2022年12月11日9时20分许,位于广州市从化经济开发区明珠工业园宝珠大道与规划纵四路交汇处东北侧的中国供销商贸流通综合产业园基地建设项目发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约人民币246.1万元(以下简称“‘12·11’事故”)。
事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,广州市从化区人民政府依法成立事故调查组开展事故调查工作,并于2023年3月2日批复同意事故调查组提交的《广东从化经济开发区中国供销商贸流通综合产业园基地建设项目“12·11”车辆伤害一般事故调查报告》(以下简称“《事故调查报告》”)。
根据《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)和《国务院安委会办公室关于印发<生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法>的通知》(安委办〔2021〕4号)(以下简称“《评估办法》”)的有关规定,广州市从化区安全生产委员会办公室组织成立广东从化经济开发区中国供销商贸流通综合产业园基地建设项目“12·11”车辆伤害一般事故评估工作组(以下简称“评估组”),对评估对象的责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况进行了评估,现将评估情况报告如下:
一、评估工作过程
(一)成立评估组
2024年2月7日,广州市从化区安全生产委员会办公室(以下简称“区安委办”)牵头成立评估组,评估组组长由区应急管理局邱桂深同志担任,成员由区应急管理局、区总工会、区公安分局、区住建局、鳌头镇的有关同志组成(其中,2023年9月6日广东从化经济开发区管委会将事故相关单位划转给鳌头镇人民政府监管)。评估组依据《评估办法》,委托第三方专业技术服务机构协助开展事故评估工作。
(二)确立评估对象及评估内容
1.确立评估对象。评估组根据《事故调查报告》,从责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况,确定本次评估对象如下:
(1)广州市从化区应急管理局(以下简称“区应急管理局”);
(2)广州市从化区公安分局(以下简称“区公安分局”);
(3)广州市从化区住房和城乡建设局(以下简称“区住建局”);
(4)广州市从化区鳌头镇人民政府(以下简称“鳌头镇”);
(5)上海宝德建设集团有限公司(以下简称“上海宝德公司”);
(6)广州翔安钢结构工程有限公司(以下简称“翔安公司”);
(7)广东高宏建设监理有限公司(以下简称“高宏监理公司”)。
2.确立评估内容。评估组根据《评估办法》,逐项对照《事故调查报告》中责任追究、事故防范和整改措施建议等确立本次评估内容,编写《事故处理建议落实情况表》《落实事故防范和整改措施检查表》《座谈问询人员名单》《座谈问询问题表》。
(三)开展评估工作
评估组根据《事故调查报告》,利用各类评估检查表,对各事故责任单位和责任人员的责任追究落实情况进行核实;对上海宝德公司、翔安公司、高宏监理公司的安全管理规章制度、文件、档案、台账、通报等进行了查验,并通过座谈问询等方式评估上海宝德公司、翔安公司、高宏监理公司对事故防范和整改措施的落实情况;同时,评估组通过查阅区住建局、鳌头镇提交的事故防范和整改措施落实情况报告及开展相关工作的文件资料,评估区住建局、鳌头镇落实事故防范和整改措施的具体举措与工作成效。
二、总体评估意见
区应急管理局、区公安分局、区住建局、鳌头镇、上海宝德公司、翔安公司、高宏监理公司对“12·11”事故责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况总体来看,评估组经评估认为:
(一)各评估对象针对《事故调查报告》提出的对事故有关责任人员和责任单位的处理建议大部分已落实,其中,未见鳌头镇落实责任追究处理建议的有关材料。
(二)各评估对象针对《事故调查报告》中提出的相关问题和事故防范和整改措施的建议,其中,上海宝德公司、翔安公司已逐步进行整改,高宏监理公司、区住建局、鳌头镇已基本进行防范整改。
