广东从化经济开发区广东煜丰实业（集团）有限公司“6·12”起重伤害一般死亡事故防范和整改措施落实情况评估报告

　　2022年6月12日17时45分，位于从化区鳌头镇龙聚村龙潭大道19号广东煜丰实业（集团）有限公司（以下简称煜丰公司）发生1起起重伤害事故，造成1人死亡，0人受伤，直接经济损失人民币266.56万元（以下简称“‘6·12’事故”）。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，广州市从化区人民政府依法成立事故调查组开展事故调查工作，并于2022年9月5日批复同意事故调查组提交的《广东从化经济开发区广东煜丰实业（集团）有限公司“6·12”起重伤害一般死亡事故调查报告》（以下简称“《事故调查报告》”）。

　　根据《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（中发〔2016〕32号）和《国务院安委会办公室关于印发<生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法>的通知》（安委办〔2021〕4号）（以下简称“《评估办法》”）的有关规定，广州市从化区安全生产委员会办公室组织成立广东从化经济开发区广东煜丰实业（集团）有限公司“6·12”起重伤害一般死亡事故评估工作组（以下简称“评估组”），对评估对象的责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况进行了评估，现将评估情况报告如下：

　　一、评估工作过程

　　（一）成立评估组

　　2023年7月10日，广州市从化区安全生产委员会办公室（以下简称“区安委办”）牵头成立评估组，评估组组长由区应急管理局邱桂深同志担任，成员由区应急管理局、区总工会、区公安分局、区市场监管局、区住建局、广东从化经济开发区管委会的有关同志组成。评估组依据《评估办法》，委托第三方专业技术服务机构协助开展事故评估工作。

　　（二）确立评估对象及评估内容

　　1.确立评估对象。评估组根据《事故调查报告》，从责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况，确定本次评估对象如下：

　　（1）广州市从化区公安分局（以下简称“区公安分局”）；

　　（2）广州市从化区应急管理局（以下简称“区应急管理局”）；

　　（3）广州船马起重服务有限公司（以下简称“船马公司”）；

　　（4）广东煜丰实业（集团）有限公司（以下简称“煜丰公司”）；

　　（5）广州市从化区住房和城乡建设局（以下简称“区住建局”）；

　　（6）广东从化经济开发区管委会（其中，2023年9月26日广东从化经济开发区管委会将事故责任单位划转给鳌头镇人民政府（以下简称“鳌头镇”）监管，以下简称“从化管委会/鳌头镇”）。

　　2.确立评估内容。评估组根据《评估办法》，逐项对照《事故调查报告》中责任追究、事故防范和整改措施建议等确立本次评估内容，编写《责任追究情况检查表》《落实事故防范和整改措施检查表》《座谈问询人员名单》《座谈问询问题表》。

　　（三）开展评估工作

　　评估组根据《事故调查报告》，利用各类评估检查表，对各事故责任单位和责任人员的责任追究落实情况进行核实；对船马公司、煜丰公司的安全管理规章制度、文件、档案、台账、通报等进行了查验，并通过座谈问询、走访现场等方式评估船马公司、煜丰公司对事故防范和整改措施的落实情况；同时，评估组通过查阅区住建局、区应急管理局、

　　从化管委会/鳌头镇提交的事故防范和整改措施落实情况报告及开展相关工作的文件资料，评估区住建局、区应急管理局、从化管委会/鳌头镇落实事故防范和整改措施的具体举措与工作成效。

　　二、总体评估意见

　　区公安分局、区应急管理局、船马公司、煜丰公司、区住建局、从化管委会/鳌头镇对“6·12”事故责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况总体来看，评估组经评估认为：

　　（一）各评估对象针对《事故调查报告》提出的对事故有关责任人员和责任单位的处理建议基本已落实。

　　（二）船马公司、煜丰公司针对《事故调查报告》中提出的相关问题和事故防范和整改措施的建议，其中，船马公司逐步推进防范整改，煜丰公司已基本进行防范整改。

　　（三）煜丰公司、船马公司检视自身安全管理工作情况，基本落实企业安全生产主体责任，在一定程度上避免其他同类生产安全事故的发生；区住建局、区应急管理局、从化管委会/鳌头镇能树立安全发展理念，吸取事故教训，举一反三开展工作，一定程度上避免了其他同类事故的发生。

　　三、责任追究落实情况

　　评估组通过查阅责任追究的相关文件，已明确《事故调查报告》中事故有关责任单位及责任人员的处理情况，梳理如下表：

　　四、事故防范与整改措施落实情况

　　评估组通过座谈问询、资料审查、走访现场等方式，针对“6·12”事故的发生原因及事故后落实事故防范和整改措施情况开展评估工作。经评估，船马公司逐步推进防范正整改，煜丰公司已基本进行防范整改。

