生一起1人死亡事故。区安全监管局接报后，立即会同区公安分局、街口街道办、城内派出所赶赴现场进行调查处理。经实地勘察、对相关人员进行询问，区安全监管局牵头成立事故联合调查组，召开了事故现场分析会，并采取了以下措施：一是督促永拓公司配合好公安部门做好事故现场警戒；二是要求永拓公司在确保安全的情况下，排查事故隐患，避免发生次生事故；三是由街口街道办成立事故协调小组，协调事故的善后处理及维稳工作。按照事故报告规定，区安全监管局将情况报区委、区政府及广州市安全监管局。

    2016年11月17日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办〔2013〕5号）及《从化市人民政府办公室关于同意授权生产安全事故调查处理的复函》（从府办函〔2014〕356号）等有关规定，由区安全监管局牵头，区监察局、公安分局、总工会、住建局及街口街道办组成事故调查组，并邀请区人民检察院参加，展开事故调查工作。

    （四）现场勘验情况

    事发点位于从化街口沙贝村雅居乐小院流溪三期四组团117栋一楼顶（靠近楼梯处）混凝土浇筑施工作业面。117栋的东南面有一台混凝土泵车。泵车整体已经失稳，前部右侧车轮已部分陷入地面，向右倾侧。泵车的4条支撑腿已全部伸出，有3条支撑腿仍在木方垫上，左后支撑腿已翘起。在右前支撑腿与车体交界处（本次事故的主要受力点），“∏”字型的导向支承钢板与后侧的导槽已断裂（主支承钢板厚30mm，导槽侧板厚10mm），两侧断面均出现陈旧裂纹断面（陈旧裂纹断面长约15mm）。泵臂从泵车右侧斜向右前方伸展，已经倾倒在117栋一楼顶的施工作业面上。其中泵臂末端在该作业面的一二楼楼梯附近，并被塔吊用钢缆吊着，泵臂末端下方的混凝土浇筑面有一个人形凹陷。人形凹陷的头部朝西，并有一滩血迹，凹陷西南方约2米是楼梯，附近有安全帽碎片。（证据材料：勘验笔录，现场图片、《从化雅居乐小院流溪工程“11·15”机械伤害事故技术分析意见》）

（五）专家技术分析意见

事发后，从化区建设工程质量安全监督站组织了专家组勘查了事故现场，对本次事发泵车进行了鉴定。经综合分析，于2016年11月19日提出了技术分析意见的事故原因及结论如下：

1、直接原因：本次事故是由于混凝土泵车右前支撑腿的导向支承钢板及与其相连的导槽存在局部陈旧性裂纹，且很隐蔽不易察觉，这次事故前该处正是主要受力点，在混凝土泵送过程中该处导向支承钢板及与其相连的导槽突然断开，导致泵车整体失稳，泵臂向右前方倒塌，轧向正在浇筑混凝土的肖代军，发生机械伤害事故，造成死亡。

2、间接原因：该混凝土泵车虽有年度检验记录，但断裂处不属于年检项目范围，往往年检时不易被发现，说明该设备本身存在一定的安全隐患，是在带病作业。

3、事故结论：该事故特种车辆经法定年审检验合格、有效，作业人员均持证上岗，现场有安全警示标志和安全操作规程，现场安全管理未见违规行为，此次事故是由于混凝土泵车右前支撑腿的导向支承钢板及与其相连的导槽存在局部隐蔽性的陈旧裂纹，在泵臂的重压下突发意外断裂，导致泵臂倒塌而造成的机械伤害人员死亡事故。（证据材料：《从化雅居乐小院流溪工程“11·15”机械伤害事故技术分析意见》）

（六）调查情况

    1、据查，泵顺服务部没有按《SY5418THB混凝土泵车安全手册》、《SY5418THB混凝土泵车操作手册》及《SY5418THB混凝土泵车维护手册》规定的内容操作和维护泵车，未依法及时发现泵车右前方支撑腿的导向支承钢板及与其相连的导槽存在的局部隐蔽性陈旧裂纹，未依法及时消除此事故隐患，导致泵车在泵臂的重压下，其右前方导向支承钢板及与其相连的导槽突然断裂，使泵车整体失稳，泵臂倾倒在作业面上。（证据材料：《从化雅居乐小院流溪工程“11·15”机械伤害事故技术分析意见》、《SY5418THB混凝土泵车安全手册》、《SY5418THB混凝土泵车操作手册》及《SY5418THB混凝土泵车维护手册》）

    2、经查，永拓公司未依法做好泵顺服务部泵车的安全监管，未及时发现并消除事故隐患。（证据材料：《SY5418THB混凝土泵车安全手册》、《SY5418THB混凝土泵车操作手册》及《SY5418THB混凝土泵车维护手册》，陆显兴、邝文基、滕良喜、罗客兴、卢明存的询问笔录）

3、永拓公司雅居乐小院流溪三期四组团项目部制订有安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程和事故应急预案、施工组织方案、施工安全技术交底记录等。作业人员有相关的三级安全培训教育记录。（证据材料:《从化雅居乐小院流溪工程“11·15”机械伤害事故技术分析意见》、杨小聪、陈界福的询问笔录）

