【区安全监管局】从化区城郊街“8·05”翠轩农庄触电死亡事故调查报告

一、事故主体概况：

组织者（负责人）：吴镜波

性别：男，民族：汉族

出生日期：1960年5月27日

身份证号码：44012219******4813

住址：广东省从化市城郊街红旗村委

联系电话：1392617****

职业：无固定职业，日常从事收购旧货物及打散工

二、事故发生时间：2016年8月5日20时55分许

三、事故发生地点：广州市从化区城郊街横江农场沙梨园分场广州市从化城郊翠轩农庄三楼楼面 

四、事故类别：触电

五、事故性质：生产安全责任事故

六、事故等级：一般事故

七、事故原因：1、吴镜波等五人安全意识淡薄，在没有做好安全防护措施的情况下，从翠轩农庄三楼楼顶往楼下传送金属棚架，违规作业；2、吴镜波未向电力主管部门申请并经批准，在架空电力线路保护区内作业，未采取安全防护措施，擅自组织人员搬运金属棚架，未做好作业现场的监督、检查，未及时消除生产安全事故隐患，导致棚架触碰到高压电线，造成10千伏高压裸露线对金属棚架放电。

八、伤亡人员情况： 死亡1人，受伤2人。

九、事故损失工作日总数：6000日

十、本次事故直接经济损失:约18.9万元。（此损失为至目前为止所产生的医疗费、善后处理费用等方面直接经济损失，因事故当事方正在通过司法途径解决赔偿问题，待有处理结果后，按实际数额补充纳入。）

十一、事故基本情况：

    （一）事故房屋概况

翠轩农庄地址：广州市从化区横江农场沙梨园分场；所有权人：李伟生；建筑结构：钢筋混凝土；层数：3层；基底面积：84平方米；建筑面积：320平方米；《房屋所有权证》（粤房字第2928636号）核准日期：1996年1月11日。（证据材料：《房屋所有权证》）

（二）事故房屋2013年至今的租赁情况

2013年5月24日，该房屋所有权人李伟生与陈卫宁签订《财产出租/转让合同》，将房屋（包括房屋内的消防系统及

80千瓦变压器等附属设施）出租给陈卫宁。房屋租赁期限自2013年5月31日至2023年6月30日止，租赁面积共约1300平方米，为水泥钢筋结构。同时，李伟生将房屋内的空调、冰柜、炉灶、餐具和台凳等全部转让陈卫宁。（证据材料：《财产出租/转让合同》、李伟生、陈卫宁《询问笔录》)

2014年7月21日，陈卫宁与陈健签订《财产租赁及合作经营合同》，将房屋（包括房屋内的就餐用品、厨房用品、空调和消防设备设施等）转租给陈健。房屋租赁期限自2014年7月21日起至2023年6月30日止。陈健承租了该房屋后注册了广州市从化城郊翠轩农庄，2016年1月1日，翠轩农庄停止经营（于2016年9月份注销营业执照），并雇请陈荣桂看管农庄内的设施设备。（证据材料：《财产租赁及合作经营合同》、陈卫宁、陈健、陈荣桂《询问笔录》）

2016年7月19日，陈健向陈卫宁提出解约申请，但因陈健拖欠租金及税费，解约申请无果。在租赁关系的基础上，双方在房屋内的设施设备的处理问题上达成一致，决定由陈卫宁自行处置，陈健委托陈荣桂负责设施设备的交接。（证据材料：《解约申请书》、陈卫宁、陈健、陈荣桂《询问笔录》）

至事发为止，上述租赁关系均没有解除。

   （三）金属棚架拆除及搬运作业情况    

2016年8月2日，陈卫宁就翠轩农庄楼顶金属棚架拆除一事与吴镜波达成口头协议，同意以人民币500元价格将棚架卖给吴镜波，由吴镜波负责拆除并运走，并当场付清款项。为拆除并运走棚架，8月5日上午，吴镜波组织黎云龙、吴泽

