【区应急管理局】从化区城郊街广州市从化区金属材料回收有限公司废旧物资加工场“12·13”高处坠落死亡事故防范和整改措施落实情况评估报告

        2021年12月13日15时34分许，广州市从化区金属材料回收有限公司废旧物资加工场作业人员于诗社在废品装车过程中，从约3米高的车厢铁架栏上坠落至地面，造成头部和颈部受伤，送至南方医科大学第五附属医院治疗，并于2021年12月21日上午7时30分宣布救治无效死亡，直接经济损失约人民币138万元（以下简称“‘12·13’事故”）。

        事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，广州市从化区人民政府依法成立事故调查组开展事故调查工作，并批复同意事故调查组提交的《从化区城郊街广州市从化区金属材料回收有限公司废旧物资加工场“12·13”高处坠落死亡事故调查报告》（以下简称“《事故调查报告》”）。

        根据《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（中发〔2016〕32号）和《国务院安委会办公室关于印发<生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法>的通知》（安委办〔2021〕4号）（以下简称“《评估办法》”）的有关规定，广州市从化区安全生产委员会办公室组织成立从化区城郊街广州市从化区金属材料回收有限公司废旧物资加工场“12·13”高处坠落死亡事故防范和整改措施落实情况评估工作组（以下简称“评估组”），对评估对象的责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况进行了评估，现将评估情况报告如下：

一、评估工作过程

（一）成立评估组

2023年2月1日，广州市从化区应急管理局牵头成立评估组，评估组组长由邱桂深同志担任，成员由区应急管理局、区总工会、区公安分局、区发展和改革局、城郊街道办事处的有关同志组成。评估组依据《评估办法》，委托第三方专业技术服务机构协助开展事故评估工作。

（二）确立评估对象及评估内容

1.确立评估对象。评估组根据《事故调查报告》，确定本次评估对象如下：区应急管理局、广州市从化区金属材料回收有限公司废旧物资加工场（以下简称“加工场”）、广州市从化区发展和改革局（以下简称“区发展改革局”）、广州市从化区城郊街道办事处（以下简称“城郊街”）。

2.确立评估内容。评估组根据《评估办法》，逐项对照《事故调查报告》编写《事故处理建议落实情况表》《落实事故防范和整改措施检查表》《座谈问询人员名单》《座谈问询问题表》。

（三）开展评估工作

1.评估组根据检查表对加工场安全管理规章制度、文件、档案、台账、通报等进行了审查，并通过座谈问询了解其落实责任追究、事故防范和整改措施、举一反三工作的具体举措及工作成效。

2.评估组通过查阅区发展改革局、城郊街关于落实“12·13”事故防范和整改措施报告及开展相关工作的文件资料，整体评估“12·13”事故相关政府部门落实责任追究及事故防范和整改措施建议、举一反三工作的落实情况。

二、总体评估意见

（一）区应急局针对《事故调查报告》提出的相关责任追究建议，均已落实。

（二）针对《事故调查报告》中指出的导致事故发生的原因及问题，加工场已于2022年3月注销营业执照，故不予进行评估，但加工场安全管理人员李某镇作为广州市从化区华源再生资源有限公司的法定代表人，故评估组拟通过评估该关联公司的安全管理情况，以期真正发挥事故评估教育、震慑、警示作用，经评估，加工场已基本整改。

（三）区发展改革局、城郊街主动作为，认真履行监管责任，在一定程度上避免其他同类生产安全事故的发生。

三、责任追究落实情况

评估组通过查阅责任追究的相关文件，已明确《事故调查报告》中事故有关责任单位及责任人员的处理情况，梳理如下表（详见附件2.事故责任单位及人员的落实材料）：

四、事故防范与整改措施落实情况

评估组通过资料审查、座谈问询、查阅文件等方式，针对“12·13”事故的发生原因及事故后落实事故防范和整改措施情况开展评估工作。其中，加工场已于2022年3月注销营业执照，加工场安全管理人员李某镇作为广州市从化区华源再生资源有限公司的法定代表人，故评估组拟通过评估该关联公司的安全管理情况，以期达到真正督促有关企业真正吸取事故教训、切实落实整改措施，有效防范同类事故再次发生，真正发挥事故评估教育、震慑、警示作用。经评估，加工场已基本整改，其通过开展安全现状评价、加强安全生产教育培训、建立安全生产责任制、辨识场内安全风险等举措，以落实安全生产主体责任。其具体整改措施如下：

