广东从化经济开发区广州滕一包装有限公司“4·13”机械伤害一般死亡事故防范和整改措施落实情况评估报告

　　2022年4月13日11时55分，位于广州市从化区城郊街横江路339号-28号广州滕一包装有限公司的生产车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币68万元（以下简称“‘4·13’事故”）。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，广州市从化区人民政府依法成立事故调查组开展事故调查工作，并于2022年6月9日批复同意事故调查组提交的《广东从化经济开发区广州滕一包装有限公司“4·13”机械伤害一般死亡事故调查报告》（以下简称“《事故调查报告》”）。

　　根据《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)和《国务院安委会办公室关于印发<生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法>的通知》(安委办〔2021〕4号)（以下简称“《评估办法》”）的有关规定，广州市从化区安全生产委员会办公室组织成立广东从化经济开发区广州滕一包装有限公司“4·13”机械伤害一般死亡事故评估工作组（以下简称“评估组”），对评估对象的责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况进行了评估，现将评估情况报告如下：

　　一、评估工作过程

　　（一）成立评估组

　　2023年4月20日，广州市从化区安全生产委员会办公室（以下简称“区安委办”）牵头成立评估组，评估组组长由区应急管理局邱桂深同志担任，成员由区应急管理局、区总工会、区公安分局、广东从化经济开发区管委会的有关同志组成。评估组依据《评估办法》，委托第三方专业技术服务机构协助开展事故评估工作。

　　（二）确立评估对象及评估内容

　　1.确立评估对象。评估组根据《事故调查报告》，从责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况，确定本次评估对象如下：

　　（1）广州市从化区应急管理局（以下简称“区应急管理局”）；

　　（2）广州滕一包装有限公司（以下简称“滕一公司”）；

　　（3）广东从化经济开发区管委会（以下简称“从化管委会”）。

　　2.确立评估内容。评估组根据《评估办法》，逐项对照《事故调查报告》中责任追究、事故防范和整改措施建议确立本次评估内容，编写《事故处理建议落实情况表》《落实事故防范和整改措施检查表》《座谈问询人员名单》《座谈问询问题表》。

　　（三）开展评估工作

　　评估组根据《事故调查报告》，利用各类评估检查表，对事故责任单位和责任人员的责任追究落实情况进行核实；对滕一公司的安全管理规章制度、文件、档案、台账、通报等进行了查验，通过资料审查、走访现场等方式等方式评估滕一公司对事故防范和整改措施的落实情况；同时，评估组通过查阅区应急管理局、从化管委会提交的事故防范和整改措施落实情况报告及开展相关工作的文件资料，评估区应急管理局、从化管委会落实事故防范和整改措施的具体举措与工作成效。

　　二、总体评估意见

　　从区应急管理局、滕一公司、从化管委会对“4·13”事故责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况总体来看，评估组经评估认为：

　　（一）各评估对象针对《事故调查报告》提出的对事故有关责任人员和责任单位的处理建议已落实。

　　（二）滕一公司针对《事故调查报告》中提出的相关问题和事故防范和整改措施的建议，已基本进行整改。

　　（三）滕一公司、区应急管理局、从化管委会能树立安全发展理念，吸取事故教训，举一反三开展工作，在一定程度上避免其他同类生产安全事故的发生。

　　三、责任追究落实情况

　　评估组通过查阅责任追究的相关文件，已明确《事故调查报告》中事故有关责任单位及责任人员的处理情况，梳理如下表：

　　四、事故防范与整改措施落实情况

　　评估组通过资料审查、座谈问询、走访核实等方式，针对“4·13”事故的发生原因及事故后落实事故防范和整改措施情况开展评估工作。经评估，滕一公司针对事故发生的原因和防范整改建议已基本进行整改，通过组织安全生产教育培训、督促全员遵守安全操作规程、开展隐患排查治理等举措，以落实安全生产主体责任。滕一公司具体整改措施如下：

　　（一）组织安全生产教育培训，提高从业人员安全意识

　　在2022年5月12日，滕一公司主要负责人组织公司员工召开事故警示教育会议，针对4·13日机械伤害事故进行安全教育培训，会议强调日后需加大安全教育培训、提高人员安全意识，在维修机械设备时应进行断电、进行围栏、设备或安全防护装置缺损等情况需及时进行汇报，并讨论解决方案等；同时，在2022年5月14日滕一公司主要负责人、安全管理人员组织新进员工开展安全意识培训，会议中主要强调人身安全和设备安全，造成事故的直接原因，安全生产中的违法现象，会后组织新进员工进行考试，以落实安全生产教育培训。