(三)上海宝德公司、翔安公司、高宏监理公司、区住建局、鳌头镇能树立安全发展理念,吸取事故教训,举一反三开展工作,一定程度上避免了其他同类事故的发生。
三、责任追究落实情况
评估组通过查阅责任追究的相关文件,已明确《事故调查报告》中事故有关责任单位及责任人员的处理情况,梳理如下表:
四、事故防范与整改措施落实情况
评估组通过座谈问询、资料审查等方式,针对“12·11”事故的发生原因及事故后落实事故防范和整改措施情况开展评估工作。经评估,上海宝德公司、翔安公司已逐步进行整改,高宏监理公司、区住建局、鳌头镇已基本进行防范整改。
上海宝德公司、翔安公司通过推进对从业人员安全生产职责考核的举措,以落实安全生产主体责任;高宏监理公司通过压实安全生产管理职责的举措,以落实安全生产管理职责;区住建局通过加大巡查力度,严查特种作业人员持证上岗情况的举措,以落实生产安全行业监管责任;鳌头镇通过提升监管人员业务能力的举措,以落实生产安全属地监管责任。
上海宝德公司、翔安公司、高宏监理公司、区住建局、鳌头镇具体整改措施如下:
(一)上海宝德公司具体整改措施
对人员进行绩效考核,压实安全生产主体责任
上海宝德公司每月对安全管理人员进行绩效考核,主要考核安全管理人员对新员工进行三级安全教育、督促检查施工现场特种设备、特种作业人员持证上岗情况、日常安全巡查、对新进场员工进行安全考核等岗位职责的内容,通过考核内容及指标,由公司项目部对被考核人进行评分,考核结果与员工收入挂钩,激发员工参与安全生产的积极性,以压实安全生产主体责任。
(二)翔安公司具体整改措施
考核全员安全生产责任制履行情况,压实安全生产主体责任
翔安公司为预防和减少安全生产事故,落实安全生产责任制,公司负责人与施工经理、班组长、安全员、普工分别签订了安全生产责任制协议,协议明确规定了施工经理建立健全并落实项目全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设、班组长组织或参与项目安全生产教育和培训、安全员组织或参与拟订安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案等、普工参加项目安全生产教育和培训的安全生产责任,并每月定期依据安全生产职责制协议和安全生产责任制考核表,对各岗位员工进行考核,主要考核各岗位的员工对安全生产责任履行情况,以落实安全生产主体责任。
(三)高宏监理公司具体整改措施
多措并举,压实安全生产管理职责
高宏监理公司一是加强安全生产检查力度。事发后,高宏监理公司对项目监理部发出巡查整改通知书,要求项目监理部要继续积极配合政府部门的调查,督促施工单位做好善后工作、督促施工单位健全安全管理体系、排查现场安全隐患、落实安全措施,项目监理部要继续把安全监理作为日常监理的重点工作,杜绝事故的再次发生。二是对事故相关责任人进行处罚。高宏监理公司在2023年3月9日对公司各部门、项目监理部印发了《关于对广东从化经济开发区中国供销商贸流通综合产业园基地建设项目“12·11”车辆伤害一般事故责任追究的通报与警示》,根据公司内部制度有关规定对事发项目的总监理工程师和总监理代表各处以三千元的罚款,同时,要求事发项目总监理工程师、监理员编写事故防范和整改落实情况书面报告,以进一步提升监理工作。
(四)区住建局具体整改措施
加大巡查力度,严查特种作业人员持证上岗情况
区住建局加大特种作业人员持证上岗监管力度。区住建局于2022年12月8日印发了《2022年第四季度暨岁末年初全区房屋建筑工程质量安全大检查工作方案》的通知,督导区质安站和各有关单位(企业)重点检查建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员和建筑施工特种作业人员持证上岗情况;同时,建立《建设工程安全生产监督检查标准化指引用表》对特种作业人员持证上岗情况进行抽查。
(五)鳌头镇具体整改措施
提升监管人员业务能力
鳌头镇对监管人员分工进行调整,着重加强安全生产监管人员的优化,落实网格化管理,通过鳌头安监员和原开发区安监员搭配组合,实现辖区企业相互熟悉、监管经验相互学习;同时,鳌头镇定期对巡查执法人员进行业务培训和安全检查考试,切实提升巡查执法人员能力素质。
五、事故教训汲取及举一反三工作情况