（一）开展安全现状评价

事故发生后，加工场聘请了有资质的安全评价机构开展安全现状评价，安全评价机构针对《事故调查报告》提出的整改和防范措施建议，对“12·13”事故原因进行分析，并提出加工场需落实安全生产主体责任、强化宣传教育、加强事故隐患排查治理、完善应急处置防范等内容，于2022年2月25日出具《安全现状安全评价报告》。

（二）加强安全生产教育培训

加工场每月组织公司员工何某城、王某、吴某龙等人针对事故管理和预防、设备操作、车辆伤害预防、气候等自然因素伤害、劳动卫生、岗前管理等内容进行安全生产培训，以加强督促作业人员严格按照操作规范进行作业。

（三）建立安全生产责任制

加工场建立公司安全生产责任制，一是明确公司安全生产主要负责人、安全生产管理人员、员工等的安全生产岗位职责。二是主要负责人、安全生产管理人员、员工层层签订安全生产责任书。三是制定安全生产考核内容，明确考核目标及责任追究内容。

（四）辨识场内安全风险

加工场聘请安全评价公司对生产过程中危险、有害因素辨识与分析，其中包括车辆伤害、机械伤害、物体打击、触电、高处坠落等11项有害因素进行辨识。同时，针对企业存在事故的“四不放过”资料不完善、厂区车道警示标识不足、厂内基坑内放置生产设备，基坑周边未设置防止坠落等警示标识等14项安全隐患问题已复查落实整改。

（五）强制度建设，以推进安全管理系统规范

加工场建立了相关作业现场安全管理，包括《货物装卸安全管理制度》《非常规作业安全管理制度》，内容包括作业前安全员对行车工及装卸工人进行岗位安全培训、作业时装卸工穿戴劳动防护用品等，以规范作业人员的安全管理。

五、事故教训汲取及举一反三工作情况

“12·13”事故调查处理结束后，区发展改革局、城郊街通过组织召开事故警示教育会议、压实安全生产监管力度的举措；一定程度避免其他同类事故的发生。

区发展改革局、城郊街事故教训汲取及举一反三工作情况具体如下：

（一）区发展改革局事故教训汲取及举一反三工作情况

1.组织开展事故警示教育会议

区发展改革局一是召开事故警示会议。2021年12月24日，区发展改革局组织全系统范围内的有关单位召开了防范安全事故警示教育会议，会上通报了金属材料回收有限责任公司废旧物资加工场“12·13”高处坠落事故情况，并要求从化区发展和改革局机关、下属各单位务必引起高度重视，提前排查隐患问题并及时解决，切实做好安全生产工作。二是督促落实“12·13”高处坠落事故防范整改工作。2022年3月4日，区发展改革局召开第一季度防范重特大生产安全事故安全防范会议，会上传达学习了《从化区应急管理局关于从化区城郊街广州市从化区金属材料回收有限公司废旧物资加工场“12·13”高处坠落死亡事故结案批复的通知》文件精神，要求区发展改革局机关及下属各单位落实好事故防范和整改措施，筑牢安全生产底线，切实维护人民群众生命财产安全。三是压实事故方的安全警示教育。2022年4月2日，作为加工场的挂靠方，广州市从化区金属材料回收有限责任公司（以下简称“金属回收公司”）组织召开全体员工及安全员安全生产工作及学习会议，传达上级相关文件精神，强化全体员工安全意识、消防意识，以确保公司未来安全生产工作不出现安全事故。

