【区应急管理局】广东从化经济开发区威莱（广州）日用品有限公司“8·28”机械伤害重伤一般事故防范和整改措施落实情况评估报告

        2021年8月28日11时许，位于广州市从化区明珠工业区伟业路8号的威莱（广州）日用品有限公司洗衣凝珠灌装车间发生一起机械伤害事故，造成1人重伤，直接经济损失约5.6万元（以下简称“8·28”事故）。

        事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，广州市从化区人民政府依法成立事故调查组开展事故调查工作，并批复同意事故调查组提交的《广东从化经济开发区威莱（广州）日用品有限公司“8·28”机械伤害重伤一般事故调查报告》（以下简称“《事故调查报告》”）。

        根据《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（中发〔2016〕32号）和《国务院安委会办公室关于印发<生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法>的通知》（安委办〔2021〕4号）（以下简称“《评估办法》”）的有关规定，广州市从化区安全生产委员会办公室组织成立广东从化经济开发区威莱（广州）日用品有限公司“8·28”机械伤害重伤一般事故评估工作组（以下简称“评估组”），对评估对象的责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况进行了评估，现将评估情况报告如下：

一、评估工作过程

（一）成立评估组

2023年2月1日，广州市从化区安全生产委员会办公室（以下简称“区安委办”）牵头成立评估组，评估组组长由邱桂深同志担任，成员由区应急管理局、区总工会、区公安分局、广东从化经济开发区管委会的有关同志组成。评估组依据《评估办法》，委托第三方专业技术服务机构协助开展事故评估工作。

（二）确立评估对象及评估内容

1.确立评估对象。评估组根据《事故调查报告》，从责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况，确定本次评估对象如下：刘丽露、广东从化经济开发区威莱（广州）日用品有限公司（以下简称“威莱公司”）、区应急管理局、广东从化经济开发区管委会。

2.确立评估内容。评估组根据《评估办法》，逐项对照《事故调查报告》中责任追究、事故防范和整改措施建议等确立本次评估内容，编写《责任追究情况检查表》《落实事故防范和整改措施检查表》《座谈问询人员名单》《座谈问询问题表》。

（三）开展评估工作

评估组根据《事故调查报告》，利用各类评估检查表，对事故责任单位和责任人员的责任追究落实情况进行核实；对威莱公司的安全管理规章制度、文件、档案、台账、通报等进行了查验，并通过走访现场、座谈问询等方式评估威莱公司对事故防范和整改措施的落实情况；同时，评估组通过查阅广东从化经济开发区管委会提交的事故防范和整改措施落实情况报告及开展相关工作的文件资料，评估广东从化经济开发区管委会落实事故防范和整改措施的具体举措与工作成效。

二、总体评估意见

从刘丽露、威莱公司、区应急管理局、广东从化经济开发区管委会对“8·28”事故责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况总体来看，评估组经评估认为：

（一）区应急管理局、威莱公司针对《事故调查报告》提出的对事故有关责任人员和责任单位的处理建议已落实。

（二）威莱公司针对《事故调查报告》中指出的导致事故发生的原因及问题大部分已落实，个别未完善的问题有关部门应高度重视，持续跟进落实情况。

（三）威莱公司、广东从化经济开发区管委会能树立安全发展理念，吸取事故教训，举一反三开展工作，一定程度上避免了其他同类事故的发生。

三、责任追究落实情况

评估组通过查阅责任追究的相关文件，已明确《事故调查报告》中事故有关责任单位及责任人员的处理情况，梳理如下表：

四、事故防范与整改措施落实情况

评估组通过资料审查、座谈问询、查阅文件、走访核实等方式，针对“8·28”事故的发生原因及事故后落实事故防范和整改措施情况开展评估工作。经评估，威莱公司大部分进行了防范整改，威莱公司通过加强安全警示教育、推进落实全员安全生产责任制、强化作业现场安全管理、建立安全风险分级管控制度的方式，以落实安全生产主体责任。威莱公司具体整改措施如下：

（一）加强安全警示教育培训，逐步落实三级教育培训，以强化作业人员安全生产意识

威莱公司一是召开事故警示会议。在2021年9月26日的月度安全会议组织11个部门的部门负责人召开事故通报会，会上通报“8·28”事故，分析安全管理人员不足，认真落实安全检查，安全防护装置起作用。会后，各部门通过班前会、班后会的方式，对一线作业人员进行宣导、警示及教育。二是强化对新员工三级教育培训。威莱公司修正了《安全生产教育培训制度》，将新员工三级教育安全培训纳入制度。不定期对新员工开展三级安全教育培训。三是开展危险源辨识安全培训。威莱公司在2022年3月至4月组织召开生产、设备等部门一线员工开展《危险源辨识》安全教育培训，内容包括危险源基本理论、危险源产生的原因及分类、危险源辨识及实例、危险源预控。    

