广东从化经济开发区高技术产业园时代印象项目“9·18”高处坠落一般事故调查报告

　　2020年9月18日11时许，广东从化经济开发区高技术产业园时代印象项目（以下简称“时代印象项目”）9号楼混凝土施工作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币壹佰叁拾万元整（￥1300000.00）。

　　事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、区住建局、广东从化经济开发区管理委员会组成一般事故调查组，对事故开展调查工作。

　　按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、调查取证、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因及人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施。

　　一、事故相关情况

　　（一）涉事单位基本情况

　　1．施工总承包单位：广东亿德兴工程建设有限公司（以下简称“亿德兴公司”）；住所：广州市花都区新华街永昌路10号之六；法定代表人：黄穗勇；注册资本：壹亿壹仟伍佰万元整（人民币）；成立日期：1995年09月29日；统一社会信用代码：9144030019238*****；事发项目项目经理为郭欣涛。

　　2．劳务分包单位：广州善待建筑劳务有限公司（以下简称“善待公司”）；住所：广州市海珠区艺洲路29号首层33房（仅限办公室）；法定代表人：刘志平；注册资本：壹仟贰佰伍拾万元整（人民币）；成立日期：2014年03月24日；统一社会信用代码：9144010609417*****；事发项目项目执行经理为黄庆濠。

　　（二）工程基本情况

　　2020年2月26日，事发项目的业主单位广州市隆武房地产开发有限公司与亿德兴公司签订《广州市隆武房地产从化区太平镇广从南路东侧住宅项目建设施工合同》，建设地址：广州市从化区太平镇广从南路东侧；工程规模：560250.83平方米，建设内容:18栋32层住宅楼工程和公建配套工程，工程造价：672300996元。工程内容：基础、土方、基坑支护、前期场地平整、土建、装饰、保温、幕墙、住宅部分精装修（公区及户内）、安装工程、智能化系统预埋工程、消防工程、电梯工程、防雷工程、泳池结构、门楼结构工程等。事发建筑为9号楼，水泥钢筋混凝土结构，事发时处于五层结构六层板的状态。

　　2020年6月19日，亿德兴公司与善待公司签订《广州市隆武房地产从化区太平镇广从南路东侧住宅项目二标段土建及安装工程劳务分包合同》，劳务分包作业范围包括但不限于：施工作业中的砌筑作业、油漆作业、钢筋作业、混凝土作业、脚手架作业、模板作业、焊接作业等，劳务分包人乙方按照施工要求提供能够保证施工安全、质量、进度的具有专业技能的劳务人员以及必需的小型施工工具。合同工期为549个日历天，开工日期为2020年5月1日，劳务总报酬为人民币7500万元。钟利为善待公司派遣到亿德兴公司的混凝土班组杂工。

　　（三）事故死亡人员情况

　　钟利，女，1986年4月10日出生，汉族，身份证号：5113221986041*****，户籍登记地址：四川省营山县星火镇*****，在事发9号楼四层进行外墙冲洗作业时高处坠落至地下室顶板受伤，经送医院抢救无效于2020年9月19日上午9时死亡，死因为创伤性休克。

　　（四）事故现场勘查情况

　　事故现场位于时代印象项目9号楼。该大楼事发时处于五层结构六层板状态，浇筑到五层，楼体外立面有脚手架、防护网及“09栋”的标识牌，楼体北面有一台处于升起状态的塔吊；事发点在9号楼南面一个凸出阳台下方的地下室顶板上，现场可见阳台转角位置上方一到五层楼体与爬架间约0.6米的间隙未安装翻板，距离墙体约0.5米处有直径约15厘米的消防水管往上延伸至四层，该消防管在四层阀门处接有一条直径约3厘米的白色塑料长软管延伸至五楼脚手架操作平台上。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年9月18日上午10时许，钟利等混凝土班组人员来到项目9号楼工地，进行五层墙柱、六层梁板混凝土浇筑作业，杂工钟利单独在四层进行外墙冲洗作业。11时05分左右，冯小平协助钟利进行了两分钟外墙冲洗作业后，又回到岗位进行混凝土振捣作业。11点30分，冯小平在五楼喊钟利一起去10号楼地下室吃饭，但没听到回应，以为钟利已自行去了吃饭，便自己下楼了。当冯小平走到10号楼地下室时，发现钟利不在，打电话又没人接听，于是冯小平回到9号楼寻找钟利。当冯小平来到四楼钟利的作业位置往下看时，发现地下室顶板上有雨鞋和裤子，便立即跑下楼。冯小平来到首层平台，看到钟利头朝墙边趴在地下室顶板的消防水管上面。见状，冯小平大声喊叫附近班组人员过来帮忙，同时马上凑过去把钟利上半身扶起来，见她有呼吸，头部下面的地上有血迹，右手有多处擦伤痕迹，门牙断裂，嘴唇破裂流血，右上额有一处长约1厘米的伤口，在不停地喘气但说不了话。其他相关人员先后到场，合力将钟利送至医院救治。钟利经医院抢救无效于2020年9月19日9时死亡。

　　（二）事故应急处置情况

　　2020年9月19日20时08分，区应急管理局值班组接区总值班室称：9月18日11时许，在时代印象项目发生一起1名工人受伤事件。事故发生后，区应急局及相关单位对事故进行初步调查核实，将事故相关情况进行上报，并依法成立事故调查组，对事故开展调查工作。