“12·11”事故调查处理结束后,各评估对象汲取事故教训,其中,上海宝德公司通过强化安全生产主体责任、加强安全事故隐患排查治理、压实安全培训教育工作、开展机械设备专项检查等举措,以落实安全生产主体责任;翔安公司通过强化安全生产主体责任、加强机械设备日常管理、压实特种作业人员持证上岗的举措,以落实安全生产主体责任;高宏监理公司通过依约开展安全监理工作、监督施工单位机械操作人员持证上岗的举措,以落实安全生产管理责任;区住建局通过责令事发项目全面停工整改、加强建设工程机械安全监管、加强监督检查,督促辖区内各项目落实安全生产主体责任的举措,开展举一反三生产安全监管工作;鳌头镇通过加大辖区内建设工程项目的监督检查力度、督导辖区内建设项目落实安全生产主体责任的举措,开展举一反三生产安全监管工作,一定程度避免其他同类事故的发生。
上海宝德公司、翔安公司、高宏监理公司、区住建局、鳌头镇事故教训汲取及举一反三工作情况具体如下:
(一)上海宝德公司事故教训汲取及举一反三工作情况
1.多措并举,强化安全生产主体责任
上海宝德公司一是加大安全生产投入。上海宝德公司为了加强建筑工程安全生产管理,确保资金投入满足安全生产条件,建立了安全生产资金保障制度,明确资金使用范围主要用于安全文明施工费、环境保护费、临时设施费,不得挪作他用,并在公司财务部建立专项台账;并每月建立安全文明月度清单,主要支出项为劳保用品、灭火器以及标识标牌等。二是编制应急预案,开展应急救援演练。上海宝德公司建立了项目应急总预案,由项目部组成救援领导小组,组长由项目经理担任,组员由施工负责人、安全员等有关人员组成;预案对物体打击、吊装伤害、机械伤害等相关事件的应急步骤、处置方法、负责人都作了详细阐述;同时,2023年6月和2024年1月分别在施工现场开展了两次消防应急救援演练,施工单位各管理人员通过亲身参与消防救援演习,一定程度上掌握了发生火灾的扑救方法及应急小组成员的协调能力。
2.加强安全事故隐患排查治理
上海宝德公司一是对事发项目建立隐患排查治理方案,以压实隐患排查治理工作。2022年12月31日,上海宝德公司内部对施工项目现场开展隐患排查,对施工项目现场存在的隐患,依据国家标准,设置整改措施,附上整改后的照片等建立隐患排查治理方案。二是协同监理单位和建设单位进行安全质量隐患联合检查。上海宝德公司协同监理单位和建设单位每周对施工现场进行安全质量联合检查,对检查出来的安全质量隐患及需要注意的事项,作详细记录,并要求上海宝德公司项目部派专人对检查的安全隐患进行整改落实。
3.加强工程项目施工的安全管理
上海宝德公司每月对各项目全体安全员,在线上开展安全管理视频例会,对各地项目正在施工的作业,讨论安全措施落实情况,并跟踪项目存在的安全问题,由公司作安全提醒并对各地项目安全问题作详细记录;同时,在事发项目施工现场每周对全体施工人员开展安全例会。
4.压实安全培训教育工作,增强从业人员安全意识
上海宝德公司编制年度安全教育培训计划,以整体提高从业人员的履职能力。上海宝德公司明确培训范围为安全管理人员及施工作业人员,明确其培训的时间、目的、培训内容、培训的方式,并对安全生产教育培训情况进行考试,以提高从业人员的安全意识。同时,落实对新进场从业人员三级安全教育、对泥工、架子工等从业人员经常性安全教育和安全技术交底。
5.开展机械设备专项检查,消除设备的安全隐患
上海宝德公司为进一步加强项目部机械设备的安全使用,在2024年3月16日开展机械设备专项检查,检查人员对叉车、升降车、吊车等机械设备的金属结构、电气系统、安全装置进行覆盖式排查,查找机械设备的薄弱环节、消除设备的安全隐患,并检查叉车操作人员的操作培训合格证书,确保机械设备合法合规使用。
6.建章立制,定期进行考核
上海宝德公司为切实做到安全、规范、有序的开展各项生产作业活动,特制定安全生产规章制度,其中,包括各岗位的安全生产责任制、安全生产教育制度、安全技术交底制度、现场安全隐患整改管理制度、特种作业人员安全管理制度等,并制定了分包考核奖惩制度,对施工人员上岗基本要求、文明施工、起重吊装等系列的违规行为作了详细的阐述。
(二)翔安公司事故教训汲取及举一反三工作情况
1.多措并举,强化安全生产主体责任
