广东从化经济开发区从化市华恩制品厂“11·08”物体打击一般死亡事故防范和整改措施落实情况评估报告

　　2022年11月8日13时，位于广州市从化鳌头镇龙潭聚宝工业村的从化市华恩制品厂D栋厂房内安装玻璃过程中发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币162.1623万元（以下简称“‘11·08’事故”）。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，广州市从化区人民政府依法成立事故调查组开展事故调查工作，并于2023年3月2日批复同意事故调查组提交的《广东从化经济开发区从化市华恩制品厂“11·08”物体打击一般死亡事故调查报告》（以下简称“《事故调查报告》”）。

　　根据《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)和《国务院安委会办公室关于印发<生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法>的通知》(安委办〔2021〕4号)（以下简称“《评估办法》”）的有关规定，广州市从化区安全生产委员会办公室组织成立广东从化经济开发区从化市华恩制品厂“11·08”物体打击一般死亡事故防范和整改措施落实情况评估工作组（以下简称“评估组”），对评估对象的责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况进行了评估，现将评估情况报告如下：

　　一、评估工作过程

　　（一）成立评估组

　　2024年2月7日,广州市从化区安全生产委员会办公室（以下简称“区安委办”）牵头成立评估组,评估组组长由区应急管理局邱桂深同志担任，成员由区应急管理局、区总工会、区公安分局、鳌头镇的有关同志组成，其中，广东从化经济开发区管委会因机构改革于2023年9月26日将事故相关企业转接至鳌头镇人民政府监管。评估组依据《评估办法》，委托第三方专业技术服务机构协助开展事故评估工作。

　　（二）确立评估对象及评估内容

　　1.确立评估对象。评估组根据《事故调查报告》,从责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况,确定本次评估对象如下：

　　（1）广州市从化区应急管理局（以下简称“区应急管理局”）；

　　（2）广东从化经济开发区管委会（广东从化经济开发区管委会因机构改革于2023年9月26日将事故相关企业转接至鳌头镇人民政府监管，以下简称“从化管委会/鳌头镇”）；

　　（3）从化市华恩制品厂（以下简称“华恩制品厂”）。

　　2.确立评估内容。评估组根据《评估办法》,逐项对照《事故调查报告》中责任追究、事故防范和整改措施建议确立本次评估内容,编写《责任追究情况检查表》《落实事故防范和整改措施检查表》《座谈问询人员名单》《座谈问询问题表》。

　　（三）开展评估工作

　　评估组根据《事故调查报告》,利用各类评估检查表,对事故责任单位和责任人员的责任追究落实情况进行核实;对华恩制品厂的安全管理规章制度、文件、档案、台账、通报等进行了查验，并通过座谈问询、走访现场等方式评估华恩制品厂对事故防范和整改措施的落实情况；同时,评估组通过查阅区应急管理局、从化管委会/鳌头镇提交的事故防范和整改措施落实情况报告及开展相关工作的文件资料,评估区应急管理局、从化管委会/鳌头镇落实事故防范和整改措施的具体举措与工作成效。

　　二、总体评估意见

　　从区应急管理局、从化管委会/鳌头镇、华恩制品厂对“11·08”事故责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况总体来看,评估组经评估认为：

　　（一）各评估对象针对《事故调查报告》提出的对事故有关责任人员和责任单位的处理建议大部分已落实。

　　（二）华恩制品厂、从化管委会/鳌头镇针对《事故调查报告》中提出的相关问题和事故防范和整改措施的建议，其中，华恩制品厂基本已逐步推进防范整改，从化管委会/鳌头镇部分已落实防范整改。

　　（三）华恩制品厂能树立安全发展理念，吸取事故教训，举一反三开展安全生产管理工作；区应急管理局主动加强非常规作业安全监管等举措；从化管委会/鳌头镇加强辖内企业巡查监管的举措，强化生产安全监管意识，履行监管职责，在一定程度上避免其他同类生产安全事故的发生。

　　三、责任追究落实情况

　　评估组通过查阅责任追究的相关文件,已明确《事故调查报告》中事故有关责任单位及责任人员的处理情况,梳理如下表：

　　四、事故防范与整改措施落实情况

　　评估组通过资料审查、座谈问询、走访现场等方式，针对“11·08”事故的发生原因及事故后落实事故防范和整改措施情况开展评估工作。经评估，华恩制品厂基本已逐步推进防范整改，其通过开展安全现状评价、规范非常规作业安全管理、逐步提升从业人员履职能力，全面开展隐患排查治理工作等举措，以落实安全生产主体责任。从化管委会/鳌头镇部分落实防范整改，其通过加强辖内企业巡查监管的举措，落实属地监管职责。

