从化区机关事业单位类排水单元达标创建工程CCTV检测项目“11·26”物体打击死亡一般事故调查报告

　　2021年11月26日18时25分许，位于广州市从化区太平镇神岗广从北路太平第二中心小学内的从化区机关事业单位类排水单元达标创建工程CCTV检测项目作业现场发生一起物体打击死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币155万元。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第493号）的规定和从化区政府关于委托区应急管理局组织生产安全事故调查的工作要求，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、区水务局、区教育局、区交通运输局、太平镇人民政府组成“11·26”物体打击死亡一般事故调查组（以下简称事故调查组），负责该起事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、查阅资料、调查询问等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出来的问题，提出了事故整改和防范措施。

　　一、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年11月26日17时许，检测作业人员李楚民及雷鹏、黄明贵3人到从化区太平镇第二中心小学校内校道10号污水井进行管道CCTV检测作业。   

　　18时10分许，检测管道工作完成后，在收回检测仪器过程中，因仪器卡在管道内，需要作业人员下井协助解决。于是，雷鹏和黄明贵到9号污水井处，打开沙井盖后由黄明贵下井进行协助收回检测仪器。随即，雷鹏回到10号污水井协助李楚民作业。在此期间，9号、10号污水井作业现场均未采取设置围栏、明显的安全警示标志等安全防护措施。18时17分许，利伟杭驾驶车牌号为粤AN••••的校车回校停放，行驶至9号污水井作业点（该作业点位于拐弯处），突然听到“哐”的一声，利伟杭立即停车。此时，李楚民和雷鹏跑过来跟利伟杭说校车触碰到沙井盖了，井下有人在作业，并叫利伟杭把校车往前开。校车驶开后，雷鹏用工具撬开沙井盖，见到黄明贵坐在井内，低着头，头部流血，已经没有意识。雷鹏立即拨打120急救电话，并与李楚民一起对黄明贵进行现场急救。18时40分许，救护车到达后，黄明贵被送往南方医科大学第五附属医院进行抢救。

　　20时10分许，医院宣告黄明贵抢救无效死亡。

　　（二）事故现场应急处置和善后处理情况

　　2021年11月26日20时51分许，区应急管理局接区公安分局报称：11月26日18时25分许，从化区太平镇第二中心小学内发生一起车辆触碰到沙井盖导致施工作业人员头部受伤，后经送医院抢救无效死亡的事故。事故发生后，区应急管理局、区公安分局、区教育局、区水务局、太平镇人民政府及相关单位先后到达现场，对事故开展处置工作。

　　2021年11月28日，事故相关方和死者家属经友好协商达成一致，签订赔偿协议并完成赔付。死者家属对赔偿结果无异议，事故善后工作已处理完毕，本次事故未造成社会不稳定因素和不良影响。

　　本起事故应急处置评估等级为良好。

　　二、事故调查基本情况

　　（一）人员伤亡基本情况

　　黄明贵，男，汉族，群众，1962年8月19日出生，身份证号：51••••••••••••••••，住址：四川省万源市石窝乡松树坝村***组。事发时，黄明贵在事发现场协助进行检测作业。【证据材料：黄明贵身份证、相关人员《询问笔录》】

　　（二）相关单位基本情况

　　1.施工单位：广州市市政工程试验检测有限公司（以下简称检测公司）；统一社会信用代码：91•••••••••••••••• ；法定代表人：孙晓立；注册资本：贰仟万元（人民币）；成立时间：2002年8月19日；营业期限：2002年8月19日至长期；住所：广州市越秀区••••••••••••••••；经营范围：研究和试验发展，事发项目的主要负责人是吴永毅。【证据材料：营业执照、项目人员架构】

　　2.校车公司：广州智能珠航校车服务有限公司（以下简称珠航公司）；统一社会信用代码：91••••••••••••••••;住所：广州市从化区••••••••••••••••；法定代表人：刁伟强；注册资本：壹仟万元整；成立日期：2017年8月23日；营业期限：2017年8月23日至长期；经营范围：道路运输业。【证据材料：营业执照】

　　3.业主单位：广州市从化区城市排水有限公司（以下简称排水公司）；统一社会信用代码：91••••••••••••••••；公司地址：广州市从化区••••••••••••••••；法定代表人：贺文波；注册资本：壹仟万元（人民币）；成立日期：2019年10月25日；登记机关：广州市从化区市场监督管理局；有效期：2019年10月25日至长期；经营范围：公共设施管理业。【证据材料：营业执照】