翔安公司一是制定安全生产费用投入计划。翔安公司制定了年度安全生产费用投入计划,资金使用范围包括改造和维护安全防护设备设施、配备和更新现场作业人员安全防护用品、安全生产宣传、教育、培训等支出,根据公司中标项目和施工现场实际情况,2023年度预算安全生产费用投入15.9万元。二是编制危险源辨识清单。翔安公司对分部分项工程可能发生的安全风险进行辨识,编制了危险源辨识清单,对分部分项可能导致的事故人员伤亡或其他损失,并用红、橙、黄、绿四种颜色表示风险等级,对可能造成的危害、影响进行提前预防,以确保安全生产。三是编制应急预案,开展应急演练。翔安公司编制了综合应急预案,列表描述施工项目高处坠落事故、触电事故、起重伤害事故、物体打击事故等事故类型的事故风险;并成立项目部组织机构,项目部指挥长由项目经理带头,安全员作为现场副指挥、应急小组成员由事故抢险组、医疗救护组、警戒疏散组、后勤保障组等成员组成;规定当发生生产安全事故,事故现场有关人员应当立即报告项目经理,项目经理立即报告总包方,同时报告公司负责人,当发生重伤,死亡事故时,应在事故发生1小时内报告政府相关职能部门;同时,开展火灾、高处坠落应急演练,班组工人通过亲身参与消防和高处坠落救援演习,一定程度上提高了员工的应急处置能力。
2.加大安全教育,增强从业人员的安全意识
翔安公司一是编制安全生产教育培训管理制度,制度规定公司主要负责人和项目负责人、专职安全生产管理员需取得相应的安全员证;公司主要负责人组织制定并实施项目安全生产教育和培训计划,项目负责人组织制定并实施项目安全生产教育和培训计划;进入项目施工前,施工人员必须进行施工总包方组织的三级安全教育并考试合格;特种作业人员须取得法定的特种作业资格证书,方可上岗。二是拟订年度安全生产教育培训计划。翔安公司根据项目进度制定了年度安全生产教育培训计划,培训主题为叉车事故安全培训、吊装作业安全培训、叉车操作规程安全培训、高空车操作规程安全培训等培训主题,随着叉车事故安全培训的开展,让全体作业人员深刻认识到叉车作业的危险性,叉车司机严格遵守操作规程的必要性。三是推进新员工三级安全教育培训。翔安公司针对新员工开展三级安全教育,公司级的教育主题为安全基本知识、法规、法律教育等;项目级的教育主体为规章制度和遵章守纪教育等;班组级的教育主体为本工程岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育等,培训后对每个新员工进行考试,以压实安全教育培训内容。
3.加强机械设备日常管理
翔安公司每天安排工作人员对机械设备进行安全检查,主要检查项目为机械设备的轮胎外观、操作人员是否持证上岗、按要求穿戴劳保用品、试车检查、日常保养、指示灯喇叭、电瓶、手刹等几项主要检查项目。
4.压实特种作业人员持证上岗
翔安公司要求特种设备作业人员必须按照国际有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。
(三)高宏监理公司事故教训汲取及举一反三工作情况
1.按照合同开展监理工作,依法履行监理职责
高宏监理公司不定期对项目现场进行安全检查,经过对现场检查发现,项目安全防护落实不到位、安装人员未正确系挂安全带、叉车运输钢管超长,不符合叉车运输管理规定、须加强车辆使用管理等安全隐患,针对检查发现的安全隐患,高宏监理公司对施工项目部下发安全隐患整改通知单,并限施工项目部在规定的时间内整改并向高宏监理公司提出复查申请。
2.监督施工单位机械操作人员持证上岗
2022年12月12日,高宏监理公司工程监理部对事发项目进行巡查,发现事发项目监理部未及时核实钢结构吊装司机的特种作业人员证件,对事发项目监理部下发巡查整改通知书,事发项目监理部收到巡查整改通知书后,立马对钢结构吊装司机的特种作业人员证件进行核查,于2023年2月20日对高宏监理公司工程监理部出具巡查整改通知回复书。
(四)区住建局事故教训汲取及举一反三工作情况
1.责令事发项目全面停工整改,督促相关参建单位落实安全生产主体责任
事故发生后,区住建局于2022年12月11日到项目了解事故情况,并对相关参建单位发出全面停工通知书1份,要求项目立即对存在的问题进行整改,整改完成后书面报告区质安站,经复查合格后方可复工;2022年12月16日到2023年1月2日期间,区住建局两次到事故发生项目进行复工前的检查,确保相关参建单位整改完毕方可同意复工。
2.加强建设工程机械安全监管