　　船马公司通过对事发项目开展现状评价、建立吊装项目安全管理体系、逐步开展安全教育培训、源头把控作业环境和岗位安全风险的举措，以落实安全生产主体责任；煜丰公司通过开展安全现状评价，推进落实事故防范整改措施、逐步推进落实全员安全生产责任制、强化外包单位安全管理、主要负责人强化组织领导等举措，逐步压实安全生产主体责任。

　　船马公司、煜丰公司具体整改措施如下：

　　（一）船马公司具体整改措施

　　1.聘请有资质的安全评价机构，对事发项目开展现状评价

　　事故后，船马公司委托贵州朗洲安全科技有限公司对广东煜丰实业（集团）有限公司吊装项目展开安全现状评价，其通过采用安全检查表法、重大生产安全事故隐患判定专项等方法，于2022年12月26日出具船马公司经隐患治理后，吊装项目具备安全生产条件的安全评价报告。

　　2.建立吊装项目安全管理体系，以推进加强现场安全管理

　　船马公司编制吊装作业安全生产管理协议、吊装作业专项施工方案、吊装安全作业票以及吊装作业安全操作规程，规范吊装项目的安全管理流程，以推进强化现场安全管理。

　　3.开展安全教育培训，以增强事故预防和应急处理能力

　　船马公司编制年度教育培训计划、安全教育培训制度，明确季度安全教育培训内容、培训方式、培训对象等，拟每月组织安全生产负责人、公司员工进行安全生产教育，不定期对吊装作业安全要求、操作人员现场作业要求、起重机吊装作业安全操作及应急救援演练等内容进行安全教育培训，以逐步推进安全教育培训，督导从业人员提高安全生产技能，增强事故应急预防和应急处理能力。

　　4.多措并举，源头把控作业环境和岗位安全风险

　　船马公司一是营造作业环境安全风险辨识氛围。船马公司对公司的大型、特殊吊装作业没有编制吊装施工方案或方案未经批准、吊装作业前未填写吊装评估表等23项危险源进行辨识，划分安全风险等级，逐一制定风险管控措施，并公示；2024年1月12日，船马公司组织安全生产负责人、公司员工对危险源辨识内容进行培训，以推进从业人员充分熟知作业环境安全风险。二是签订岗位安全风险告知卡，明确岗位安全风险。船马公司主要负责人与起重机司机、司索指挥工逐一签订岗位安全风险告知卡，明确起重吊装作业其岗位的危险等级、主要危害因素、易发生事故类型、岗位操作注意事项、须穿戴的劳动防护用品、应急处置措施以及警示标志的内容，以落实对起重机司机、司索指挥工岗位安全风险告知的安全生产主体责任。

　　（二）煜丰公司具体整改措施

　　1.聘请有资质的安全评价机构，开展安全现状评价，推进事故防范整改措施落实

　　煜丰公司聘请了广东华晟安全职业评价有限公司对事故成因、事故隐患整改等内容进行分析评价，并于2022年8月3日作出安全评价报告，作出煜丰公司在发生“6.12”高处坠落事故后，通过隐患整改治理，作业环境具备安全生产基本条件，风险可接受的评价结论；同时，提出为提高本质安全性，煜丰公司应落实该安全评价报告提出的安全对策措施与建议，消除事故隐患，加强安全管理，保障安全生产。

　　2.逐步推进落实全员安全生产责任制

　　煜丰公司一是重安全生产责任落实。煜丰公司坚持横向到边，纵向到底的原则，健全关键岗位的安全生产责任制，从上至下逐级签订安全生产目标责任书，并将制度考核与员工月度收入挂钩；同时，成立了安全生产委员会，设立安环部（ESH部）作为公司专职安全生产管理部门，工会负责监督建议安全生产执行情况。二是修订安全绩效考核办法，以逐步落实公司全员安全生产责任制。2023年9月1日，煜丰公司重新修订了《安全绩效考核办法》，细化了管理人员及员工考核规则、优化加强了管理人员考核规则，以逐步落实公司全员安全生产责任制。

　　3.强化外包单位安全管理

　　煜丰公司对标公司《相关方管理制度》的要求，针对外包单位进入厂区进行高空维修等作业的单位，作业前，派专人对外包单位进行安全教育培训，培训内容包括高空作业注意事项、危险作业审批流程、现场个人防护及相关注意事项等。同时，要求外包单位的相关人员签订《外来人员及车辆、出厂区安全须知》《外来施工方安全协议》，以落实强化外包单位的安全管理。

