广东从化经济开发区威莱（广州）日用品有限公司“8·28”机械伤害重伤一般事故调查报告

　　2021年8月28日11时许，位于广州市从化区明珠工业区伟业路8号的威莱（广州）日用品有限公司（以下简称威莱公司）洗衣凝珠灌装车间发生一起机械伤害事故，造成1人重伤，直接经济损失约5.6万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定和从化区政府关于委托区应急管理局组织生产安全事故调查的工作要求，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、广东从化经济开发区管委会组成广东从化经济开发区威莱（广州）日用品有限公司“8·28”机械伤害重伤一般事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

　　按照“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、专家技术分析、调阅资料、询问调查等方式，查明了事故发生的经过、原因及人员受伤等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了事故防范和整改措施。

　　一、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年8月28日11时许，威莱公司洗衣凝珠灌装车间检压机运作过程中，调机员黄凤杨在切换产品原料，称重员贾杰华和全检员刘丽露在工作岗位上等候产品原料切换。突然，刘丽露大喊：“贾杰华，我被夹住了...”，黄凤杨回头看到刘丽露趴在输送带上，左手被卷入检压机，随即跑去按下检压机急停按钮。贾杰华听到刘丽露叫喊后也跑去按下输送带的急停按钮。机器停止运行后，黄凤杨打电话告知生产组长曾祥然和技术主管朱锡祥。11时02分许，曾祥然和朱锡祥先后到达现场，看到刘丽露左手被卷入检压机，已经昏迷过去了。黄凤杨打电话叫维修技工骆耀辉和维修技师杜伟杰带工具到现场拆卸检压机救人。11时13分许，在场人员合力救出刘丽露，将其抬到地台板等待救护车。同时在救援过程中，朱锡祥拨打了“120”。11时30分许，救护车到达现场，刘丽露被送到南方医科大学第五附属医院进行救治。当晚，刘丽露苏醒后，随后转到南方医科大学南方医院进行治疗。【证据材料：黄凤杨、曾祥然、朱锡祥、骆耀辉、杜伟杰、陈宏亮、吴艳清、戚培韬、贾林敏、贾杰华、张虎威等《询问笔录》，事故现场图片】

　　（二）事故应急处置情况

　　事故发生后，威莱公司现场人员及时按停机器、组织施救，立即将伤者刘丽露送往南方医科大学第五附属医院救治。当晚刘丽露苏醒后，为了更好地进行治疗又将其转到南方医科大学南方医院。事发当天16时47分，区应急管理局接报后，立即会同区公安分局、广东从化经济开发区管委会赶赴现场，根据各自职能开展现场处置、勘验、询问调查等工作，并由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、广东从化经济开发区管委会成立事故调查组，开展事故调查工作。

　　二、事故相关情况

　　（一）事故单位基本情况

　　威莱公司，企业类型：有限责任公司（台港澳法人独资）；统一社会信用代码：914401************；住所：广州市从化区明珠工业区伟业路8号；法定代表人：左大维；注册资本：叁佰万元整（美元）；成立日期：2004年12月17日；营业期限：2004年12月17日至2054年12月17日；经营范围：化学原料和化学制品制造业，主要生产洗衣液、消毒液、洗洁精等日化用品。【证据材料：营业执照】

　　（二）伤者基本情况

　　刘丽露，伤者，洗衣凝珠灌装车间全检员，女，32岁，汉族，身份证号：452402************，住址：广州市从化区鳌头镇横江村，联系电话：135********。

　　根据《南方医科大学南方医院疾病诊断证明书》刘丽露受到的伤害诊断为：1、缺血缺氧性脑病；2、左侧第2、6前肋骨皮质扭曲；3、肺挫伤；4、肺部感染；5、臂丛神经损伤。根据《事故伤害损失工作日标准》和《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）计算，本次事故损失工作日约为120天，超过105天，构成重伤。【证据材料：刘丽露身份证、入职材料】

　　（三）直接经济损失情况

　　本次事故直接经济损失约5.6万元。【证据材料：费用清单】

　　（四）事故现场勘验情况

　　事发地点位于威莱公司F栋3楼洗衣凝珠车间内的11#NZC洗衣凝珠灌装机设备的检压机全检岗位。现场可见车间内并排着5台长约6米的NZC洗衣凝珠灌装机设备，检压机是灌装机设备的一部分。其中，11#NZC洗衣凝珠灌装机设备的检压机防护罩有明显变形，入料口处的透明塑料板已被拆除放在防护罩上面；检压机由上、下两条输送皮带组成，两条输送带之间的距离约5厘米；在检压机与凝珠出料口之间有约1.2米长的输送带，输送带旁边的地面上放有一张不锈钢凳子。

　　三、事故调查情况

　　（一）根据《专家安全技术分析意见》NZC洗衣凝珠灌装机设备符合《机械安全防护装置固定式和活动式防护装置的设计与制造一般要求》（GB/T8196-2018）3.2固定式防护装置和《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）5.6.2紧急开关的相关要求，处于正常可投入使用状态。　　