　　（二）督促全员遵守安全操作规程

　　滕一公司通过面授培训加强新员工遵守安全技术操作规程意识。2022年8月28日，滕一公司通过面授的培训方式组织新员工进行安全技术操作规程培训，学习进入作业场所前佩戴好防护用品、操作前应检查设备和工作场地，排除故障和隐患、进行工作中，遵守公司的纪律、不准跨越运转的设备传递物件、修理机械设备，必须在动力开关处挂上警示牌、严格执行交接班制度，重大隐患必须记入值班记录等，让新进员工深刻认识遵守安全技术操作规程的重要性。

　　（三）开展隐患排查治理

　　滕一公司一是建立隐患排查治理制度。制度规定由总经理和有关职能人员参加的安全检查组织负责统筹，安排各车

　　间按照职能分工对各自管辖范围内的事故隐患进行排查和改治理，公司级、车间级隐患排查频次为每月一次、班组级每周一次、岗位级根据设备操作规程每天进行检查，排查类型主要包括日常隐患排查、综合性隐患排查、专业性隐患排查、专项或季节性隐患排查等，以压生产安全事故隐患排查治理工作。二是开展隐患排查整治。滕一公司安全管理人员对车间开展隐患排查整治，针对车间入口没有应急灯、车间柱子没有安全提示牌、楼梯处安全出口指示牌不亮、楼梯处没有应急灯、灭火器堆放杂物等安全隐患进行整治，均已完成整改。

　　五、事故教训汲取及举一反三工作情况

　　“4·13”事故调查处理结束后，滕一公司、区应急管理局、从化管委会深刻汲取事故教训，其中，滕一公司通过开展安全现状评价、建立全员安全生产责任制、制定安全生产投入计划、建立风险源辨识与分级管控双重预防机制、开展应急演练的举措；区应急管理局通过加强对工贸企业的安全生产监管力度、督促工贸企业落实安全生产主体责任、开展警示教育、加强安全监管的举措；从化管委会通过开展警示教育、加强巡查力度、督促事故单位落实安全生产主体责任的举措，举一反三开展工作，一定程度避免其他同类事故的发生。

　　滕一公司、区应急管理局、从化管委会事故教训汲取及举一反三工作情况具体如下：

　　（一）滕一公司事故教训汲取及举一反三工作情况

　　1.开展安全现状评价，落实防范整改措施

　　“4·13”事故后，滕一公司委托广东华晟安全职业评价有限公司对生产车间的生产现状进行安全评价，通过安全检查表法、作业条件危险性评价以及事故树分析等方法对滕一公司进行系统综合分析，得出机械伤害的最小程度等级有16个，这些单事件因素的应重点防范等结论，其中包括人员不配合、设备未断电、无连锁保护装置、检修时设备误启动等。滕一公司根据广东华晟评价师提出需整改的安全隐患，组成了隐患整改小组，制定了整改计划，按照整改建议分类进行排查，于2022年5月11日全部整改完毕。

　　2.建立全员安全生产责任制

　　滕一公司建立全员安全生产责任制，由公司主要负责人签发全员安全生产责任制发布令，制度明确总经理、生产负责人、安全管理员、生产部、丝印生产车间、行政部、部门负责人、班组长、员工的安全岗位职责，明确各负责人履行的职能和各岗位的安全管理责任，将安全生产管理目标进行详细分解；为进一步明确职责，落实企业安全生产主体责任，滕一公司主要负责人和部门负责人、安全管理员、部门全体员工签订年度安全管理员生产责任书，同时带领公司全员签订安全生产承诺书，以推进全员安全生产责任制落实。

　　3.制定安全生产投入计划

　　滕一公司制定2024年度安全生产投入计划表，将安全培训、教育费用和劳动防护用品、安全标志牌及设备防护设施、其他与安全生产直接相关的物品列为安全生产投入的计划之中，根据实际逐步增加预算，以改善安全生产条件。

　　4.建立风险源辨识与分级管控双重预防机制

　　滕一公司建立管理手册。滕一公司编制的风险源辨识与分级管控双重预防机制管理手册中明确标明安全生产风险分布图并建立安全风险分级管控清单和隐患全面排查清单，清单中对车间吹瓶机、碎料机和公共部位的空压机、储气罐、电梯、配电箱分析存在主要危险因素，辨别易发生的事故类型，用颜色区分风险等级，并制定针对性的有效管控措施。

　　5.开展应急演练，增强事故预防和应急处理能力

　　滕一公司组织全员开展机械伤害现场处理应急演练。2022年5月11日，滕一公司主要负责人作为总指挥与安全管理人员组织公司全体员工开展应急演练，主要对机械伤害、员工现场处理能力、事故现场警戒和受伤人员救援、包扎等内容进行演练，以逐步提高员工应急、疏散、自救能力和管理者组织、协调、指挥能力，演练结束，由滕一公司主要负责人进行评审，并出具演练评估报告。