区住建局一是建立建设工程安全生产监督检查标准化指引引用表。利用表格内容对项目进行抽查,其中,对建设工程机械设备、施工机具及配件进行检查,检查是否具有生产许可证、产品合格证;检查建筑起重机安装、拆卸是否具有相应的资质和安全生产许可证、起重机械安装、拆卸作业前,是否按要求办理告知手续。二是对违规企业进行扣分。区住建局在2022年第四季度对辖区内在建项目进行检查,检查发现部分企业建筑起重机械安装单位未指派专业技术人员、专职安全生产管理人眼对建筑起重机进行现场监督,区住建局依据相关法律法规对违规企业进行扣分处理。
3.加强监督检查,督促辖区内各项目落实安全生产主体责任
区住建局一是加强监督检查。2022年第四季度,区住建局累计出动检查人员1056人,共检查建设项目468项,发出整改通知书143份,发现质量和安全等隐患1010项;责令项目局部停工6项、全面停工6项;对2个项目的1家企业及3名责任人进行行政处罚立案,拟处罚金额共计3.4775万元;对全区7个工程项目的13家责任主体记录不规范行为;对97个工程项目的283家企业及相关责任人进行动态扣分共1052分。二是督导相关部门和企业展开全面检查。区住建局按照《广州市住房和城乡建设局关于印发加强建设工程安全生产管理落实建设各方主体责任的暂行规定的通知》(穗建规字〔2020〕34号)和《广州市从化区住房和城乡建设局关于加强落实房屋建筑工程建设各方安全生产主体责任的通知》等有关工作要求,督导区质安站和各有关单位(企业)重点检查施工企业的主要负责人、项目负责人履职情况;依法设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员和保障安全生产投入情况;建设单位对施工单位和监理单位管理人员到岗履职考核情况;监理单位采取旁站和巡视以及平行检验等形式实施工程监理情况,对安全技术措施、危险性较大分部分项工程的专项施工方案严格审查情况;定期召开监理例会和每周上报监理周报情况,以落实辖区内相关单位的安全生产主体责任。
(五)鳌头镇事故教训汲取及举一反三工作情况
1.加大辖区内建设工程项目的监督检查力度
鳌头镇2023年共出动476人次,其中检查农民自建房150宗,大型工地115次,公共场所房屋建筑3宗,发现并整改隐患68项,发出整改通知书8 次。2024年以来,共出动检查人员30次、检查施工工程、农民自建房 20家次,发现并整改隐患23项。
2.督导辖区内建设项目落实安全生产主体责任
鳌头镇一是督促事发项目落实安全生产主体责任。鳌头镇对事发项目开展检查3次,发现并督促整改隐患7条,经过走访核查,现事故发生单位项目现已投入使用,目前该地址为拼多多仓库,物业管理单位为普洛斯供销物流园。二是督促辖区内企业落实安全生产主体责任。2023年开发区部分企业划转鳌头镇管辖后,鳌头镇于10月24日召开辖区全体企业负责人经济发展及安全生产会议,通过会议压实企业安全生产主体责任,并聘请专家就安全生产管理进行培训,落实企业安全管理水平和应急应变能力双提升。
六、评估发现的主要问题
1.鳌头镇针对《事故调查报告》提及的“建议广东从化经济开发区管委会按规定对相关人员作出处理,并于60日内报区应急管理局备案”未见其落实处理建议的有关材料。
2.上海宝德公司针对《事故调查报告》提及的事故防范和整改措施建议,未见其落实“要聘请有资质的安全评价机构对事发工程开展现状安全评价,并在三个月内完成评价,分析事故成因,总结经验教训,制定防范和整改方案,落实防范和整改措施,报区应急管理局备案”防范整改的针对性材料。
3.翔安公司针对《事故调查报告》提及的事故防范和整改措施建议,未见其落实“督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程”防范整改的针对性材料。
七、相关工作建议
1.建议区公安分局、鳌头镇持续跟踪相关人员责任追究落实情况,将责任追究落实结果通报区安委办,形成闭环。
2.建议上海宝德公司、翔安公司持续落实前述防范整改内容,将落实结果上报区政府,并抄送至区安委办。
3.建议上海宝德公司、翔安公司树牢安全发展理念,持续压实健全全员安全生产责任制的落实。
4.建议各评估对象继续强化安全生产管理与生产安全监管工作,落实安全风险防范与隐患排查治理工作。
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