【区应急管理局】广东从化经济开发区广东煜丰实业（集团）有限公司“2·24”机械伤害一般死亡事故调查报告

       2023年2月24日10时20分，位于从化区鳌头镇龙聚村龙潭大道19号广东煜丰实业（集团）有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，0人受伤，直接经济损失人民币229万元。

       事故发生后，区应急管理局、区公安分局、广东从化经济开发区管委会立即赶赴现场进行处置工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第493号）的规定和从化区政府关于委托区应急管理局组织生产安全事故调查的工作要求，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、广东从化经济开发区管委会组成广东从化经济开发区广东煜丰实业（集团）有限公司“2·24”机械伤害一般死亡事故调查组，并邀请安全生产专家参与，展开事故调查工作。

按照“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、调阅资料、询问调查、专家技术分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出来的问题，提出了事故防范和整改措施。

一、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年2月24日上午，煜丰公司设备操作工人陈烨（死者）按照岗位职责来到位于A4-2车间E019门套上下板复合线的龙门架操作岗位工作。10时20分，陈烨在未按停龙门下料移栽机的情况下拿着纸巾进入龙门下料移栽机作业区域，擦拭机器漏出的残留油污。突然，陈烨被下料移栽机吸盘推倒在身后的输送带上并被吸盘挤压其胸口。见状，一旁作业中邹清华立即上前按下下料移栽机的“急停”按钮。设备停下来后，邹清华一边上前对陈烨进行施救，一边呼叫周边工友前来帮忙。附近的工友、安全经理黄忠、安全管理员何永强、生产总监李文峰闻讯先后赶到事发点开展救援，在场人员合力将陈烨救出，并由何永强对其进行人工呼吸。10时40分，120急救车到场，但陈烨经抢救无效死亡。【证据材料：黄忠、何永强、李文峰、杨仁金、邹清华、黄克阳、徐小龙等《询问笔录》，监控视频，事故现场图片等】

（二）事故现场应急处置情况

事发后，120急救医疗指挥中心、区公安分局、开发区管委会、区应急管理局等单位根据职责及时赶到现场救援处置，响应及时，未造成次生事故。

事故应急救援处置总体评价为良好。    

（三）善后处置情况

2023年2月26日，在开发区管委会的协调下，广东煜丰实业（集团）有限公司和死者家属经友好协商达成一致，已签订《调解协议书》并支付相关赔偿款。死者家属对死因及赔偿结果均无异议，死者遗体已于2月27日火化，善后工作已处理完毕，未造成社会不稳定因素。【证据材料：《居民死亡医学证明（推断）书》《调解协议书》《遗体火化证》等】

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，死者陈烨死亡原因为机械性窒息、多器官损伤死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等规定，经事故单位统计，调查组核定事故直接经济损失合计人民币229万元。【证据材料：《居民死亡医学证明（推断）书》《调解协议书》《直接经济损失统计表》等】

二、事故调查基本情况

（一）事故死亡人员基本情况

陈烨，男，2001年1月13日出生，汉族，身份证号：4305**************，住址：湖南省新邵县**************。2021年9月2日入职广东煜丰实业（集团）有限公司，事发设备操作工，负责公司A4-2车间的E019门套上下板复合线的机器操作工作。【证据材料：陈烨《身份证》，《劳动合同》，何永强、黄忠、李文峰、黄克阳、徐小龙、邹清华等《询问笔录》】

（二）事故单位基本情况

广东煜丰实业（集团）有限公司（以下简称煜丰公司），统一社会信用代码：9144**************；企业类型：有限责任公司（台港澳法人独资）；住所：广州市从化区鳌头镇龙聚村**************；法定代表人：蒲小红；注册资本：壹亿元（港元）；成立日期：2019年04月22日；营业期限：2019年04月22日至长期；经营范围：建筑装饰、装修和其他建筑业。【证据材料：煜丰公司《营业执照》】

煜丰公司的安全生产管理架构：法定代表人、总经理蒲小红为企业主要负责人，黄忠为安全经理，何永强为安全管理人员。【证据材料：《煜丰公司安全生产委员会架构图》《关于成立安全生产委员会的通知》《安全主要负责人任命书》《专职安全/环保/职业卫生管理员任命书》】

（三）事发现场勘验情况

事发位于广州市从化区鳌头镇龙聚村龙潭大道19号1栋102房的煜丰公司，事发点为A4-2车间（图一）E019套门上下板复合线的E019-3龙门架下料移栽机上下料运输工作区域内（见图二）。现场可见，下料移栽机的吸盘设备有大量润滑油漏出（见图三），漏出的润滑油滴落在龙门架的机身和下方的木板上，下料移栽机的吸盘机构被拆卸，木板表面有大量的用来擦拭过润滑油的纸球（见图二）。【证据材料：《勘验笔录》，事故现场图片，《煜丰公司“2·24”机械伤害事故技术分析报告》】