强等人将棚架切割好；8月5日晚上，组织黎云龙、吴杨保、吴泽强、刘秋榕等人进行搬运。（证据材料：陈卫宁、吴镜波、吴杨保、吴泽强、刘秋榕《询问笔录》）

    （四）事故详细经过

2016年8月5日上午8时左右，吴镜波、吴杨保、黎云龙、等人开始拆卸棚架，并用气焊机切割棚架，以方便搬运。三人将棚架切割完毕后将部分棚架搬走，剩下四块较大的棚架（约5m*0.5m）。因天气炎热，吴镜波决定当天晚饭后再实施搬运。20时左右，吴镜波叫上黎云龙、吴泽强、刘秋榕和吴杨保等人来到翠轩农庄三楼楼顶，根据分工，吴镜波、黎云龙和刘秋榕在三楼楼顶搬运棚架，将棚架从楼房西侧二楼窗户靠近厨房房顶处往下传递，吴泽强站在二楼铁棚上（即外搭厨房铁棚）为棚架运送作接应，吴杨保在楼下观察周围情况。20时55分许，棚架在往下运送过程中触碰到了附近的高压线，造成高压裸露线对金属棚架放电，放电产生火花，搬运棚架的吴镜波、黎云龙和刘秋榕等三人因直接接触棚架，受到电击。受到电击的三人当场被弹开并失去意识，棚架失控掉落至厨房房顶。吴杨保和吴泽强见状，立即上楼顶查看情况。随后，吴镜波和刘秋榕苏醒过来，但手脚行动受限，吴杨保和吴泽强对失去意识的黎云龙做心肺复苏和人工呼吸等急救措施，同时拨打120急救电话。约20分钟后救护车到达现场，医护人员在现场对黎云龙实施抢救，后经抢救无效死亡；随后，吴镜波和刘秋榕被送至南方医科大学第五附属医院抢救。（证据材料：吴镜波、吴杨保、吴泽强、陈卫

宁、陈荣桂《询问笔录》、勘验笔录、南方医科大学第五附属医院签字记录，专家组出具的《关于从化区城郊街“8·05”触电事故技术分析意见》等）

    事故发生后，区安全监管局立即会同区公安分局、城郊街道办事处等单位赶赴现场进行调查处理，当天晚上对事故现场进行实地勘查，对相关人员进行初步调查，并由区安监局牵头组织召开现场分析会，对事故的调查处理工作进行了部署，采取了以下措施：一是由公安部门负责事故现场警戒，控制事故现场，严禁无关人员进入事故现场；二是供电部门在确保安全的情况下，排查电力安全隐患，避免发生次生事故；三是城郊街道办成立事故调查处理小组，负责协调事故的善后处理及维稳工作，全力督促有关责任方做好伤者的救治工作，安抚死（伤）者家属情绪；安排人员24小时在岗协助保护事故现场，直至制定现场清理方案后再撤离。按照事故报告规定，区安全监管并将事故情况报区委、区政府及广州市安全监管局。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办〔2013〕5号）及《从化市人民政府办公室关于同意授权生产安全事故调查处理的复函》（从府办函〔2014〕356号）等有关规定，由区安全监管局牵头，区监察局、公安分局、总工会、供电局、城管局、城郊街道办事处等单位组成事故调查组，并邀请区人民检察院派员参加，展开事故调查工作。

    （五）现场勘验情况

事发点位于广州市从化区城郊街横江农场沙梨园分场广州市从化城郊翠轩农庄三楼楼面，楼面堆放了金属棚架、木制家具和废弃门窗等杂物。农庄共三层，楼体与从化站10千伏F20汇城陶瓷支#1杆至#2杆线路最大水平距离约4.23米，最小水平距离约2.4米，楼体西侧为农庄厨房，一块金属棚架一端靠在三楼楼面防护栏上，一段斜插入厨房铁棚。

    （六）事故相关人员情况

1、李伟生，男，54岁，广东从化人，身份证号码：44012219******0318，事发房屋所有权人，2013年5月将事发房屋出租给陈卫宁。

2、陈卫宁，男，61岁，广东从化人，身份证号码：44062019******3698,2013年5月与李伟生承租事发房屋，并于2014年7月将事发房屋转租给陈健。事发前三天，将房屋楼顶的棚架卖给吴镜波。

