【区应急管理局】广东从化经济开发区广州市同源塑料制品有限公司“9·14”触电死亡一般事故防范和整改措施落实情况评估报告

        2021年9月14日，区应急管理局接报称，2021年9月14日上午10时50分许，广州市同源塑料制品有限公司三楼胶袋生产车间2#切袋机岗位的1名工作人员突然倒地、意识不清，后经抢救无效死亡（以下简称“‘9·14’事故”）。

        事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，广州市从化区人民政府依法成立事故调查组开展事故调查工作，并批复同意事故调查组提交的《广东从化经济开发区广州市同源塑料制品有限公司“9·14”触电死亡一般事故调查报告》（以下简称“《事故调查报告》”）。

        根据《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（中发〔2016〕32号）和《国务院安委会办公室关于印发<生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法>的通知》（安委办〔2021〕4号）（以下简称“《评估办法》”）的有关规定，广州市从化区安全生产委员会办公室组织成立广东从化经济开发区广州市同源塑料制品有限公司“9·14”触电死亡一般事故防范和整改措施落实情况评估工作组（以下简称“评估组”），对评估对象的责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况进行了评估，现将评估情况报告如下：

一、评估工作过程

（一）成立评估组

2023年2月1日，广州市从化区应急管理局牵头成立评估组，评估组组长由邱桂深同志担任，成员由区应急管理局、区总工会、区公安分局、广东从化经济开发区管委会的有关同志组成。评估组依据《评估办法》，委托第三方专业技术服务机构协助开展事故评估工作。

（二）确立评估对象及评估内容

1.确立评估对象。评估组根据《事故调查报告》，确定本次评估对象如下：区应急管理局、广州市同源塑料制品有限公司（以下简称“同源公司”）、广东从化经济开发区管委会。

2.确立评估内容。评估组根据《评估办法》，逐项对照《事故调查报告》编写《事故处理建议落实情况表》《落实事故防范和整改措施检查表》《座谈问询人员名单》《座谈问询问题表》。

（三）开展评估工作

1.评估组根据检查表对同源公司安全管理规章制度、文件、档案、台账、通报等进行了审查，并通过座谈问询、走访现场了解其落实责任追究、事故防范和整改措施、举一反三工作的具体举措及工作成效。

2.评估组通过查阅广东从化经济开发区管委会关于落实“9·14”事故防范和整改措施报告及开展相关工作的文件资料，整体评估“9·14”事故相关政府部门落实责任追究及事故防范和整改措施建议、举一反三工作的落实情况。

二、总体评估意见

（一）区应急管理局针对《事故调查报告》提出的相关责任追究建议，均已落实。

（二）同源公司针对《事故调查报告》指出的导致事故发生的原因及问题，大部分已落实，个别未完善的问题有关部门应高度重视，持续跟进落实情况。

（三）同源公司检视自身安全管理工作情况，举一反三加强公司安全管理，基本落实企业安全生产主体责任，在一定程度上避免其他同类生产安全事故的发生；广东从化经济开发区管委会主动作为，履行监管责任，在一定程度上避免其他同类生产安全事故的发生。

三、责任追究落实情况

评估组通过查阅责任追究的相关文件，已明确《事故调查报告》中事故有关责任单位及责任人员的处理情况，梳理如下表：

四、事故防范与整改措施落实情况

评估组通过资料审查、座谈问询、查阅文件、走访核实等方式，针对“9·14”事故的发生原因及事故后落实事故防范和整改措施情况开展评估工作。经评估，同源公司针对事故发生的原因和防范整改建议大部分已落实，通过聘请安全评价机构开展安全现状评价，落实防范和整改工作、通过“系统化”规章制度建设，构建“制度成体系、管理无盲区、运行有章法”的安全管理机制等措施，以整体提升安全管理水平，同源公司具体措施落实如下：

（一）聘请安全评价机构开展安全现状评价，落实防范和整改工作

同源公司一是于2021年9月20日聘请了某工程设计有限公司进行现状安全评价，其中包括事故成因、事故防范、整改方案等内容。二是针对安全评价公司提及部分插座缺少电线、电源控制箱金属门未进行跨接、安全管理人员未取得培训合格证等13项安全整改项全部落实整改后，经安全评价人员复查确认，于2021年10月9日完成安全现状评价，并将安全现状评价报告（资质证号APJ-（湘）-017）上报至从化区应急管理局。