2.印发方案，压实安全生产监管力度

区发展改革局一是印发整改方案，压实安全生产监管力度。2022年3月14日，区发展改革局印发了《广州市从化区发展和改革局关于“12·13”高处坠落死亡事故整改工作方案》，方案明确提出以吸取“12·13”事故教训，增强干部职工安全生产意识和应急处置能力，进一步完善安全生产管理制度，建立企业风险点台账，及时发现和消除安全隐患，有效防范化解事故风险为整改目标；成立整改工作专班，重点部署组织开展事故警示教育会议、加强安全生产教育培训和应急演练、督促完善和落实安全生产规章制度及组织安全隐患和风险点排查的整改措施。二是督促金属回收公司落实完善安全管理、强化应急演练。区发展改革局督促金属回收公司落实完善安全生产责任制、安全操作规程、安全管理制度等各项安全生产规章制度及各项安全生产责任制度；同时督促金属回收公司在全公司范围内开展一次具有针对性和全面性的安全生产教育培训和一次安全生产事故应急演练，其已于2022年4月2日组织公司全体人员进行了一次消防安全及突发废油渗漏事故救援演练，有效提高金属回收公司全体员工对各项消防设施的熟练操作和对应急救援的程序及操作熟练。三是查漏补缺，整体推进安全隐患治理。区发展改革局组织局属国有企业进行安全隐患和风险点排查。自事故发生以来至2022年4月21日，区发展改革局对包括金属回收公司在内的各局属国有企业开展安全生产检查共40次，领导带队18次，出动人数103人，发现问题1个，已整改落实问题1个。

（二）城郊街事故教训汲取及举一反三工作情况

1.开展警示教育，强化安全意识

城郊街一是组织开展事故警示教育。2021年12月16日，城郊街组织召开了安全生产工作会议，通报“12·13”高处坠落事故，深入剖析该起事故原因，研究部署下阶段安全生产防范工作。2022年以来，城郊街共组织10次安全生产专题会议，会上通报各地发生的典型安全事故，要求各企业、各部门、各村居深刻吸取事故教训，举一反三，切实把各项安全防范措施抓实抓细。二是深入事故责任单位，组织召开警示教育。城郊街到广州市从化区金属材料回收有限公司废旧物资加工场开展警示教育，要求其强化全员安全教育，提升全员安全意识，确保生产经营安全。三是营造浓厚的高处坠落安全宣传氛围，强化安全生产意识。城郊街深入开展高处作业“五个必须”安全宣传，将宣传海报、宣传视频等转发给村居、企业、部门，以时刻提醒其落实高处作业“五个必须”。2021年12月13日以来，辖内无高处坠落事故发生。

2.制定整改防范方案，以落实属地监管责任

2022年2月28日，城郊街制定了《从化区城郊街安全生产委员会关于印发<废旧物资回收场所安全专项检查方案>的通知》，方案明确了成立废旧物资回收场所专项整治领导小组；明确了该类加工场的安全监管职责，要求街安监中队、环保中队、派出所、经济发展办等部门负责人各司其职，齐抓共管；明确以针对全街在册废旧物资回收场所的消防安全、营业证件、安全生产主体责任落实及收购物品来源等安全检查内容为整治任务；部署强化领导、专人负责落实、规范检查的具体工作要求。2022年2月28日至2023年2月17日，城郊街共组织回收站专项检查8次，共检查54家次，发现隐患38项，均已完成整改。

3.全面排查安全隐患，整体推进安全隐患整治

2021年12月16日，城郊街组织全体班子成员、各部门到各行业领域开展安全生产大检查，坚持问题导向，聚焦重点关键，消除事故隐患，化解安全风险，防范遏制生产安全事故发生。2021年12月16日至2023年2月17日期间，城郊街深入检查各类场所6124家次，发现隐患2124项，已落实整改2112项。

六、评估发现的主要问题

评估组在此次评估工作中未发现评估对象在安全管理方面存在主要问题。

七、相关工作建议

1.建议加工场关联公司强化落实安全生产管理工作，落实安全风险防范与隐患排查治理工作。

2.建议各评估对象继续强化安全生产管理与生产安全监管工作，落实安全风险防范与隐患排查治理工作。