3、陈健，男，43岁，住址：广东湛江人，身份证号码：44080319******1519,2014年7月与陈卫宁承租事发房屋，并于2016年7月与陈卫宁协商，同意陈卫宁处理房屋内的设施设备。

4、吴镜波，男，56岁，广东从化人，身份证号码：44012219******4813，事发前三天，与陈卫宁口头协议购得棚架，组织黎云龙、吴杨保等五人拆除并搬运棚架。

5、吴杨保，男，47岁，广东从化人，身份证号码：44012219******4831，为棚架搬运工人。

6、刘秋榕，男，34岁，广东从化人，身份证号码：44018419******3012，为棚架搬运工，在事故中受电击伤，日常帮吴镜波干活的时候，吴镜波给一些收购的旧椅子、凳子作为回报。

7、吴泽强，男，37岁，广东从化人，身份证号码：44012219******4817，为棚架搬运工。

    （七）死者及伤者基本情况

1、黎云龙，男，出生日期：1975年1月19日，41岁，住址：广东省广州市从化区城郊街新星村委雅瑶塘五队，身份证号码：44012219******4817，受电击经抢救无效死亡。（证据材料：居民死亡医学证明（推断）书）

2、刘秋榕，事发后被送至南方医科大学第五附属医院救治，并于8月8日转院至广州红十字会医院，10月20日已出院，目前仍需进行后续手术治疗。根据南方医科大学第五附属医院签字记录，其诊断为电击伤，四肢末端可见多处电击伤伤口，四肢多处皮肤见有破损，局部瘀黑，其中左手拇指与食指间隙、右手掌、右上臂局部皮肤破损，右手腕部见3*4cm水泡，未破，右脚踝、脚背局部皮肤缺损，见少量渗液，左下足拇趾皮肤破损，无渗血、渗液。（证据材料：刘秋榕《南方医科大学第五附属医院签字记录》）

3、吴镜波，事发后被送至南方医科大学第五附属医院救治。根据南方医科大学第五附属医院签字记录，其诊断为电击伤，双上臂可见多处皮肤电击伤，红白相间，表面可见

已破水泡，面积约3%。（证据材料：吴镜波《南方医科大学第五附属医院签字记录》）

十二、事故高压线运行情况说明及技术分析意见

    （一）10kV汇城陶瓷专变及从化站10千伏F20汇城陶瓷支线情况。经查，该专变旧称街口轧钢厂专变，于1993年申请用电报装，并于1993年下半年施工建设。1994年，街口轧钢厂专变（原微机编号02-104-01）及其支线投运使用。2007年，由于供电营销系统升级，街口轧钢厂微机编号升级为10010015500601，用户登记名称为“汇城陶瓷”。该支线于1994年年初投入运行。根据事故调查需要，广州从化供电局城郊供电所派员前往事故现场勘测。经勘测，从化站10千伏F20汇城陶瓷支#1杆至#2杆线路与翠轩农庄最少水平距离为2.4米，符合中华人民共和国《电力设施保护条例（2011年1月8日修正版）》相关规定。（证据材料：城郊供电所出具的《城郊街碧苑酒店附近触电伤亡事件情况说明》、《关于城郊街翠轩农庄“8.05”触电事故供电部门履职情况说明》。）

（二）专家意见。根据事故调查需要，2016年8月9日，事故调查组组织3名电气技术专家对事故现场勘验，并邀请1名电气高级技师作见证。经过现场勘验和查阅事故相关资料，专家组认为吴镜波等人在不了解现场周边环境安全情况和未采取任何安全保护措施的情况下，从事发农庄三楼楼顶往楼下传送金属棚架时，造成10千伏高压裸露线对金属棚架放电，导致人员伤亡。（证据材料：现场照片、《关于从化