　　华恩制品厂、从化管委会/鳌头镇具体整改措施如下：

　　（一）华恩制品厂具体落实措施

　　1.开展安全现状评价，以推进事故防范整改措施落实

　　2022年11月22日，华恩制品厂聘请广东华晟安全职业评价有限公司对厂东区的生产使用的原材料及其产品、工艺、设备设施及其安全管理等进行安全评价。2022年12月12日，评价公司作出华恩制品厂在发生“11.08”其他伤害事故后，通过隐患整改治理，作业环境具备安全生产基本条件，风险可接受的评价结论；同时，提出为提高本质安全性，华恩制品厂应落实该安全评价报告提出的安全对策措施与建议，消除事故隐患，加强安全管理，保障安全生产。

　　2.健全非常规作业安全管理制度，规范非常规作业安全管理

　　华恩制品厂一是建立非常规作业安全管理制度。2024年3月25日，华恩制品厂建立了《非常规作业安全管理制度》，明确厂内的非常规一般作业以及非常规特殊作业的范围，同时规范非常规作业流程，规定违反该安全管理制度要求的，视情节轻重予以追究责任，以责任推动制度落实。二是健全非常规作业安全管理制度。华恩制品厂2023年6月12日，建立了《危险作业安全管理制度》《进入受限空间作业制度》《高处作业管理制度》等制度，以逐步规范非常规作业的安全管理。

　　3.开展安全教育培训，以逐步提升从业人员履职能力

　　华恩制品厂一是开展非常规作业安全培训。2022年11月29日，华恩制品厂组织管理人员、安装工人共20个人就非常规作业、玻璃安装作业进行安全教育培训，培训内容包括作业准备、危害告知、安全技术交底；搬运玻璃时要戴好手套或用布及厚纸垫住边口、避免划破手，安装窗扇玻璃时，上下两层不能同时作业，并与其他作业错开等。二是组织应急演练安全教育培训，以警示全员安全生产意识。2022年12月1日，华恩制品厂组织全厂人员在厂区球场旁开展工人安装玻璃时受伤的事故应急演练，以警示全员吸取事故教训，在日常生产经营活动中提高安全生产意识，避免事故发生。三是编制年度安全生产教育培训计划，以逐步提升从业人员的履职能力。华恩制品厂编制年度安全生产教育培训计划，拟通过自培、送培、观看视频等培训方式，对新员工、各部门、各主要负责人、管理层等开展应急演练、隐患排查治理、事故安全宣传等培训内容。其中，2024年，华恩制品厂组织开展了非常规作业知识、劳动防护知识、危险源辨识等专项培训。

　　4.全面开展隐患排查治理工作

　　事故后，华恩制品厂聘请专家摸清厂区安全隐患底数。2022年11月20日，华恩制品厂聘请的安全评价师组成项目组到厂区进行现场隐患排查，提出厂区存在车间内未标识疏散指示、污水池未设置有限空间辨识标志、搬运玻璃未使用专用的加持工具等18项安全隐患。2022年12月6日，华恩制品厂按照相关国家标准、行业标准，完善玻璃安装作业及其他机械设备的安全防护装置，在各危险部位增加安全警示标志等整改错措施。

　　4.主要负责人组织召开安全生产会议，拟提升从业人员履职能力

　　2024年3月21日，华恩制品厂主要负责人组织领导班子成员在公司会议室召开了2024年开展安全生产主体责任会议。会上，将讨论安全生产培训的重要性，以及如何进行有效的安全生产教育培训、如何制定有效的培训计划，以提高从业人员掌握必要的安全知识和技能等。

　　（二）从化管委会/鳌头镇具体落实措施

　　加强辖内企业巡查监管

　　从化管委会/鳌头镇一是加强事故责任单位巡查监管。从化管委会/鳌头镇加强对煜丰公司安全监管，每月对其进行巡查，督导其健全安全生产责任制、落实全体员工安全培训教育工作，持续健全安全风险分级管控和隐患排查治理等。其中，2023年9月26日机构改革后，鳌头镇对华恩制品厂开展检查2次，发现隐患3条，已整改隐患1条，正在整改2条。二是紧盯重点时段，推动关口前移。鳌头镇在岁末年初、五一、中秋国庆等重要时段制定安全生产大排查大整治方案等，2023年，共出动9102人次，检查企业3034家次，排查隐患2226项，已整改2173项；2024年以来，共出动1758人次，检查企业586家次，排查隐患351项，已整改154项。