　　4.监理单位：广州昊迪工程项目咨询有限公司（以下简称昊迪公司）；统一社会信用代码：91••••••••••••••••；公司地址：广州市增城区••••••••••••••••；法定代表人：吴忠贤；注册资本：壹仟万元整；成立日期：2017年02月20日。【证据材料：营业执照、监理人员架构图、相关人员《询问笔录》】

　　（三）项目基本概况

　　1.项目名称：从化区机关事业单位（含学校、医院）类排水单元达标创建工程CCTV检测

　　2.事发作业点：从化区太平镇神岗广从北路太平第二中心小学内

　　3.项目合同基本情况：2021年7月29日排水公司与检测公司签订《从化区机关事业单位（含学校、医院）类排水单元达标创建工程CCTV检测技术服务合同》。服务范围：代表业主对从化区机关事业单位（含学校、医院）类排水单元达标创建工程CCTV检测服务进行检测及向相关建设行政主管部门和监督部门申报检测技术成果审批，以便为安全施工及工程验收提供依据，应承担的检测主要内容有：管道CCTV检测（具体以施工图纸、检测工程量清单为准），以及为工程验收提供依据的检测，满足工程验收的要求。服务范围还应包括：……（2）做好与施工公司、监理公司、设计公司、咨询公司等相关公司的协调工作；……检测服务期：从检测合同签订之日起至所有检测项目完成为止，包括施工准备阶段及施工全过程，确保工程顺利通过竣工验收。检测费用：本合同检测投标检测费为￥406000.00元。【证据材料：《从化区机关事业单位（含学校、医院）类排水单元达标创建工程CCTV检测技术服务合同》】

　　4.校车基本情况：粤AN••••为大型专用校车，车辆识别代号：LJSKZ8BM7••••••••;发动机号码：201••••••••；核载人数56人，车辆检验有效期至2022年4月，已购买交通事故责任强制保险。该车由珠航公司管理并负责太平镇第二中心小学的学生接送。

　　三、现场勘验情况

　　事发点位于从化区太平镇第二中心小学校内校道9号污水井，9号污水井位于校道“T”字形转弯处，与其距离约11米处为10号污水井。现场可见9号污水井沙井盖为铁质，黑色，直径长约0.7米，处于闭合状态，距离东边校道边约4米，距离西边校道边约8米。掀起沙井盖后，可见沙井盖由一转动轴固定，沙井盖打开后与地面形成约45度夹角，沙井盖的最高点与地面距离约0.5米，井深约0.8米，井内可见有一只棉纱手套和一摊血迹。校道旁见有设置“限速5公里”的标志。

　　三、调查情况

　　（一）经查，项目基本情况：事发项目为从化区机关事业单位（含学校、医院）类排水单元达标创建工程CCTV检测，业主单位为广州市从化区城市排水有限公司（以下简称排水公司），施工单位为广州市市政工程试验检测有限公司（以下简称检测公司），监理单位为广州昊迪工程项目咨询有限公司（以下简称昊迪公司）。

　　（二）经查，检测作业人员情况：11月25日检测公司李楚民要求施工劳务人员协助第二天到太平第二中心小学单元开展CCTV检测作业。在事发检测作业开始前，李楚民联系施工劳务人员雷鹏，雷鹏找到施工劳务人员黄明贵，两人一起到太平第二中心小学单元协助检测公司开展CCTV检测。

　　（三）经查，检测公司作为施工单位，事发前，未按检测合同约定将检测方案报业主单位和监理单位，并未经业主单位同意对事发单元进行CCTV检测作业；检测作业前未组织开展风险辨识，作业现场未采取设置围栏、安全警示标志等安全防护措施，未及时发现并消除事故隐患；未及时发现并制止黄明贵等作业人员违规进行检测作业的行为，未监督黄明贵等事发检测作业人员使用反光衣、安全帽等劳动防护用品。

　　（四）经查，珠航公司作为校车的管理公司，有制定相关的安全管理制度和规定，并定期对车辆进行年检和保养，以及对校车司机定期开展安全教育和培训工作，督促校车司机安全驾驶。