　　（三）直接经济损失情况

　　本次事故直接经济损失约人民币壹佰叁拾万元整（￥1300000.00）（死者丧葬及赔偿费用）。相关责任单位已于2020年9月19日与死者家属协商好赔偿事宜并完成赔付，本次事故未对社会造成不稳定的因素和影响。

　　三、事故调查情况

　　（一）经查，混凝土班杂工钟利安全意识淡薄，在事发9号楼四层进行外墙冲洗作业时，未认识到临边作业的风险，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》的规定正确佩戴使用安全带等劳动防护用品，违规作业。

　　（二）经查，亿德兴公司制定的《安全生产制度》明确施工前要对作业人员进行安全教育和安全技术交底，但在未对2020年9月12日来到事发项目工地的冯小平与钟利进行安全教育培训的情况下，安排他们9月13日直接上岗作业；未能辨识出钟利在四楼操作平台上进行外墙冲洗作业时存在高处坠落风险，未向其发放安全带等临边作业相应的劳动防护用品；对事发9号楼楼体与爬架间约0.6米宽的间隙存在连接翻板未安装或被翻开存在高处坠落的事故隐患未及时发现并消除。

　　（三）经查，善待公司制定了《工种及设备安全操作规程》，却未能辨识出钟利在四楼操作平台上进行外墙冲洗作业属临边作业，存在高处坠落风险，未能按工种要求向其发放安全带等临边作业相应的劳动防护用品；事发前，未对钟利等作业人员进行安全教育培训；对钟利在事发9号楼四层进行外墙冲洗作业的爬架与楼体间约0.6米宽的间隙未安装翻板存在高处坠落的事故隐患未及时发现并消除。

　　（四）经查，郭欣涛作为亿德兴公司事发项目的项目经理、主要负责人，未严格督促、检查项目的安全生产工作，致使事发9号楼的爬架与楼体间存在约0.6米宽间隙存在高处坠落的生产安全事故隐患未被及时消除。

　　（五）经查，黄庆濠作为善待公司事发项目二标段项目的项目执行经理、主要负责人，未严格督促、检查项目的安全生产工作，致使事发9号楼的爬架与楼体间存在约0.6米宽间隙存在高处坠落的生产安全事故隐患未被及时消除。

　　（六）经查，暂未发现相关职能部门未履行职责的线索。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　1．钟利安全意识淡薄，在临边作业时，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》的规定正确佩戴使用安全带等劳动防护用品，违规作业。

　　2．事发9号楼的爬架与楼体间存在约0.6米宽间隙存在高处坠落的事故隐患未被及时发现并消除。

　　（二）事故间接原因

　　1．亿德兴公司，作为事发项目施工总承包单位，未做好施工现场安全监管工作，未对作业人员做好安全生产教育培训；未及时发现并消除事故隐患。

　　2．善待公司，作为事发项目劳务分包单位，未做好施工现场安全监管工作，未对作业人员做好安全生产教育培训；未及时发现并消除事故隐患。

　　3．郭欣涛，作为亿德兴公司事发项目的项目经理、主要负责人，未严格督促、检查项目的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　4．黄庆濠，作为善待公司事发项目的项目执行经理、主要负责人，未严格督促、检查项目的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

　　（一）亿德兴公司作为施工总承包单位，未按照规定做好施工现场安全监管工作，未对作业人员做好安全生产教育培训；未及时发现并消除事故隐患，是造成本次事故的间接原因之一，其行为对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项对亿德兴公司进行行政处罚。

　　（二）善待公司作为劳务分包单位，未按照规定做好施

　　工现场安全监管工作，未对作业人员做好安全生产教育培训

　　；未及时发现并消除事故隐患，是造成本次事故的间接原因之一，其行为对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项对善待公司进行行政处罚。

　　（三）郭欣涛，作为亿德兴公司事发项目的项目经理、主要负责人，未严格督促、检查项目的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项对郭欣涛进行行政处罚。

　　（四）黄庆濠，作为善待公司事发项目的项目执行经理、主要负责人，未严格督促、检查项目的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项对黄庆濠进行行政处罚。

　　（五）钟利，安全意识淡薄，在临边作业时，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》的规定正确佩戴使用安全带等劳动防护用品，违规作业，是造成本次事故的直接原因之

　　一。鉴于其在事故中死亡，免除对其责任追究。

　　六、事故防范措施

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合行业监管原则，提出以下事故防范和整改措施：

　　（一）按照“四不放过”的原则，施工总承包单位亿德兴公司、劳务分包单位善待公司要对相关作业人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，提高安全生产意识，加强作业人员的安全培训教育，采取可靠的安全防护措施，确保生产安全。

　　（二）按照《广东省安全生产条例》第四十五条第二款和《广州市安全生产条例》第七十二条第（二）项^㉑的规定,亿德兴公司要聘请有资质的安全评价机构对事发工程开展现状安全评价，并在三个月内完成评价，分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，报区应急管理局备案。

　　（三）广州市从化区住房和城乡建设局要吸取事故教训，切实落实行业管理责任，加强全区内在建建筑工地的安全巡查力度，加强在建建筑工地安全管理，认真排查事故隐患，防止发生类似事故。

　　（四）广东从化经济开发区管理委员会要吸取事故教训，落实属地管理责任，加强辖区内各类建设项目安全巡查力度，督促各类建设项目加强安全管理，认真排查事故隐患，防止发生类似事故。

　　（五）各有关部门和各镇（街）、园区应吸取事故教训，严格履行行业监管职责和属地监管职责，大力开展排查，抓好所属行业的在建建筑工地监管工作，督促施工作业方加强安全生产管理，及时发现并消除事故隐患，防止生产安全事故的发生。