　　五、事故教训汲取及举一反三工作情况

　　“11·08”事故调查处理结束后，各评估对象深刻汲取事故教训，能树牢安全发展理念，举一反三开展工作。其中，华恩制品厂通过建立健全全员安全生产责任制及安全生产规章制度、加大安全生产投入、建立安全风险分级管控和隐患排查治理预防机制等举措，提升安全生产管理水平；区应急管理局通过加强工贸行业安全监管力度、落实企业安全生产述职机制、加强非常规作业安全监管等举措；从化管委会/鳌头镇通过强化组织领导，部署生产安全工作等举措，一定程度避免其他同类事故的发生。

　　华恩制品厂、区应急管理局、从化管委会/鳌头镇事故教训汲取及举一反三工作情况具体如下：

　　（一）华恩制品厂事故教训汲取及举一反三工作情况

　　1.建立健全全员安全生产责任制及安全生产规章制度

　　华恩制品厂一是建立健全全员安全生产责任制。2023年6月27日，华恩制品厂根据《新安法》，修订公司安全生产责任制及考核办法，完善主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、生产部、综合部等19个岗位的安全生产职责，并公示；同时，从上至下，层层签订安全生产目标责任书，以逐步推进全员安全生产责任制落实。二是健全安全生产规章制度。华恩制品厂增加《非常规作业安全管理制度》，完善《安全培训教育制度》《安全绩效评定管理制度》《劳动防护用品管理制度》等安全生产规章制度。

　　2.加大安全生产投入

　　华恩制品厂增加安全生产教育培训、设备设施安全性能检测检验、配备劳动防护用品、应急救援器材、装备配备及应急演练、安全标志及标识等项目投入至少36940.46元，以改善安全生产条件。

　　3.建立安全风险分级管控和隐患排查治理预防机制

　　华恩制品厂一是成立双重预防体系建设工作领导小组。2023年6月27日，华恩制品厂成立了双重预防体系建设工作领导小组，明确组长、副组长、办公室主任、成员（车间、部门负责人）、班组长及全体员工各自安全风险分级管控及隐患排查治理双重预防的职责。二是完善安全风险分级管控和隐患排查治理制度。华恩制品厂于2023年12月1日修订隐患排查治理制度；2024年4月24日，建立安全风险分级管控工作制度，以逐步规范建立风险辨识管控在前、隐患排查治理在后的“两道防线。三是编制危险源辨识及管控措施清单。华恩制品厂根据LS法将五金车间、注塑车间、模具等的作业活动、工作步骤及设备/设施/工具，把可能发生的原因/设想情景、导致的事故后果进行分析并编制控制措施及内容，明确管控责任人。四是开展安全隐患治理。华恩制品厂编制年度隐患排查计划，梳理日常检查、综合检查、专项检查等6类排查类型的检查范围/项目、排查时间/周期及排查人员，以有序推进厂内隐患排查整治，其中，针对仓库货物堆高处补充张贴“小心物体坠落”、洗水区域地面有积水，应及时清除，增加注意防滑警示及工业洗衣机转动部位防护罩生锈严重等安全隐患问题，及时闭环整改。

　　（二）区应急管理局事故教训汲取及举一反三工作情况

　　1.防控风险排查隐患，加强工贸行业安全监管力度

　　区应急管理局一是聚焦重点领域，着力防大减小。2023年6月13日，区应急管理局向各镇（街、园区）、工贸行业企业印发《广州市从化区应急管理局关于印发<从化区工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动方案>的通知》，明确督促工贸企业负责人落实主要负责人研究组织部署、落实全员安全生产责任制、危险作业整治、外包外租整治等5项重点工作要求，摸清并动态掌握本企业重大事故隐患底数，对标对表开展自查自纠；要求监管部门及属地层面，聚焦辖区内粉尘涉爆、有限空间、使用危险化学品等重点工贸企业，大力宣传排查整治标准要求、充分利用信息技术手段开展专项执法检查、建立倒查机制严格问责问效等工作要求，扎实开展重大隐患排查治理专项行动，并做好闭环管理工作。二是召开重大事故隐患专项排查整治动员部署推进会。2023年6月21日，区应急管理局召开工贸、危险化学品、化工医药企业等单位重大事故隐患专项排查整治动员部署推进会。会上，部署其事故隐患专项排查整治行动工作，并开展专项培训，以进一步推进重大事故隐患专项排查整治行动。三是摸清底数，精准执法。截至2023年9月19日，全区发现存在重大事故隐患的工贸行业企业44家，发现重大事故隐患47条，已整改42条，整改率89.4%，立案16宗，罚款金额22.3万元（其中，区应急管理局发现工贸行业重大事故隐患5条，立案4宗，罚款金额7.8万元）。四是持续开展工贸行业安全生产监督检查。区应急管理局坚持对重点行业、重点领域、重点高危企业等开展严格的巡查，做到盯牢隐患，兼顾全局，整治有力。2022年至2023年9月19日，共对工贸行业企业开展执法检查807次，出动执法人员2050次，其中对华恩制品厂开展执法检查1家次，领导带队检查1家次，出动执法人员2人次。五是开展警示教育，推动企业落实安全教育培训。区应急管理局以开展工贸行业安全生产专项整治“百日清零行动”为契机，督促重点工贸行业签订安全生产承诺践诺书，组织全体员工观看惠州“2.18”事故、惠州“3.7”事故和清远“4.3”事故等事故警示片，并针对辖内发生的工贸行业生产安全事故进行警示教育，普及安全常识和科学施救知识，提高从业人员辨识风险水平，熟悉掌握安全操作技能和现场应急处置能力，防范生产安全事故发生。

