【区应急管理局】从化区城郊街广州市从化区金属材料回收有限责任公司废旧物资加工场“12·13”高处坠落死亡事故调查报告

　　2021年12月13日15时34分许，广州市从化区金属材料回收有限责任公司废旧物资加工场（以下简称“加工场”）作业人员于诗社[ 于诗社，死者，加工场杂工，男，身份证号：51302319740323****，住址：四川省开江县新宁镇****。]在废品装车过程中,从约3米高的车厢铁架栏上坠落至地面,造成头部和颈部受伤，送至南方医科大学第五附属医院治疗，并于2021年12月21日上午7时30分宣布救治无效死亡，直接经济损失约人民币138万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定和从化区政府关于委托区应急管理局组织生产安全事故调查的工作要求，2021年12月16日，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、区发改局、城郊街道办事处组成广州市从化区金属材料回收有限责任公司废旧物资加工场“12·13”事故调查组，开展事故调查工作。

　　按照“四不放过”原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、调阅资料、询问调查等方式，查明了事故发生的经过、原因及人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议，针对事故暴露出来的问题，提出了整改和防范措施。

　　一、事故发生经过和应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年12月13日，事发车辆司机郑中坤[ 郑中坤，重型半挂牵引车司机，男，身份证：44182119810809****，住址：广东省佛冈县迳头镇****。]接公司（佛冈启绿运输有限公司）通知，驾驶重型半挂牵引车（车牌：粤R12323）到广州市从化区金属材料回收有限公司废旧物资加工场装载废铁。当日下午15时左右，带班张德付[ 张德付，加工场带班，男，身份证号：51102419671210****，住址：四川省威远县镇西镇****。

　　张德付，加工场带班，男，身份证号：51102419671210****，住址：四川省威远县镇西镇****。]、挖机工李小刚[ 李小刚，加工场挖机工，男，身份证号：51132119800819****，住址：四川省南部县南隆镇****。]和杂工于诗社在加工场内开始废铁装车作业，吸铁机从重型半挂牵引车车厢右侧装载废铁，待装载有5吨左右的废铁时，于诗社自行爬上了半挂车车厢前挡板侧面顶部的铁架栏上指挥吸铁机装载。

　　15时34分许，司机郑中坤突然听到砰一声后，通过左边后视镜看到一个人在半空中跌落，头部先着地，同时一块铁也掉落在伤者旁边的地面上。在吸铁机附近维修机械的李小刚以为一块大铁在装车时掉落在地上，他赶紧跑过去想移开铁块，以免影响其他车辆通行，待李小刚到了查看情况时，发现于诗社已经躺在地上，此时他面部贴地侧卧在距离货车油箱0.5米处，身体已没有反应。李小刚连忙叫上张德付，两人跑到于诗社身边查看，并通知在加工场办公室内的安全管理员李小镇[ 李小镇，加工场现场安全管理员，男，身份证号：44018419990813****，住址：广州市从化区街口街****。]、管理员周文成[ 周文成，加工场管理员，男，身份证号：44018119950803****，住址：广州市番禺区大龙街****。]、管理员李浩文[ 李浩文，加工场管理员，男，身份证号：44012219551015****，住址：广东省从化市鳌头镇****。]等人到场，此时于诗社已经处于昏迷状态，头部轻微出血。李小镇用纸巾按住于诗社头部伤口，待简单止血措施后，立即驾车和李小刚、钩机工何春城[ 何春城，加工场钩机工，男，身份证号：44162419840416****，住址：：广东省和平县优胜镇****.]一起将于诗社送往南方医科大学第五附属医院救治。2021年12月21日上午7时30分，于诗社在南方医科大学第五附属医院经抢救无效宣布死亡，根据居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因为缺血缺氧性脑损害并脑疝形成。

　　(二）事故应急处置情况

　　2021年12月15日18时00分，区应急管理局接报后值班人员立即前往现场，联合属地街道对现场进行勘验调查，并根据各自职能开展相关的调查处置工作，未因处置救援不及时，造成二次事故、财产损失伤亡，事故应急评估为良好等级。

　　（三）直接经济损失和善后处理情况

　　1、直接经济损失情况

　　根据《企业职业伤亡事故经济损失统计标准》（GB16721-86）有关规定，直接经济损失为人民币138万元。

　　2、善后处理情况

　　该加工场与死者家属经友好协商，于2021年12月30日达成赔偿协议，一次性赔偿死者家属138万元，死者家属对赔偿款无异议，善后工作已处理完毕，未造成社会不稳定因素和不良影响。