图一

 图二

图三

 图四

图五

三、事故调查情况

（一）专家技术分析意见

经现场勘验和调阅企业相关台账资料，事发设备安全防护装置不全，设备上无安全色与安全警示标志，存在安全隐患，现场安全监督管理不到位，员工安全教育培训及考核不到位，陈烨的岗位安全技术教育和培训档案不全。

陈烨在设备正常运行过程中，违规进入机械作业危险区域擦拭机器漏出的油污。在擦拭过程中，陈烨被下料移栽机吸盘推倒在设备上并被吸盘挤压其胸口，导致陈烨胸口部位多器官损伤，窒息死亡。【证据材料：黄忠、何永强、徐小龙、黄克阳等《询问笔录》，《勘验笔录》，监控视频，事故现场图片，《广东从化经济开发区广东煜丰实业（集团）有限公司“2·24”机械伤害一般事技术分析专家意见》】

（二）事故单位调查情况

1．经查，煜丰公司制定了《安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作制度》和《安全作业指导书》，明确规定了作业前应进行危害辨识和风险评估，让作业人员熟知岗位风险，设备在运行过程中，不得进入设备工作区域，但未完善《安全作业指导书》的内容，未合理划分危险区域的风险等级及危险程度；未制定E19-3门套上下板符合线其中的格乐龙门下料移栽机漏油的清理维护安全规定及操作要求相关文件；对陈烨等作业人员的安全教育培训不到位；未按照规定做好E019门套上下板复合线的作业现场安全监管工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患。【证据材料：蒲小红、何永强、黄忠等《询问笔录》，《广东煜丰实业（集团）有限公司“2·24”机械伤害事故技术分析报告》《安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作制度》《安全作业指导书》】

2．经查，事发设备四周设有固定的安全围栏，但不完整。吸盘移动行程范围内（工作危险区域）没有配置安全防护装置，设备运行时作业人员能够进入该危险区域；设备机体上没有安全警示标志及安全色。【证据材料：事故现场图片、《广东煜丰实业（集团）有限公司“2·24”机械伤害事故技术分析报告》】

3．经查，蒲小红作为煜丰公司的法定代表人、主要负责人，未及时督促、检查本单位的安全生产工作；未及时消除作业人员生产作业中的事故隐患。【证据材料：蒲小红、何永强、黄忠等《询问笔录》，煜丰公司《营业执照》《广东煜丰实业（集团）有限公司安全生产委员会架构图》《关于成立安全生产委员会的通知》《安全主要负责人任命书》】

4．经查，黄忠作为煜丰公司的安全经理，负责协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责，未严格检查本单位的安全生产状况，对风险辨识和隐患排查不到位；未及时排查生产设备运行过程中存在的事故隐患，对事故隐患排查不彻底；未组织做好员工的安全生产教育培训及考核工作；未做好对现场的安全监督管理工作，未及时消除作业人员违规作业的事故隐患。【证据材料：蒲小红、李文峰、何永强、黄忠、徐小龙等《询问笔录》，《广东煜丰实业（集团）有限公司安全生产委员会架构图》《关于成立安全生产委员会的通知》《安全生产经理任命书》】

5．经查，何永强作为煜丰公司的安全生产管理人员，未严格检查公司的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患。【证据材料：蒲小红、李文峰、何永强、黄忠、徐小龙等《询问笔录》，《广东煜丰实业（集团）有限公司安全生产委员会架构图》《关于成立安全生产委员会的通知》，《安全生产管理人员任命书》《广东煜丰实业（集团）有限公司“2·24”机械伤害事故技术分析报告》】

6．经查，李文峰作为煜丰公司的生产管理中心总监，负责车间的生产管理工作；未严格落实公司隐患排查治理制度，未及时发现设备的事故隐患；未做好现场安全监管工作；未及时制止作业人员违规操作的行为。【证据材料：蒲小红、李文峰、何永强、黄忠、徐小龙等《询问笔录》，《广东煜丰实业（集团）有限公司“2·24”机械伤害事故技术分析报告》】

7．经查，徐小龙作为煜丰公司的A4-2车间经理，负责A4-2车间的现场管理工作；未做好现场安全监管工作，及时发现设备的事故隐患；未及时制止作业人员违规操作的行为。【证据材料：李文峰、何永强、黄忠、徐小龙等《询问笔录》，《广东煜丰实业（集团）有限公司“2·24”机械伤害事故技术分析报告》】