　　4.主要负责人强化组织领导，把牢安全责任“风向标”

　　煜丰公主要负责人一是牵头组织会议，部署安全生产工作。煜丰公主要负责人每季度主持召开安全生产会议，会上逐一梳理公司隐患排查治理、事故管理、安全培训、下一步工作计划等情况，分析研判厂区安全风险形势，会商解决公司安全生产重点难点问题。二是定期巡查厂区隐患治理情况。煜丰公司主要负责人每季度带队检查，对车间、厂区重点部位及设备设施进行安全检查，以整体把握公司安全生产隐患情况。三是加大安全生产投入，改善安全生产条件。煜丰公司2023年度在安全生产费用投入221万元，其中在完善、改造和维护安全防护设备设施、安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改、设备设施安全性能检测检验、其他与安全直接相关的物品或者活动累计投入至少120万元。

　　五、事故教训汲取及举一反三工作情况

　　“6·12”事故调查处理结束后，各评估对象汲取事故教训，其中，船马公司通过逐步建立全员安全生产责任制、健全安全操作规程的举措，以提升安全生产管理水平；煜丰公司通过完善、落实非常规作业安全生产规章制度及操作规程、加强危险作业的安全管理、推进全面隐患排查治理、压实安全生产教育培训、增强事故预防和处理能力、多维度警示岗位及作业场所安全风险点等举措，提升安全生产管理水平。区住建局通过督促起重企业落实安全生产主体责任、加强房屋建筑工地起重机械安全监管的举措；区应急管理局通过规范非常规作业规范安全管理、加强工贸行业安全监管力度、落实企业安全生产述职机制等举措，从化管委会/鳌头镇通过加强辖内企业巡查监管、强化组织领导的举措，举一反三开展生产安全监管工作，一定程度避免其他同类事故的发生。

　　船马公司、煜丰公司、区住建局、区应急管理局、从化管委会/鳌头镇事故教训汲取及举一反三工作情况具体如下：

　　（一）船马公司事故教训汲取及举一反三工作情况

　　1.逐步建立全员安全生产责任制

　　船马公司一是层层签订安全生产责任书，以压实各自安全生产主体责任。2024年1月5日，船马公司主要负责人逐一与安全管理员、车队长、监控员、驾驶员签订安全生产责任书。二是开展安全生产责任制考核。2024年3月3日，船马公司对公司各级人员的安全生产责任制落实情况进行考核，并记录考核分数。三是建立全员安全生产责任制。2024年5月6日，船马公司建立公司全员安全生产责任制，明确公司安全生产领导小组、主要负责人、安全管理员、车队长、监控员、驾驶员安全生产岗位职责，以推进完善全员安全生产责任制。

　　2.健全安全操作规程

　　船马公司完善了公司的安全操作规程，包括建立起重指挥司索工安全操作规程、起重吊车安全操作规程、起重吊车司机安全操作规程。

　　（二）煜丰公司事故教训汲取及举一反三工作情况

　　1.完善、落实非常规作业安全生产规章制度及操作规程

　　煜丰公司一是逐步完善安全生产规章制度及操作规程。煜丰公司完善了包括高处作业管理制度、危险作业安全操作规程、有限空间作业现场安全管理制度等安全生产规章制度及操作规程。二是推进落实非常规作业审批。煜丰公司针对公司的吊装、动火、受限空间等作业，在作业前要求作业部门提前申请，让作业相关人员、管理人员签字确认作业时间、作业内容、作业现场危险源及安全措施等，并逐步落实完工后由实施安全教育人进行验收审批，以压实作业现场安全管理。

　　2.加强危险作业的安全管理，推进全面隐患排查治理

　　煜丰公司一是组织危险作业专项教育培训。2023年11月17日，煜丰公司组织动力部门成员对八大特殊作业安全规范进行教育培训。培训内容包括什么是特殊作业、特殊作业如何进行作业审批及作业时安全注意事项、事故案例等，二是逐步落实危险作业的审批。煜丰公司针对公司的吊装、动火、受限空间等危险作业，要求作业部门按照作业票进行层层审批。三是推进全面隐患排查治理。煜丰公司开展安全风险辨识及加大对车间的隐患排查整改。煜丰公司对各生产场所的设备设施进行辨识，明确各车间机器人修色设备、热风机、气动搅拌机等设备设施的风险等级、预防措施及应急措施并进行公示。同时，要求车间以月度为单位开展隐患排查整治，针对各车间吊装区存在人员安全绳固定在消防管上，消防管为卡扣安装，承受力有限，吊装人员安全绳没有加装缓降器；车间内各生产线板房出口缺少安全出口标识；机器人修色线的护栏跟板房间的空隙没有警示标示，疏送线运行时人员可进入，易发生挤压事故等安全隐患问题，安排专人，逐一闭环整改，以消灭隐患萌芽。