　　二、事故相关情况

　　（一）事发车辆情况

　　事发车辆为重型半挂牵引车，车牌为粤R12323，重型厢式半挂车，车牌为粤RB938挂，车辆所有人是佛冈县启绿运输有限公司，车辆交强险保险期为2021年11月25日至2022年11月24日，车辆保险在保状态，事发时正在装卸区域进行装车作业。

　　（二）涉事单位的具体情况

　　广州市从化区金属材料回收有限责任公司废旧物资加工场：统一社会信用代码:9144010166594****；成立日期:2004年3月12日；类型：有限责任公司分公司（国有独资）；营业场所:广州市从化区城郊街高步村高步大田街517号；负责人:李镜华[ 李镜华，加工场负责人，男，身份证号：44012219630417****，住址：广州市从化区鳌头镇****.]；经营范围:废弃资源综合利用业。

　　加工场的安全生产管理架构：负责人李镜华为安全生产第一责任人，李小镇为安全管理人员，李浩文、周文成为管理员。

　　（三）死者基本情况

　　于诗社，死者，事发加工场杂工，男，汉族，身份证号：51302319740323****，住址：四川省开江县新宁镇****，2021年11月初到该加工场从事杂工工作。

　　（四）事故现场勘验情况

　　事发地点位于广州市从化区城郊街高步村高步大田街517号广州市从化区金属材料回收有限责任公司废旧物资加工场内。事发相关车辆为重型半挂牵引车，车牌为粤R12323，重型厢式半挂车，车牌为粤RB938挂，事发时正在装卸区域进行废铁装车作业。半挂车车厢前挡板侧面顶部有一铁架栏，铁栏离地面约3米高，长1.8米，宽0.6米，高1米，现场可见铁架栏部分被撞坏变形。现场可见与伤者同时坠落至地面的铁块是一块重约20斤，长0.5米，宽0.3米的角铁架子，现场存放一堆形状不一的废铁和一台装货用的吸铁机。

　　三、事故调查情况

　　（一）涉事企业调查情况

　　经查，加工场未制定安全生产教育培训计划，未认真做好对作业人员于诗社岗前和日常的安全生产教育培训工作，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；没有辨识作业人员在装载废铁作业过程中存在高处坠落的风险，未制定、落实装卸作业过程的安全操作规程，未采取可靠的安全措施，未做好作业现场的安全监管工作，未督促于诗社等作业人员做好安全防护措施，未及时发现并消除作业过程中存在的事故隐患。

　　（二）相关人员调查情况

　　经查，于诗社作为事发加工场杂工，安全意识淡薄，在废铁装车过程中，自行爬上半挂车车厢前挡板侧面顶部的铁架栏上指挥吸铁机装载，未做好安全防护措施，忽视高处坠落的安全风险，导致高处坠落受伤后死亡。

　　经查，李镜华作为该加工场的主要负责人，未履行和落实相关职责，未组织制定、实施装卸作业过程的安全生产操作规程，未落实作业现场安全生产管理工作，未及时发现并消除作业过程中存在的事故隐患。

　　经查，李小镇作为该加工场的安全管理人员，未履行和落实相关职责，未组织、参与拟订装卸作业过程的安全生产操作规程，未落实作业现场安全生产管理工作，未及时发现并消除作业过程中存在的事故隐患。

　　（三）行业监管部门及属地的履职情况

　　1、从化区发展和改革局

　　事发加工场是广州市从化区金属材料回收有限责任公司（下称“金属材料回收有限责任公司”）属下的分公司，区国有资产管理局委托区发改局代管理金属材料回收有限责任公司。此外，区发改局根据该局2021年安全生产工作部署，多次由局领导带队到金属材料回收有限责任公司开展安全生产检查，累计发现事故隐患5条，开出整改通知3份，并责令7天内完成整改，并适时开展“回头看”。暂未发现未履行职责的线索。

　　2、从化区城郊街道办事处

　　2021年以来，城郊街多次组织环保中队、安监中队、派出所等部门到加工场开展联合检查，督促其在日常生产经营活动中把安全放在首位，定期开展隐患排查，同时加强员工安全培训教育，累计发现事故隐患4处，责令整改4处。暂未发现未履行职责的线索。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　于诗社作为事发加工场作业人员，安全意识淡薄，爬上半挂车车厢前挡板侧面顶部的铁架栏上指挥吸铁机装载，未做好安全防护措施，忽视高处坠落的安全风险，导致高处坠落受伤后死亡。

　　（二）事故间接原因

　　1、加工场未制定安全生产教育培训计划，未落实好对作业人员于诗社进行岗前和日常的安全生产教育培训工作，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