　　（二）区应急管理局事故教训汲取及举一反三工作情况

　　1.加强对工贸企业的安全生产监管力度

　　区应急管理局一是加强工贸企业非常规作业安全管理。事故发生后，区应急管理局要求各工矿商贸行业企业举一反三切实加强非常规作业安全防范工作，准确辨识作业类型，实行清单化管理，并有针对性地开展风险辨识，制定和完善安全操作规程及应急处置措施，配备必要的安全防护措施等重点环节进行全面排查，对发现的隐患建立台账清单，落实整改措施。二是制定非常规作业报备制度，强化安全监管。区应急局要求各镇(街、园区)切实履行属地安全监管的要求，加强对辖内工贸行业单位的安全监管，及时制定辖内工贸行业单位非常规作业的报备制度，各镇(街、园区)接到报备后，严格督促工贸行业单位必须开展安全风险辨识、做好人员教育及技术交底，落实安全防护措施及现场监护后方可进行作业。三是开展安全生产监督检查。2022年至今，区应急管理局共对工贸行业企业开展执法检查807次，出动执法人员2050人次，其中对滕一公司开展执法检查1家次，领导带队检查1家次，出动执法人员3人次。

　　2.督促工贸企业落实安全生产主体责任

　　区应急管理局先后于2022年7月和2023年1月召开全

　　区重点企业安全生产管理机构主要负责人和企业主要负责人安全生产述职会议，其中，滕一公司企业主要负责人在会议上就2022年履行安全生产职责作述职报告，通过抓好企业安全生产管理“关键少数”进一步强化落实企业安全生产主体责任。

　　3.开展警示教育，推动企业落实安全教育培训

　　区应急管理局以开展工贸行业安全生产专项整治“百日清零行动”为契机，督促重点工贸行业企业签订安全生产承诺践行书，组织全体员工观看事故警示片，并针对全区发生的工贸行业生产安全事故进行警示教育，普及安全常识和科学施救知识，提高从业人员辨识风险水平，熟悉掌握安全操作技能和现场应急处置能力，预防安全生产事故的发生。

　　4.加强安全监管，及时消除事故隐患

　　区应急管理局一是开展专项行动，全面摸清事故隐患底数。通过专项行动，区应急管理局督促工贸企业落实主要负责人研究组织部署、落实全员责任、危险作业整治、外包外租整治、应急救援演练等5项重点工作要求，依据《工贸企业重大事故隐患判定标准》，全面摸清并动态掌握本企业重大事故隐患底数，对标对表开展自查自改；监管部门聚焦全区金属冶炼、粉尘涉爆、有限空间、液氨制冷、使用危险化学品等重点工贸企业，精准严格执法，扎实开展重大隐患排查治理专项行动。二是召开动员部署推进会。2023年6月21日区应急管理局对非煤矿山、工贸、危险化学品企业等29家企业开展重大事故隐患专项排查整治动员部署推进会，进一步推进重大事故隐患专项排查整治行动。三是开展精准执法检查，区应急管理局发现工贸行业重大事故隐患5条，立案4宗，罚款金额7.8万元。

　　（三）从化管委会事故教训汲取及举一反三工作情况

　　1.开展警示教育

　　事故发生后，从化管委会组织滕一公司以及辖区10家重点企业在区政府机关大院参加了企业安全生产工作会议，辖区规模以上重点企业主要负责人通过线上收视收听，会上滕一公司就本次事故作检讨反省，副区长传达学习习近平总书记的重要指示，强调要求各企业要深刻吸取近期事故教训，深入排查整改风险隐患，坚决防止风险隐患演变成生产安全事故，统筹做好安全生产工作。

　　2.加强巡查力度，落实属地监管责任

　　从化管委会巡查企业5685家次，发出《限期整改告知函》2545份，排查发现各类隐患问题13292条，督促和跟进企业隐患问题的落实情况，要求企业落实主体责任，开展隐患整改和闭环管理。

　　3.督促事故单位落实安全生产主体责任

　　从化管委会督促滕一公司聘请有资质的安全评价机构对其车间开展安全评价，并督促、指导滕一公司加强对机械设备作业的安全管理，开展生产安全事故隐患排查治理工作，按照相关国家标准，完善机械设备的安全防护装置，及时消除生产安全事故隐患，防止发生类似事故，以督促企业落实安全生产责任。

　　六、评估发现的主要问题

　　针对《事故调查报告》提及的防范整改措施建议，评估组在此次评估工作中未发现评估对象在防范和整改措施落实方面存在主要问题。

　　七、相关工作建议

　　建议各评估对象继续强化安全生产管理与生产安全监管工作，落实安全风险防范与隐患排查治理工作。