（二）推进落实全员安全生产责任制，强化作业现场安全管理

威莱公司一是完善安全生产责任制考核制度。2022年1月5日，威莱公司修正了安全生产责任制考核制度，把安全生产责任进行层层分解，明确由EHS部门，月度通过对从业人员的控制指标及管理指标进行考核，并将制度考核与绩效奖金挂钩。由EHS部门横向考核各部门负责人以及专（兼）职安全员，纵向监督各部门、各部门管理层、作业层的考核。二是增强安全监管力量，以强化作业现场安全监管。威莱公司完善安全生产委员会组织架构，由2人增加到6人，一线部门兼职安全员增至19人，由各兼职安全员统筹管理属地部门安全工作。三是更新设备，改进生产设备工艺流程，强化目视化管理。威莱公司对生产设备进行工艺升级改造，取消凝珠压力检测工艺流程，拆除生产线中的检压机，消除风险源；同时对类似机台设备进行排查，设备危险部位设置机械安全警示标志并召集设备厂家评估现况后升级更迭。四是拟落实督促作业人员按照操作规程进行作业。威莱公司编制《车间班组安全巡查表》，要求各班组长每天巡查产线，规范员工操作是否安全合规操作并如实记录。巡查内容包括对机器是否正常运行、避免漏电、烫伤风险；安全门、防护罩急停是否正常、是否按操作规程操作等内容进行巡查并记录。

（三）建章立制，分级管控，推动关口前移

威莱公司一是建立安全风险分级管控制度，规范公司安全风险管理，减少事故隐患，以提高安全风险管控能力，构筑安全生产“第一道防线”。2022年1月5日，威莱公司建立了安全风险分级管控制度，规定公司成立风险分级管控领导小组，由其编制公司的安全生产风险四级管控表，规定每年进行一次安全风险辨识，从高到低，分为“公司、部门、班组、岗位”四级安全风险，并逐级分解落实到每级岗位和管理、作业员工身上。由分管安全负责人及EHS部负责对每一项安全风险的管控措施，抓好日常监督检查，以确保管控措施严格落实到位。二是开展危险源辨识，摸清安全底数。2022年4月8日，威莱公司编制了危险源控制辨识表，运用LEC法，对公司的灌装车间、生产场所、包装车间、仓库等区域的危险源进行辨识分级，并根据不同的级别制定消除、替代、工程控制、标志/警告或管理控制、个体防护设备的控制措施。

五、事故教训汲取及举一反三工作情况

“8·28”事故调查处理结束后，威莱公司通过健全隐患排查治理机制，强化隐患排查治理、完善安全生产规章制度等举措，举一反三提升安全生产管理水平，在一定程度上避免其他同类生产安全事故发生。

广东从化经济开发区管委会能树牢安全发展理念，举一反三开展工作，通过加大安全巡查力度、强化督促企业落实安全生产主体责任、引入多方力量强化事故隐患安全监管的举措，一定程度避免其他同类事故的发生。

威莱公司、广东从化经济开发区管委会事故教训汲取及举一反三工作情况具体如下：

（一）威莱公司事故教训汲取及举一反三工作情况

1.健全隐患排查治理机制，强化隐患排查治理

威莱公司一是健全隐患排查治理机制。2022年1月5日，威莱公司完善了事故隐患排查治理制度，内容包括事故隐患排查治理分析、事故隐患和监控、重大事故隐患管理、事故隐患举报奖励办法等；明确主要负责人、EHS经理、分管领导、部门负责人、员工各自的事故隐患排查治理的职责，建立一岗双责的隐患排查治理机制。二是编制年度安全检查计划，以整体推进事故隐患综合治理。威莱公司编制年度安全检查计划，拟通过定期或不定期进行综合检查、季节性检查专项检查等的检查形式，以EHS部门为主要牵头部门，组织其他部门进行参与安全检查，以整体推进公司事故安全隐患整治工作。三是定期组织综合安全隐患排查，强化专项隐患排查治理。威莱公司EHS部针对生产部门的特点，每月联合相关职能部门对目标检查部门进行安全隐患专项排查。2022年3月31日，EHS部联合设备部对印刷部、塑胶部的机器设备加热部件防护情况、电源线路漏电等安全隐患问题进行专项检查；2022年4月14日至15日，EHS部联合生产部对生产车间的车间环境、工艺流程现状、班组安全培训教育落实情况等进行专项检查。