区城郊街“8·05”触电事故技术分析意见》）

十三、事故原因分析

    经对有关人员的调查和调阅有关证据材料，结合专家组《关于从化区城郊街“8·05”触电事故技术分析意见》，对事故原因及事故性质分析如下：

（一）直接原因：吴镜波、吴杨保、吴泽强、刘秋榕、黎云龙等五人安全意识淡薄，在没有做好安全防护措施的情况下，从翠轩农庄三楼楼顶往楼下传送金属棚架，违规作业。

（二）间接原因：陈卫宁将棚架卖给吴镜波，授权吴镜波搬走棚架，未督促吴镜波等人落实各项安全防护措施。吴镜波未经电力主管部门批准，在架空电力线路保护区内施工作业，未采取安全措施，擅自组织人员搬运棚架，未做好作业现场的监督、检查，未及时消除生产安全事故隐患，导致棚架进入架空电力线路保护区，触碰到高压电线，造成10千伏高压裸露线对金属棚架放电。

（三）主要原因：1、吴镜波等五人安全意识淡薄，在没有做好安全防护措施的情况下，从翠轩农庄三楼楼顶往楼下传送金属棚架，违规作业；2、陈卫宁将棚架卖给吴镜波，授权吴镜波搬走棚架，未督促吴镜波等人落实各项安全防护措施。吴镜波未经电力主管部门批准，在架空电力线路保护区内施工作业，未采取安全措施，擅自组织人员搬运棚架；期间，未做好作业现场的监督、检查，未及时消除生产安全事故隐患，导致棚架进入架空电力线路保护区，触碰到高压电线，造成10千伏高压裸露线对金属棚架放电。

经调查和分析，事故调查组一致认定本起事故为生产安全责任事故。

十四、事故责任认定及对责任者的处理建议

（一）吴镜波，作为拆除并搬运棚架作业的组织者，未经电力主管部门批准，未采取安全措施，组织人员搬运棚架期间，未做好作业现场的监督、检查，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项等的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议对吴镜波处以上一年年收入30%罚款的行政处罚，吴镜波2015年年收入为人民币壹万元整（¥10000元），建议对其处以罚款人民币叁仟元整（¥3000元）的行政处罚。对其行为是否涉嫌犯罪的问题，建议由司法机关进一步调查处理。

（二）陈卫宁，作为棚架的所有人，将棚架卖给吴镜波后，授权吴镜波搬走棚架，未督促吴镜波等人落实安全防护措施，对事故发生负有一定责任，建议责令陈卫宁立即停止该行为。

（三）刘秋榕，作为拆除并搬运棚架作业的工人，安全意识淡薄，作业过程中未采取安全保护措施，对事故发生负有直接责任，建议责令刘秋榕立即停止作业。

（四）黎云龙，作为拆除并搬运棚架作业的工人，安全意识淡薄，作业过程中未采取安全保护措施，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免除对其责任追究。

十五、事故防范和整改措施

    （一）责令吴镜波立即停止搬运棚架等违法作业行为，在未经电力主管部门批准，未采取安全措施的情况下，不得继续作业。

（二）责令陈卫宁认真督促作业人员落实安全防护措施，加强作业现场安全管理，避免此类事故再次发生。

（三）按照“四不放过”的原则，责令吴镜波对作业人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，提高安全生产意识，采取可靠的安全防护措施，确保生产安全。

（四）从化供电局要加大开展保护电力设施的安全宣传力度，提高群众用电安全意识。

（五）城郊街道办事处要吸取事故教训，加大辖区内各类施工作业安全生产监管巡查力度，并督促事故责任者落实整改措施。

（六）建议城郊街道办事处纪检监察部门对相关人员日常监管履职情况作出调查处理，并将处理情况报区监察局。

（七）建议区城管部门将本次事故所涉房屋的日常监管履职情况报区监察局。

十六、事故调查组成员签名

区检察院：

区监察局：

区安全监管局：

区公安分局：

区总工会：

区供电局：

区城管局：

城郊街道办事处：

                 从化区城郊街翠轩农庄“8·05”触电

                              事故调查组

                  2017年1月17日