　　（五）经查，昊迪公司作为监理单位，有制定相关的安全管理制度，并按监理合同约定对相关项目开展监理工作；事发前在业主单位组织的相关单位的工作会议中明确提出：流溪中学单元CCTV检测作业未通知监理单位和业主单位相关人员现场见证，要求施工单位现场实体检测或者材料取样送检时要提前通知监理单位和业主单位相关人员到场见证后才能做。

　　（六）经查，排水公司作为业主单位，有制定相关的安全管理制度和规定，并按规定与施工单位、监理单位、检测公司分别签订相关的合同。定期组织工程相关单位工作会议，协调处理工程各方提出的相关工作，并形成会议纪要。

　　（七）经查，吴永毅作为检测公司事发项目检测作业的主要负责人，未严格督促、检查事发检测作业安全生产工作，未及时制止黄明贵等作业人员违规进行检测作业的行为，未及时消除生产安全事故隐患，履职不到位。

　　（八）经查，李楚民作为事发项目的现场检测作业人员，检测作业前未对检测作业现场开展风险辨识，未对作业现场采取围栏措施，未设置安全警示标示等；检测作业过程中，未及时督促检测作业人员黄明贵使用安全帽、反光衣等劳动防护用品。

　　（九）经查，利伟杭作为涉事校车司机，未尽到个人安全驾驶的义务，驾驶校车在校园内未按规定车速（5km/h）行驶；行使至事发作业路段时，发现有人员在现场作业的情况下，未减速行驶，未停车查看，未注意驾驶盲区，未确保安全的情况下行驶。

　　（十）经查，黄明贵作为事发现场协助检测工作的作业人员，作业过程中，未按规定穿着反光衣、佩戴安全帽等劳动防护用品，违规下井进行作业。

　　五、行业监管部门及属地的履职情况

　　（一）从化区水务局作为行业主管部门，对事发项目进行同意施工并予以质量安全监督登记。针对事发项目制定了《从化区机关事业单位（含学校、医院）类排水单元达标创建工程质量安全监督计划》并发文实施；工程施工前组织了建设、监理、施工等公司召开了安全监督交底会议；平时做好了监督巡查工作。2021年7月13日以来，该局共检查事发项目工程22次，其中局领导带队检查2次，发出检查监督记录13份，发现事故隐患15项。事故发生后，该局主要领导、分管领导立即赶赴现场开展处置工作，并成立了事故应急处置小组处理事故相关事宜。暂无发现从化区水务局未履行监管职责的线索。

　　（二）从化区教育局作为校车安全的主管部门，印发了《从化区教育局校车安全管理制度》，联合公安交警部门不定期到辖区内的学校开展校车安全检查工作；近三年，每年均按照规定召开学前校车安全管理工作会议；2021年4月16日召开了校车安全管理联席会议，传达了“奋战三百天、全力保畅安”的会议精神；7月15日印发了《从化区教育局办公室关于进一步加强校车安全管理工作的通知》。事故发生后，该局分管领导立即带队到事发现场积极配合相关职能部门开展事故调查工作，并迅速成立事故应急处置工作小组，分析了事故发生原因，召开了紧急安全工作会议，举一反三，要求辖区内所有学校必须加强对校车的安全管理，严格落实校内安全工作。暂无发现从化区教育局未履行监管职责的线索。

　　（三）太平镇人民政府作为属地监管部门，2021年1月至事发前太平镇按照工作要求，定期开展辖区范围内施工项目的安全生产专项检查，并召开施工项目安全专项会议。事故发生后，太平镇分管安全生产的领导立即赶赴现场，积极配合开展事故调查工作，协助相关单位进行善后处置工作。该镇立即组织各行业开展安全生产专项整治工作，其中多个部门联合开展校车安全大检查，对发现的事故隐患责令立即整改，对辖区内所施工项目开展安全警示教育，督促其遵章守法、安全文明施工。暂无发现太平镇人民政府未履行监管职责的线索。

　　六、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　1.现场作业人员黄明贵等安全意识淡薄，下井作业过程中未按规定穿着反光衣、佩戴安全帽等劳动防护用品。
    2.作业现场未采取设置围栏、设置安全警示标志等安全防护措施。

　　（二）事故间接原因

　　1.检测公司未落实安全生产主体责任

　　事发前，未按检测合同约定将检测方案报业主单位和监理单位，并未经业主单位同意对事发单元进行CCTV检测作业；检测作业前未组织开展风险辨识，作业现场未采取设置围栏、安全警示标志等安全防护措施，未及时发现并消除事故隐患；未及时发现并制止黄明贵等作业人员违规进行检测作业的行为，未监督黄明贵等事发检测作业人员使用反光衣、安全帽等劳动防护用品，导致事故发生。