　　3.压实安全生产教育培训，增强事故预防和处理能力

　　煜丰公司一是推进落实年度安全教育培训计划，以整体提升公司从业人员履职能力。煜丰公司针对每月新入职员工、管理人员、班组长、车间机手、生产一线员工等从业人员，通过笔试考核、现场实操、现场提问等方式对不定期对其进行培训，内容包括新员工培训、反“三违”培训、双重预防体系管理培训、机械伤害安全防护知识等培训内容。二是组织开展应急演练，提升应急处置能力。2023年度，煜丰公司根据2022年7月18日颁布的应急预案，编制应急演练计划，并组织开展应急演练。其中，2023年7月31日组织EHS、锅炉房、煜丰应急队员在锅炉房开展有限空间事故应急演练；2023年6月19日组织EHS、煜丰应急队员开展触电伤害事故应急演练等。通过演练，提高各应急队员协调的能力，增强员工熟悉应急救援过程和具体操作方法。

　　4.多维度警示岗位及作业场所安全风险点

　　煜丰公司一是开展专题培训，压实从业人员岗位安全风险、作业环境风险辨识能力。煜丰公司不定期组织从业人员进行危险源辨识、机械伤害、职业卫生之劳动防护用品使用等专题培训，以压实从业人员熟知其岗位安全风险、作业环境安全风险。二是加强作业现场目视化管理，营造作业环境、岗位安全风险辨识氛围。煜丰公司在锅炉、推锯台、机械手等关键岗位设置安全风险点告知牌，明确各岗位的危险等级、危险因素、事故诱因、安全防范措施、要求等，并进行公示。

　　（三）区住建局事故教训汲取及举一反三工作情况

　　1.加强房屋建筑工地起重机械安全监管

　　区住建局一是聚焦重点企业，强化督促指导。2022年6月15日，区住建局组织辖内部分起重机械较多工地责任人员（辖内12家企业参建企业代表）参加建筑起重机械设备安全专项治理视频培训会议。会上，专家对塔式起重机隐患排查知识进行培训，区住建局对建筑起重设备行政处罚案例进行通报，并要求工地各方主体切实履行起重机械安全生产主体责任，对发现的安全隐患问题将严格按照《建筑起重机械安全监督管理规定》予以处罚。二是开展专项检查，以整体推进整治。2022年6月，区住建局向区质安站、各有关单位（企业），印发了《广州市从化区住房和城乡建设局转发关于组织开展建筑起重机械安全检查检测的通知》，截至2022年7月17日，区住建局累计抽检了17个房屋建筑工程项目的64台起重机械（其中累计抽检了塔式起重机35台，施工升降机23台，物料提升机6台）发现起重机械相关的安全隐患24处（均已整改完毕），并对8家参建企业进行省动态扣分36分，对17名责任人员进行省动态扣分73分。

　　2.督促船马公司落实安全生产主体责任

　　2022年9月15日，区住建局向船马公司下发《广州市从化区住房和城乡建设局关于做好安全生产工作的提醒函》，提醒船马公司按照事故通报中的要求做好存在问题的整改工作，并举一反三，完善公司相关管理制度和操作规程，落实企业安全生产主体责任。

　　（四）区应急管理局事故教训汲取及举一反三工作情况

　　1.防控风险排查隐患，加强工贸行业安全监管力度

　　区应急管理局一是聚焦重点领域，着力防大减小。2023年6月13日，区应急管理局向各镇（街、园区）、工贸行业企业印发《广州市从化区应急管理局关于印发<从化区工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动方案>的通知》，明确督促工贸企业负责人落实主要负责人研究组织部署、落实全员安全生产责任制、危险作业整治、外包外租整治等5项重点工作要求，摸清并动态掌握本企业重大事故隐患底数，对标对表开展自查自纠；要求监管部门及属地层面，聚焦辖区内粉尘涉爆、有限空间、使用危险化学品等重点工贸企业，大力宣传排查整治标准要求、充分利用信息技术手段开展专项执法检查、建立倒查机制严格问责问效等工作要求，扎实开展重大隐患排查治理专项行动，并做好闭环管理工作。二是召开重大事故隐患专项排查整治动员部署推进会。2023年6月21日，区应急管理局召开工贸、危险化学品、化工医药企业等单位重大事故隐患专项排查整治动员部署推进会，会上，部署其事故隐患专项排查整治行动工作，并开展专项培训，以进一步推进重大事故隐患专项排查整治行动。三是摸清底数，精准执法。截至2023年9月19日，全区发现存在重大事故隐患的工贸行业企业44家，发现重大事故隐患47条，已整改42条，整改率89.4%，立案16宗，罚款金额22.3万元（其中，区应急管理局发现工贸行业重大事故隐患5条，立案4宗，罚款金额7.8万元）。四是持续开展工贸行业安全生产监督检查。区应急管理局坚持对重点行业、重点领域、重点高危企业等开展严格的巡查，做到盯牢隐患，兼顾全局，整治有力。2022年至2023年9月19日，共对工贸行业企业开展执法检查807次，出动执法人员2050次，其中对煜丰公司开展执法检查7次，领导带队检查2次，出动执法人员19人次。