四、行业监管部门及属地政府履职情况

（一）区应急管理局

2022年，区应急管理局印发《从化区应急管理局关于加强工矿商贸企业非常规作业安全防范工作的通知》，要求各工矿商贸行业企业认真汲取非常规作业事故教训，强化非常规作业全过程管控工作。2022年至今，共对工贸行业企业开展执法检查505次，出动执法人员1204人次，对工贸行业企业立案6宗，达到打击一批,警示一批,提升一批的效果。其中对煜丰公司开展执法检查5次，出动执法人员12人次。暂无发现其未履行职责的线索。

（二）广东从化经济开发区管委会

2022年5月25日，开发区管委会联合鳌头镇对煜丰公司进行联合执法检查，由鳌头镇政府对其开展一般行政处罚，该行政处罚案件已结案。2022年6月至今，开发区管委会对煜丰公司累计对其巡查8次，发出《现场巡查记录》8份、《限期整改告知函》3份、《现场复查记录》3份，排除隐患问题5处。2023年以来，开发区管委会一是针对节后复工复产加强安全警示教育和专题培训，累计派发《有限空间作业十不准》等宣传海报或折页1000多份，多次转发播放《安全第一课》等安全生产专题片。二是深入开展各项安全生产专项行动。截至目前累计出动3250 人次，巡查企业1083家次，其中班子成员带队检查35家次，排查发现各类隐患问题1827处。暂无发现其未履行职责的线索。

五、事故原因及性质

（一）事故直接原因

1.陈烨安全意识淡薄，在设备没有断电停机的状态下，违规进入设备运行危险区域擦拭机器漏出的油污，被正在运行的吸盘推倒、挤压，导致窒息死亡。

2.设备四周安全围栏不完整，吸盘移动行程范围内没有配置安全防护装置，设备运行时人员可以进入设备运行区

域。

（二）事故间接原因

1.煜丰公司对从业人员教育培训不到位，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，未及时发现并消除事故隐患，未落实安全生产主体责任。
    2.煜丰公司主要负责人、安全管理人员、相关生产负责人未组织实施好对陈烨等员工的安全生产教育培训工作，未及时制止陈烨违反操作规程的行为，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除作业人员生产作业中存在的事故隐患，履职不到位。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

（一）免于追责人员（1人）

陈烨，安全意识淡薄，在设备没有断电停机的状态下，违规进入设备运行危险区域擦拭机器漏出的油污，对本次事故负有直接责任，鉴于本人在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）给予行政处罚的单位和个人（6个）

1.煜丰公司，对从业人员教育培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患；未督促、教育作业人员按照规范正确进行生产操作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款，第四十一条第二款，第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

2.蒲小红，（政治面貌：群众），作为煜丰公司的主要负责人；未及时督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除作业人员生产作业中存在的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》二十一条第（二）项、第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

3.黄忠，（政治面貌：群众），作为煜丰公司安全经理，未严格检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患；未组织实施好对陈烨等员工的安全生产教育培训工作；未及时制止陈烨违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项、第（六）项的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

4.何永强，（政治面貌：群众），作为煜丰公司安全管理人员，未严格检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患；未组织实施好对陈烨等员工的安全生产教育培训工作；未及时制止陈烨违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项、第（六）项的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

5.李文峰，（政治面貌：群众），煜丰公司生产管理中心总监，未严格落实公司隐患排查治理制度，未及时发现设备的事故隐患；未做好现场安全监管工作；未及时制止作业人员违规操作的行为,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

6.徐小龙，（政治面貌：群众），煜丰公司A4-2车间经理，未做好现场安全监管工作，及时发现设备的事故隐患；未及时制止作业人员违规操作的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合企业主体责任、行业监管和属地监管原则，提出事故防范和整改措施如下：

（一）煜丰公司要按照《广东省安全生产条例》第四十

五条第二款规定，聘请有资质的安全评价机构开展安全评

价，并在三个月内完成评价，分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，报区应急管理局。

（二）煜丰公司要加强对机械作业的安全管理，全面开展生产安全事故隐患排查治理工作，按照相关国家标准、行业标准，完善非常规作业安全生产管理工作等。严格落实员工安全教育培训工作，提高从业人员安全意识。加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

（三）区应急管理局要吸取事故教训，开展安全警示教育，举一反三，加强对工贸企业的安全生产监管力度，督促工贸企业严格落实安全生产主体责任，加强作业现场安全监管和安全生产教育培训工作，督促工贸企业落实非常规作业安全管理，及时消除事故隐患。

（四）广东从化经济开发区管委会要吸取事故教训，举一反三，开展警示教育，以案说法，落实属地监管责任，加强辖区内企业的安全巡查力度，针对机械作业开展专项检查；督促企业落实安全生产主体责任，加强生产作业现场安全监管和安全生产教育培训工作，及时消除生产安全事故隐患，防止发生类似事故。