　　2.落实企业安全生产述职机制，督导企业落实安全生产主体责任

　　区应急管理局每年召开全区重点企业安全生产管理机构主要负责人安全生产述职报告会，会上就企业主要负责人就安全生产管理内容进行述职，动态摸清企业落实安全生产主体责任情况，通过抓好安全生产管理“关键少数”，督促企业主动强化主体责任落实，提升员工安全意识和风险防范能力。

　　3.定位明确，指明非常规作业规范管理方向

　　区应急管理局立足非常作业规范管理目标定位，自2022年至今，向各镇（街、园区）/安委成员单位、各相关企业/生产经营单位印发《从化区应急管理局关于加强工矿商贸企业非常规作业安全防范工作的通知》《关于加强生产经营单位非常规作业安全管理的通知》。《通知》要求各相关企业/生产经营单位全面开展非常规作业风险辨识、完善安全管理制度、落实全过程安全管理等落实企业安全生产主体责任；同时进一步明确各镇（街、园区）/安委成员单位制定非常规作业报备制度、制定监管计划、强化宣传、严查安全生产违法行为的监管要求，进一步明确非常规作业安全管理的方向，形成战斗合力的实施方式。

　　（三）从化管委会/鳌头镇事故教训汲取及举一反三工作情况

　　强化组织领导，部署生产安全工作

　　鳌头镇每季度召开全镇防范重特大安全事故工作会议、安委会成员会议，特殊时段召开专题部署会，加强研判并部署安全生产工作，推进工作落实。2023年领导带队督查检查243次，检查各类项目326家次，发现并整改隐患147条；2024年以来，领导班子带队60人次，检查各类项目71家次，发现隐患32处，已整改22处，正在整改10处。

　　六、评估发现的主要问题

　　针对《事故调查报告》提及的“广东从化经济开发区管委会要吸取事故教训，举一反三，开展警示教育，以案说法，落实属地监管责任，加强辖区内企业的安全巡查力度，针对非常规作业开展专项检查；督促企业落实安全生产主体责任，加强非常规作业现场安全监管和安全生产教育培训工作，及时消除生产安全事故隐患，防止发生类似事故”其中，未见从化管委会/鳌头镇落实“吸取事故教训，举一反三，开展警示教育，以案说法”、“针对非常规作业开展专项检查”及“督促企业落实安全生产主体责任，加强非常规作业现场安全监管和安全生产教育培训工作，及时消除生产安全事故隐患，防止发生类似事故”防范整改的有关材料。

　　七、相关工作建议

　　1.建议从化管委会/鳌头镇持续跟踪相关单位及相关人员责任追究落实情况，将责任追究落实结果通报区安委办，形成闭环。

　　2.建议鳌头镇落实吸取事故教训，举一反三，开展警示教育，以案说法的防范整改措施，并将开展落实情况上报至区安委办。

　　3.建议鳌头镇在辖内落实开展针对非常规作业开展专项检查专项整治，并将开展落实情况上报至区安委办。

　　4.建议华恩制品厂压实安全生产教育培训管理工作，包括切实落实对从业人员的非常规作业的安全教育培训、劳动防护的安全教育培训以及提升各班组及安全管理人员安全生产履职能力等。

　　5.建议华恩制品厂压实全员安全生产责任制考核。

　　6.建议各评估对象继续强化安全生产管理与生产安全监管工作，落实安全风险防范与隐患排查治理工作。