　　2.定位明确，指明非常规作业规范管理方向

　　区应急管理局立足非常作业规范管理目标定位，自2022年至今，向各镇（街、园区）/安委成员单位、各相关企业/生产经营单位印发《从化区应急管理局关于加强工矿商贸企业非常规作业安全防范工作的通知》、《关于加强生产经营单位非常规作业安全管理的通知》。《通知》要求各相关企业/生产经营单位全面开展非常规作业风险辨识、完善安全管理制度、落实全过程安全管理等落实企业安全生产主体责任；同时进一步明确各镇（街、园区）/安委成员单位制定非常规作业报备制度、制定监管计划、强化宣传、严查安全生产违法行为的监管要求，进一步明确了非常规作业安全管理的方向，形成战斗合力的实施方式。

　　3.紧盯重点人员，落实企业安全生产述职机制

　　区应急管理局通过抓好安全生产管理“关键少数”，督促企业主动强化主体责任落实，提升员工安全意识和风险防范能力，每年召开全区重点企业安全生产管理机构主要负责人安全生产述职报告会，会上就企业主要负责人就安全生产管理内容进行述职，其中包括煜丰公司主要负责人就“6·12”事故在2022年7月7日会上作检讨发言等，动态摸清企业落实安全生产主体责任情况，从源头进一步推动企业扎实开展安全生产工作。

　　（五）从化管委会/鳌头镇事故教训汲取及举一反三工作情况

　　1.加强辖内企业巡查监管

　　从化管委会/鳌头镇一是加强事故责任单位巡查监管。从化管委会/鳌头镇加强对煜丰公司安全监管，每月对其进行巡查，督导其健全安全生产责任制、落实全体员工安全培训教育工作，持续健全安全风险分级管控和隐患排查治理等。其中，2023年9月26日机构改革后，鳌头镇开展检查7次，发现并整改隐患11条。二是紧盯重点时段，推动关口前移。鳌头镇在岁末年初、五一、中秋国庆等重要时段制定安全生产大排查大整治方案等，2023年，共出动9102人次，检查企业3034家次，排查隐患2226项，已整改2173项；2024年以来，共出动1758人次，检查企业586家次，排查隐患351项，已整改154项。

　　2.强化组织领导，部署生产安全工作

　　鳌头镇每季度召开全镇防范重特大安全事故工作会议、安委会成员会议，特殊时段召开专题部署会，加强研判并部署安全生产工作，推进工作落实。2023年领导带队督查检查243次，检查各类项目326家次，发现并整改隐患147条；2024年以来，领导班子带队60人次，检查各类项目71家次，发现隐患32处，已整改22处，正在整改10处。

　　六、评估发现的主要问题

　　针对《事故调查报告》提及的“广东从化经济开发区管委会要吸取事故教训，举一反三，开展警示教育，以案说法，落实属地监管责任，加强辖区内企业的安全巡查力度，督促企业落实安全生产主体责任，加强作业现场安全监管和安全生产教育培训工作，及时消除生产安全事故隐患，防止发生类似事故”中，未见从化管委会/鳌头镇落实“吸取事故教训，举一反三，开展警示教育，以案说法”防范整改的有关材料。

　　七、相关工作建议

　　1.建议有关部门持续加强对船马公司进行安全监管，包括是其否压实对从业人员安全教育培训、落实全员安全生产责任制考核等安全生产管理情况。

　　2.建议煜丰公司持续压实对从业人员安全教育培训的安全管理、强化落实双重预防机制、落实全员安全生产责任制考核。

　　3.建议从化管委会/鳌头镇汲取事故教训，认真开展事故警示教育，以切实督促企业落实安全生产主体责任。

　　4.建议各评估对象继续强化安全管理与安全监管工作，落实安全风险防范与隐患排查治理工作。