2.完善安全生产规章制度，规范作业票管理，加强特殊作业及承包商管理

威莱公司一是完善了公司安全生产规章制度，其中新制定了《作业票管理制度》，规范公司及所属公司和相关方作业票管理工作，明确各部门的职责、管理内容与方法及检查与考核等内容。二是加强特殊作业及承包商管理。威莱公司针对日常特殊作业，落实作业票管理，包括系统整理厂内承包商情况，并对厂内承包商进行了专项安全警示教育，特殊作业前对入场承包商进行安全生产教育及签订《环境健康安全生产协议》，明确双方的安全管理职责范围，不定期约谈承包商，以压实承包商对安全作业的管理。

（二）广东从化经济开发区管委会事故教训汲取及举一反三工作情况

1.吸取事故教训，加大对辖区企业安全巡查力度

广东从化经济开发区管委会一是强化企业警示安全生产事故。2021年9月15日，广东从化经济开发区管委会印发了《从化经济开发区关于深刻吸取近期事故教训 加强安全生产工作的通知》至辖区企业，要求企业要深刻认识到当前安全生产工作的复杂性和艰巨性，吸取事故教训，举一反三，严守季节性安全风险关口，加强企业机械设备作业安全管理，按照相关国家标准、行业标准，完善机械设备的安全防护装置，各危险部位要增加安全警示标志等。二是聚焦关键问题，压实安全监管责任，加大对威莱公司的巡查力度。广东从化经济开发区管委会实施一线工作法、强化对威莱公司的巡查力度。领导干部带头深入威莱公司进行巡查。2021年9月至今，广东从化经济开发区管委会不定期对该企业的生产车间、仓库场所和安全生产台账资料进行巡查和查阅，通过现场走访的方式，与安全管理人员深入交流安全生产管理，动态了解该企业在安全管理上的管理方式和方向，以督促企业要切实落实安全生产主体责任，做好安全监管。广东从化经济开发区管委会累计巡查25次，其中主要领导、分管领导或班子成员带队对威莱公司检查4次，排查隐患问题157项，目前均已完成整改。

2.强化督促企业落实安全生产主体责任

广东从化经济开发区管委会一是重部署，压实生产安全的监管责任。2021年9月18日，广东从化经济开发区管委会通过线上线下召开会议的方式，在明珠工业园管委会五楼会议室开展第三季度防范重特大生产安全事故暨中秋国庆假期安全生产工作会，督促园区各企业要深刻吸取近期火灾和亡人事故，“把别人的事故当成自己的事故”来看待，举一反三，同时要求企业加大安全生产资金投入，保障生产经营过程中的安全；加强员工安全意识和常识培训教育，强化应急思维，提高自救和互救能力。二是建立常态化督导工作机制，强化企业作业的安全监管。2022年4月20日，广东从化经济开发区管委印发《从化经济开发区关于加强机械伤害等事故防范工作的通知》至辖区企业，要求企业通过持续规范关键环节安全管理，推进“机械化换人、自动化减人、智能化无人”，落实安全生产责任险的购买、强化安全教育培训等方面，提高安全管理水平。要求企业针对机械设备作业等非常规作业落实报备制度，落实安全防护措施，加强员工安全意识和常识培训教育，制定和完善相关安全生产规章制度和安全操作规程，并严格落实相关制度，切实加强现场作业按照安全生产管理，防范类似事故再发生。

3.引入多方力量，强化生产安全监管

广东从化经济开发区管委会一是多部门形成合力，强化对辖内企业的监管力度。广东从化经济开发区管委会联合区应急管理局等行业主管部门，加大对安全作业不规范的单位监管力度，综合运用约谈、通报、线索移交等手段，处理一批安全生产管理不作为的企业，从而警示、引导相关企业切实把工作精力放在查风险、除隐患、防事故等安全工作上来，以确保园区安全形势平稳有序。2021年9月份以来，广东从化经济开发区管委会在安全生产领域累计开展巡查企业6546家次，发出《限期整改告知函》3120份，排查发现各类隐患问题15770条，督促和跟进企业隐患问题的落实情况，要求企业落实主体责任，开展隐患整改和闭环管理。二是引入技术服务力量，协助企业做深隐患排查整治，强化事故隐患安全监管。广东从化经济开发区管委会联合区应急管理局聘请专家3次到威莱公司指导开展隐患排查治理工作，包括专家指导服务隐患排查、标准化专项检查、风险隐患排查治理专项。

六、评估发现的主要问题

针对《事故调查报告》提及的威莱公司“督促作业人员严格按照操作规程进行作业”未见其在评估阶段落实对作业人员操作规程的相关巡查记录。

七、相关工作建议

1.威莱公司强化压实对作业人员严格操作规程进行作业的监管责任，并将落实情况上报至区安委办。

2.威莱公司压实对作业人员安全操作规程的教育培训，并将落实情况上报至区安委办。

3.建议各评估对象继续强化安全生产管理与生产安全监管工作，落实安全风险防范与隐患排查治理工作。