　　（二）经查，刘丽露作为洗衣凝珠灌装车间全检员，其岗位职责内容是把控检压机产品出口处产品质量，负责及时挑出有渗漏的洗衣凝珠。在生产过程中，刘丽露没有意识到检压机存在机械夹伤的风险，违规将其手部伸入到检压机入料口处，导致事故发生。【证据材料：黄凤杨、贾杰华《询问笔录》】

　　（三）经查，威莱公司总经理高级助理吴艳清为公司主要负责人，全面负责威莱公司日常管理工作，安全经理戚培韬负责威莱公司安全生产管理工作，事发洗衣凝珠生产车间安全员曾祥然负责车间现场安全生产管理工作。【证据材料：《安全生产管理架构图》，吴艳清、戚培韬、曾祥然《询问笔录》】

　　（四）经查，事发检压机入料口处设置有防护罩，根据工艺要求，防护罩与输送带之间不完全封闭，存在空隙；威莱公司为洗衣凝珠车间配备了安全管理人员，但未能及时发现并制止刘丽露将其手部伸入到检压机入料口处的违规行为；未做好生产现场安全监管工作，未能及时发现并消除检压机作业过程中存在的生产安全事故隐患；威莱公司对员工安全教育培训不到位，未保证全检岗位新员工刘丽露具备必要的安全生产知识、熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能，上岗作业。【证据材料：现场图片、《勘验笔录》、安全管理人员架构、戚培韬、黄凤杨、陈宏亮《询问笔录》、关于刘丽露的安全教育培训台账资料】

　　（五）经查，吴艳清作为威莱公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除检压机作业过程中存在的生产安全事故隐患。

　　（六）经查，自2021年以来，广东从化经济开发区管委会明珠安监中队共组织对威莱公司开展了节前安全检查、有限空间、非常规作业、使用危险化学品、“建三违清单 反三违行动”等检查工作，对该公司的生产车间、仓库、台账资料等方面进行了检查，共检查17次，开出《现场巡查记录》13份，《限期整改告知函》5份，发现隐患15条；《现场复查记录》4份，已完成10条隐患问题的整改，待复查事故隐患5条。事故发生后，广东从化经济开发区管委会按照规定上报事故情况，积极配合事故调查、善后处置，并邀请安全生产专家对辖区企业开展《中华人民共和国刑法》（十一）和新《中华人民共和国安全生产法》宣贯工作。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　刘丽露作为洗衣凝珠车间全检员，安全意识淡薄，没有意识到全检机存在机械夹伤的风险，违规将其手部伸入到检压机入料口处，导致事故发生。

　　（二）事故间接原因

　　1.威莱公司安全生产教育培训不到位，未保证刘丽露具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能；未能及时发现并制止刘丽露将其手部伸入到检压机入料口处的违规行为；未做好生产现场安全监管工作，未能及时发现并消除检压机作业过程中存在的生产安全事故隐患。

　　2.吴艳清作为威莱公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除检压机作业过程中存在的生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

　　（一）刘丽露，作为洗衣凝珠灌装车间全检员，安全意识淡薄，没有意识到全检机存在机械夹伤的风险，违规将其手部伸入到检压机入料口处，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条规定，根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号），不对其给予罚款处罚，建议由威莱公司根据公司内部管理制度对其进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

　　（二）威莱公司，未有效教育并保证刘丽露具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能；未能及时发现并制止刘丽露将其手部伸入到检压机入料口处的违规行为；未做好生产现场安全监管工作，未能及时发现并消除检压机作业过程中存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款规定、第二十五条第一款，根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号），不对其给予罚款处罚，建议由区应急管理局进行约谈警示，督促其严格落实安全生产主体责任。

　　（三）吴艳清，作为威莱公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除检压机作业过程中存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项，根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号），不对其给予罚款处罚，建议由区应急管理局进行约谈警示，督促其严格履行安全生产管理职责。

　　六、事故防范和整改措施

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合属地监管和企业落实安全生产主体责任原则，提出以下事故防范和整改措施：

　　（一）伤者刘丽露要深刻吸取事故教训，加强安全生产知识和安全操作规程学习，增强安全生产意识，严格按照操作规程进行作业，做好安全防护措施，保障自身安全。

　　（二）威莱公司要深刻吸取事故教训，按照“四不放过”的原则，对作业人员进行“举一反三”的安全警示教育，加强员工的安全生产教育培训，督促作业人员严格按照操作规程进行作业，落实全员安全生产责任制，认真做好作业现场各项安全管理工作，制定可靠的安全措施，保障作业人员人身安全。同时，要建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，确保安全生产。

　　（三）按照属地监管职责，广东从化经济开发区管委会要吸取事故教训，落实属地监管责任，加强对辖区企业的安全巡查力度，督促企业严格落实安全生产主体责任，加强安全生产管理，切实排查治理生产安全事故隐患，防止同类事故发生。