    （七）事故相关人员情况

    1、杨小聪，男，33岁，广东省遂溪县人，事发工程的项目经理，安全生产第一责任人，负责工程的全面管理。

    2、朱建华，男，33岁，广州市从化人，泵顺服务部（个体工商户）的经营者，未按规定做好泵车的维护保养；未依法做好施工现场的安全监管，未依法及时发现并消除事故隐患。

    3、邝文基，男，33岁，广州市从化人，泵顺服务部的泵车操作员（有泵车操作证），未依法及时排查生产安全事故隐患。

    （八）死者基本情况

    肖代军，男，苗族，出生日期：1990年9月12日，住址：湖南省麻阳苗族自治县大桥江乡西冲湾村，身份证号码：43122619******5114。（证据材料：陆显兴、卢明存、滕良喜、罗客兴、邝文基询问笔录，肖代军身份证、户口本）

    （九）事故善后工作情况

    2016年11月15日，永拓公司与死者家属协商自愿达成协议：永拓公司赔偿死者家属人民币壹百叁拾叁万元整（￥1330000.00），并于2016年11月16日一次性支付完毕。死者家属对死因及赔偿没有异议，尸体已在2016年11月16日火化，事故善后工作已处理完毕。（证据材料：《协议书》、收条、肖代军身份证复印件、《居民死亡医学证明（推断）书》、《居委会证明》、《遗体火化证明》）

十二、事故原因分析

    经对事故现场进行实地勘查、询问相关人员、调阅有关证据材料、聘请有资质的专家组进行技术分析，综合事故调查情况，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，依照“实事求是、客观科学”的原则，对事故原因及性质分析如下：

（一）直接原因：泵顺服务部没有按《SY5418THB混凝土泵车安全手册》、《SY5418THB混凝土泵车操作手册》及《SY5418THB混凝土泵车维护手册》规定的内容操作和维护泵车，未依法及时发现泵车右前方支撑腿的导向支承钢板及与其相连的导槽存在的局部隐蔽性陈旧裂纹，未依法及时消除此事故隐患，导致泵车右前方导向支承钢板及与其相连的导槽突然断裂，泵车整体失稳，泵臂倾倒在作业面上。    

（二）间接原因：永拓公司未依法做好泵顺服务部泵车的安全监管，未及时发现并消除事故隐患。

（三）事故主要原因及性质：1、泵顺服务部未按规定维护保养泵车，未依法及时发现及消除事故隐患；2、永拓公司未依法做好泵顺服务部泵车的安全监管，未及时发现并消除事故隐患。

    经调查和分析，事故调查组一致认定本起事故为生产安全责任事故。

十三、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

    （一）广州市从化区明珠泵顺机械服务部（个体工商户，经营者：朱建华）未按规定做好泵车的维护保养；未依法做好施工现场的安全监管，未依法及时发现并消除事故隐患，对本次事故负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，由区安全监管局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，对泵顺服务部的经营者（主要负责人）朱建华处以上一年收入的30%罚款的行政处罚，朱建华2015年年收入为人民币陆万陆仟圆整（¥66000.00），即对其处以罚款人民币壹万玖仟捌佰圆整（¥19800.00）的行政处罚。

    （二）浙江永拓建设有限公司，未依法做好泵顺服务部泵车的安全监管，未及时发现并消除事故隐患，对本次事故负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，由区安全监管局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项及《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（安监总局第77号令）第十四条的规定，对浙江永拓建设有限公司处以罚款人民币贰拾贰万圆整（￥220000.00）的行政处罚。

（三）邝文基，作为泵顺服务部的泵车操作员，未依法及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有一定责任，由泵顺服务部根据服务部规章制度和管理规定对邝文基进行处理，并将处理结果报区安全监管局。

十四、事故防范和整改措施

    根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合属地监管和行业监管原则，提出事故防范和整改措施如下：

（一）按照《广东省安全生产条例》第四十五条和《广州市安全生产条例》第二十七条规定，永拓公司要聘请有资质的安全评价机构对事发工程开展现状安全评价，并在三个月内完成评价，分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，报区安全监管局备案。

（二）按照“四不放过”的原则，永拓公司、泵顺服务部要对相关人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，提高安全生产意识，采取可靠的安全防护措施，确保生产安全。泵顺服务部要对所有生产设备依法进行全面检查和维护，及时发现并消除事故隐患。

（三）区住建局要加大对辖区内建设工程的安全监管力度，督促建设施工单位加强安全生产管理，防止生产安全事故的发生。

（四）街口街道办要吸取事故教训，举一反三，加强辖区内建设工程安全生产监管巡查力度，并督促事故单位落实整改措施。

十五、事故调查组成员签名

区检察院：

区监察局：

区公安分局：

区总工会：

区住建局：

区安全监管局：

街口街道办：

     从化街口沙贝村雅居乐小院流溪三期四组团建筑工地

         “11·15”一般物体打击死亡事故调查组

                   2017年3月7日