（二）加强机械设备作业安全管理

同源公司一是强化制度建设，推进机械设备作业安全管理系统规范。同源公司根据机械设备作业安全管理规定，制定了《设备管理规程》《设备维修保养规程》《设备设施安全管理制度》等相关机械设备管理制度；制定了切袋机、吹膜机等安全操作规程，并进行张贴、公布。二是组织培训，强化设备作业安全意识。同源公司通过实践操作的培训方式，组织员工对设备安全操作规范、设备用电安全检查规范、用电注意事项等进行培训并考核。三是强化机械作业安全监管。同源公司规范了生产设备管理，按机械设备名称、规格型号、数量、安装位置等信息，建立了生产设备清单。安全管理人员定期对机械设备电源开关、安全防护装置等进行检查并记录。

（三）建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度

同源公司一是建立《安全生产责任制》。2022年8月20日，同源公司以“谁的业务谁负责，谁的属地谁负责，谁的岗位谁负责”的原则，从上至下建立主要负责人、安全管理人员以及生产部、质检部、行政部等5个职能部门及其人员的安全生产职责，并对主要负责人安全生产工作职责和安全生产管理机构以及安全生产管理人员职责进行公示。二是逐级签订安全生产管理责任书，完善各岗位人员的安全生产职责。2022年11月，同源公司逐级签订了安全主要负责人、安全管理员、8个职能部门负责人及各班组长、电工等24类从业人员的安全生产管理责任书。其中，明确规定公司电工负有管理公司用电安全管理、电器设施巡查、维护保养等安全生产管理职责。三是将安全生产责任制度与年度奖金分配挂钩。2022年1月8日，同源公司制定了《安全生产责任制考核管理制度》，规定通过自评考核和组织考核的方式，对年度考核不合格的部门、部门主管及安全生产职责人，取消各项评奖资格并与年底奖金分配挂钩，对年度考核达到优秀的给予奖励，并进行公示。2023年1月3日，同源公司进行了2022年度的安全责任考核，并对考核结果为优秀的销售部和技改部予以1000元的奖励。四是完善安全生产规章制度。同源公司修改《临时用电管理规定》内容，临时用电管理规定中修改了详细规定作业人员范围和持证上岗规定，风险辨识中修改了详细规定临时用电设备、线路及供电电压等级选用要求。

（四）拟加大安全生产投入，以改善安全生产条件

同源公司拟加大安全生产投入，以改善安全生产条件。其中，2022年度针对安全管理员培训、劳动防护用品等项目投入157.24万元；2023年度拟增加投入车间/仓库设施改造、生产设备/工艺改进、生产设备维护保养、防护设施建设与维护、个人劳动防护用品等共计48.6万元。

（五）构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制

同源公司一是分级管控，推动关口前移。同源公司以安全风险辨识和管控为基础，全面梳理风险防控相关法律法规和规范要求，编制了《风险源辨识与分级管控双重预防机制管理手册》《隐患排查及管理措施清单》，规范公司安全风险管理，提高安全风险管控能力，将风险挺在隐患形成之前，减少事故隐患，构筑安全生产“第一道防线”。二是查漏补缺，以消灭隐患萌芽。同源公司编制《安全生产风险管控与隐患排查制度》，通过综合检查与专业排查相结合、对标对表检查、定期检查与日常管理相结合等方式，排查治理问题隐患，将事故消灭在萌芽状态，以实现安全生产“零”事故目标，构筑安全生产“第二道防线”。三是常抓不懈，推进隐患整治。同源公司的安全主要负责人、安全管理人员，通过定期或不定期的方式，对办公室、仓库、车间等进行安全隐患排查，针对排查中发现的安全隐患，督促下发限期安全隐患整改通知，并对整改结果复查确认。

五、事故教训汲取及举一反三工作情况

（一）同源公司事故教训汲取及举一反三工作情况

1.召开事故警示会议

2021年11月至12月，同源公司组织公司员工召开事故警示会议，首先说明事故发生的原因及调查结果，结合实际，提出防范措施，包括对全公司实行安全隐患排查，加强岗位责任制的落实，严格落实各项安全生产管理工作、执行情况及监督状况，加强全体员工安全培训等。

2.制定应急预案并开展应急演练，提高应急处置能力

同源公司制定《生产安全事故应急预案》，并至区应急管理局备案登记。根据《生产安全事故应急预案》制定了年度应急演练计划，并按《应急演练计划》实施了应急演练，演练内容包括2022年3月开展消防安全应急演练、2022年4月开展触电应急演练、2022年12月开展电梯应急演练。

3.定期召开安全管理例会

同源公司制定《安全生产例会管理制度》，并按制度规定召开每月公司安全生产会议、每周班组安全会议，会议内容包括安全管理思想教育、复工复产专题、布置安全管理工作任务等。