　　2、加工场没有辨识作业人员在装载废铁作业过程中存在高处坠落的风险，未制定、落实作业现场的安全操作规程，未采取可靠的安全措施，未做好作业现场的安全监管工作，未督促于诗社等作业人员做好安全防护措施，未及时发现并消除作业过程中存在的事故隐患。

　　3、李镜华作为该加工场的主要负责人，未履行和落实相关职责，未组织制定、落实作业现场安全生产操作规程，未落实作业现场安全生产管理工作，未及时发现并消除作业过程中存在的事故隐患。

　　4、李小镇作为该加工场的安全管理人员，未履行和落实相关职责，未组织、参与拟订作业现场的安全生产操作规程，未落实作业现场安全生产管理工作，未及时发现并消除作业过程中存在的事故隐患。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

　　（一）于诗社作为事发加工场作业人员，安全意识淡薄，未做好安全防护措施，忽视高处坠落的安全风险，导致高处坠落受伤后死亡，是造成本次事故的直接原因。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[ 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。]规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免除对其责任追究。

　　（二）广州市从化区金属材料回收有限责任公司废旧物资加工场，未制定、落实作业现场的安全操作规程，未采取可靠的安全措施，未制定安全生产教育培训计划，未落实好对作业人员于诗社岗前和日常的安全生产教育培训工作，未做好作业现场的安全监管工作，未督促于诗社等作业人员做好安全防护措施，未及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一、二、五项[ 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条　生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。]、第二十八条第一款、第四十一条第二款规定[ 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款　生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。]，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[ 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条  发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。]，建议由从化区应急管理局依法对其给予行政处罚。

　　（三）李镜华作为该加工场的主要负责人，未履行和落实相关职责，未组织制定、落实作业现场的安全生产操作规程，未落实作业现场安全生产管理工作，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三、五项[ 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条　 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。]规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[ 《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条　生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。]，建议由从化区应急管理局依法对其给予行政处罚。

　　（四）李小镇作为该加工场的安全管理人员，未履行和落实相关职责，未组织、参与拟订作业现场的安全生产操作规程，未落实作业现场安全生产管理工作，未及时发现并消除作业过程中存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一、二、三、五项[ 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条　 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

　　（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。]规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二项[ 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条　生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。]，建议由从化区应急管理局依法对其给予行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合行业监管、属地监管以及企业安全生产主体责任原则，提出以下事故防范和整改措施：

　　（一）按照《广东省安全生产条例》第四十五条第二款[  《广东省安全生产条例》第四十五条第二款...事故发生单位应当对本单位负有事故责任的人员进行处理，采取安全评价等方式分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，将整改落实情况向全体职工公开，并向当地安全生产监督管理部门和其他监管部门报告。 ]和《广州市安全生产条例》第二十六条第（二）项[ 《广州市安全生产条例》第二十六条第（二）项  生产经营单位应当按照下列规定由具有相应资质的机构进行安全评价：...（二）发生人员死亡生产安全事故的生产经营单位，在事故发生之日或者事故抢险结束之日起七日内进行评价，并在三个月内完成评价。]的规定,广州市从化区金属材料回收有限责任公司废旧物资加工场要聘请有资质的安全评价机构对加工场开展安全现状评价，总结事故教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施；同时，按照“四不放过”的原则，对作业人员进行“举一反三”的安全警示教育，督促作业人员严格按照安全操作规范进行作业，层层落实安全生产责任制，有效组织新员工进行三级安全教育培训,辨识加工场内存在的风险，认真做好作业现场各项安全管理工作，制定可靠的安全措施，保障作业人员人身安全，并将整改防范方案等事故防范及整改落实情况60日内报从化区应急管理局备案。

　　（二）按照行业监管职责，广州市从化区发展和改革局要吸取事故教训，举一反三，组织开展事故警示教育会议，对相关责任人员进行警示教育，针对本起事故制定整改防范方案，落实行业监管责任，加强对下属企业的安全生产监管力度，督促企业严格落实安全生产主体责任，筑牢安全生产底线，切实维护人民群众生命财产安全，并将整改防范方案等事故防范及整改落实情况60日内报从化区应急管理局备案。

　　（三）按照属地监管职责，广州市从化区城郊街道办事处要吸取事故教训，举一反三，组织开展事故警示教育会议，对相关责任人员进行警示教育，针对本起事故制定整改防范方案，落实属地监管责任，明确该类加工场的管理职责，强化对类似场所的安全监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，切实排查治理事故隐患，防止同类事故发生，并将整改防范方案等事故防范及整改落实情况60日内报从化区应急管理局备案。