　　2.检测公司项目负责人吴永毅履职不到位

　　作为检测公司事发项目检测作业的主要负责人，未严格督促、检查事发检测作业安全生产工作，未及时制止黄明贵等作业人员违规进行检测作业的行为，未及时消除生产安全事故隐患，履职不到位。

　　3.校车司机利伟杭未尽到个人安全驾驶的义务

　　在校园内未按规定的车速（5km/h）行驶，行使至事发作业路段时，发现有人员在现场作业的情况下，未减速行驶，未停车查看，未注意驾驶盲区。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

　　七、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

　　（一）免予追责人员

　　黄明贵，作为施工单位派到事发现场协助检测工作的作业人员，作业过程中，未按规定穿着反光衣、佩戴安全帽等劳动防护用品，违规下井进行作业。鉴于在事故中死亡，建议免予责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和个人

　　1.检测公司，作为事发项目的检测作业公司,未严格履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十五条的规定，对事故发生负有责任。建议由从化区应急管理局依法给予行政处罚。

　　2.吴永毅，作为检测公司的项目主要负责人，未严格履行主要负责人职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任，建议由从化区应急管理局依法给予行政处罚。

　　（三）建议由企业给予内部问责处理人员

　　1.李楚民，作为事发项目的现场检测作业人员，检测作业前未对检测作业现场开展风险辨识，未对作业现场采取围栏措施，未设置安全警示标示等；检测作业过程中，未及时督促检测作业人员黄明贵使用安全帽、反光衣等劳动防护用品。建议由检测公司按照内部奖惩制度对其进行处理，并将处理结果报从化区应急管理局。

　　2.利伟杭，在校园内未按规定的车速（5km/h）行驶，行使至事发作业路段时，发现有人员在现场作业的情况下，未减速行驶，未停车查看，未注意驾驶盲区，未尽到安全驾驶的义务。建议由珠航公司按照内部奖惩制度对其进行处理，并将处理结果报从化区应急管理局。

　　八、事故整改和防范措施

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合属地监管和行业监管原则，针对事故暴露出的问题提出以下事故整改和防范措施：

　　（一）检测公司加强对检测作业的安全管理，全面开展生产安全事故隐患排查治理工作，按照相关国家标准、行业标准，完善检测作业的安全防护设施设备及安全操作规程等。加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。按照《广东省安全生产条例》第四十五条第二款、《广州市安全生产条例》第二十七条第（二）项规定，检测公司要聘请有资质的安全评价机构对事发项目开展现状安全评价，并在三个月内完成评价，分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，报从化区应急管理局备案。

　　（二）珠航公司要吸取事故教训，做好学校校车停放的调研工作，合理安排校车的停放场地。同时做好校车司机的安全教育培训工作，督促校车司机严格按照交通规章制度、文明驾驶；在校内进行行驶时，需严格按照限速要求行驶，确保校车行驶安全。

　　（三）昊迪公司要严格按照合同约定开展监理工作，依法认真履行好监理职责,派驻具备相适应的专业知识和管理能力的监理工作人员开展监理工作,认真组织审核各项施工方案,扎实做好事故隐患排查工作。

　　（四）排水公司要加强对建设项目的安全监管，认真督促、检查施工、监理、检测等作业单位按照规定落实安全生产工作，并对相关事项做好协调处置。

　　（五）区水务局深刻吸取事故教训，全面开展在建水务建设工程安全生产专项隐患排查及治理工作，发现问题要及时处理并跟踪落实；根据相关法律法规和行业规定，引导相关企业制定辖区内管道检测作业的操作规程。

　　（六）区教育局作为事发校车的主管部门，要吸取事故教训，举一反三，认真加强辖区内校车的运营监管工作；同时督促、引导辖区内各学校进一步做好校园安全管理防范工作，杜绝安全事故的发生。

　　（七）太平镇人民政府要吸取事故教训，举一反三，严格履行属地监管职责，大力开展排查，抓好辖区内施工项目的日常安全监管工作，督促各施工单位加强安全管理工作，切实排查事故隐患，落实安全生产主体责任，确保生产安全。