（二）广东从化经济开发区管委会事故教训汲取及举一反三工作情况

1.吸取事故教训，加强辖区内企业的机械设备作业的安全巡查

广东从化经济开发区管委会一是强化企业警示安全生产事故。2021 年9月15日，广东从化经济开发区管委会印发了《从化经济开发区关于深刻吸取近期事故教训加强安全生产工作的通知》并下发至辖区企业，要求企业要深刻认识到当前安全生产工作的复杂性和艰巨性，吸取事故教训，举一反三，严守季节性安全风险关口，加大用电风险隐患排查，加强职工涉电安全知识普及，提高应急处理水平。二是重部署，压实生产安全的监管责任。2021年9月18日，广东从化经济开发区管委会通过线上线下召开会议的方式，在明珠工业园管委会五楼会议室开展第三季度防范重特大生产安全事故暨中秋国庆假期安全生产工作会，督促园区各企业要深刻吸取近期火灾和亡人事故，“把别人的事故当成自己的事故”来看待，举一反三，同时要求企业加大安全生产资金投入，保障生产经营过程中的安全；加强员工安全意识和常识培训教育，强化应急思维，提高自救和互救能力。三是建立常态化督导工作机制，强化企业作业的安全监管。广东从化经济开发区管委要求企业针对机械设备作业等非常规作业落实报备制度，规定企业提前1个工作日向广东从化经济开发区管委会安监部门提交有关作业材料进行报备，同时督促企业，认真开展风险辨析，严格执行审批制度，落实安全防护措施。2021年8月以来，广东从化经济开发区管委会针对已报备的 113家企业开展了巡查，压实企业排查事故隐患工作。

2.督促企业落实安全生产主体责任，落实作业安全管理

广东从化经济开发区管委会一是建立常态化督导工作机制，强化企业作业的安全监管。广东从化经济开发区管委要求企业针对机械设备作业等非常规作业落实报备制度，规定企业提前1个工作日向广东从化经济开发区管委会安监部门提交有关作业材料进行报备，同时督促企业，认真开展风险辨析，严格执行审批制度，落实安全防护措施。二是督促同源公司落实安全生产主体责任，聘请有资质的安全评价机构开展现状安全评价。同源公司已于2021年10月9日取得《安全现状评价报告》，《报告》对同源公司“9·14”高坠落事故从事故经过、初步分析、直接原因分析、事故防范措施等方面进行评述。三是督促、指导同源公司开展生产安全事故隐患排查治理工作，健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。该企业在事故发生后，已将事发车间停用并变更为仓库使用，同时对车间所有的机械设备定期进行隐患排查。四是督促同源公司加强对员工的安全教育培训，要求公司要定期召开安全分析研判会议，精准防控各类风险隐患。车间安全标识要有规范清晰指引，安全设施要有效管护，培训教育要层层落实。特别要求企业加强对同类型特种设备人员的安全教育、学习和培训，增强从业人员安全意识和技能。五是强化对同源公司的监管力度。广东从化经济开发区管委会持续加强事故“回头看”整改工作，加大对同源公司的安全监管力度，不定期对该企业的生产车间、仓库场所和安全生产台账资料进行巡查和查阅，走访时与安全管理人员深入交流安全生产管理，及时了解该企业在安全管理上的管理方式和方向，督促企业要切实落实安全生产主体责任，做好安全监管。

3.强化事故隐患安全监管

广东从化经济开发区管委会联合区应急管理局等行业主管部门，加大对安全作业不规范的单位监管力度，综合运用约谈、通报、线索移交等手段，处理一批安全管理不作为的企业，从而警示、引导相关企业切实把工作精力放在查风险、除隐患、防事故等安全工作上来，确保园区安全形势平稳有序。2021年9月份以来，广东从化经济开发区管委会在安全生产领域累计开展巡查企业6546家次，发出《限期整改告知函》3120份，排查发现各类隐患问题15770条，督促和跟进企业隐患问题的落实情况，要求企业落实主体责任，开展隐患整改和闭环管理。

六、评估发现的主要问题

1.针对《事故调查报告》提及的同源公司“完善机械设备的安全防护装置”未见同源公司落实整改的有关材料。

2.评估组通过现场走访的方式，检查同源公司生产设备，其中一个生产设备机架中存在一个200v电箱开关接线口外露的安全隐患。

七、相关工作建议

1.建议同源公司继续强化落实完善机械设备的安全防护装置。

2.建议同源公司加大人员（电工）投入，落实强化对机械设备电器设备开关等的安全监管。

3.建议评估对象继续强化安全生产管理与生产安全监管工作，落实安全风险防范与隐患排查治理工作。