广东从化经济开发区舒耐康医疗用品（广州）有限公司厂房建设项目“7·20”高处坠落一般重伤事故防范和整改措施落实情况评估报告

　　2022年7月20日15时59分许，位于广州市从化经济开发区明珠工业园鳌头工业基地龙星三路与龙星四横路交汇处东南侧舒耐康医疗用品（广州）有限公司厂房建设项目发生一起高处坠落事故，造成1人受伤，截至2022年12月2日，造成直接经济损失人民币约41.52万元（以下简称“‘7·20’事故”）。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，广州市从化区人民政府依法成立事故调查组开展事故调查工作，并于2023年3月7日批复同意事故调查组提交的《广东从化经济开发区舒耐康医疗用品（广州）有限公司厂房建设项目“7·20”高处坠落一般重伤事故调查报告》（以下简称“《事故调查报告》”）。

　　根据《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（中发〔2016〕32号）和《国务院安委会办公室关于印发<生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法>的通知》（安委办〔2021〕4号）（以下简称“《评估办法》”）的有关规定，广州市从化区安全生产委员会办公室组织成立广东从化经济开发区舒耐康医疗用品（广州）有限公司厂房建设项目“7·20”高处坠落一般重伤事故评估工作组（以下简称“评估组”），对评估对象的责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况进行了评估，现将评估情况报告如下：

　　一、评估工作过程

　　（一）成立评估组

　　2024年2月1日，广州市从化区安全生产委员会办公室（以下简称“区安委办”）牵头成立评估组，评估组组长由区应急管理局邱桂深同志担任，成员由区应急管理局、区总工会、区公安分局、区住建局、鳌头镇的有关同志组成（其中，2023年9月6日广东从化经济开发区管委会将事故相关单位划转给鳌头镇人民政府监管）。评估组依据《评估办法》，委托第三方专业技术服务机构协助开展事故评估工作。

　　（二）确立评估对象及评估内容

　　1.确立评估对象。评估组根据《事故调查报告》，从责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况，确定本次评估对象如下：

　　（1）广州市从化区应急管理局（以下简称“区应急管理局”）；

　　（2）广州市从化区住房和城乡建设局（以下简称“区住建局”）；

　　（3）广州亿联劳务有限公司（以下简称“亿联公司”）；

　　（4）从化市第三建筑集团有限公司（以下简称“从化三建公司”）；

　　（5）舒耐康医疗用品（广州）有限公司（以下简称“舒耐康公司”）；

　　（6）中新创达咨询有限公司广东省分公司（以下简称“中新创达分公司”）；

　　（7）广州市从化区鳌头镇人民政府（以下简称“鳌头镇”）。

　　2.确立评估内容。评估组根据《评估办法》，逐项对照《事故调查报告》中责任追究、事故防范和整改措施建议等确立本次评估内容，编写《事故处理建议落实情况表》《落实事故防范和整改措施检查表》《座谈问询人员名单》《座谈问询问题表》。

　　（三）开展评估工作

　　评估组根据《事故调查报告》，利用各类评估检查表，对各事故责任单位和责任人员的责任追究落实情况进行核实；对亿联公司、从化三建公司、舒耐康公司、中新创达分公司的安全管理规章制度、文件、档案、台账、通报等进行了查验，并通过座谈问询等方式评估亿联公司、从化三建公司、舒耐康公司、中新创达分公司对事故防范和整改措施的落实情况；同时，评估组通过查阅区住建局、鳌头镇提交的事故防范和整改措施落实情况报告及开展相关工作的文件资料，评估区住建局、鳌头镇落实事故防范和整改措施的具体举措与工作成效。

　　二、总体评估意见

　　从区应急管理局、区住建局、亿联公司、从化三建公司、舒耐康公司、中新创达分公司、鳌头镇对“7·20”事故责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况总体来看，评估组经评估认为：

　　（一）各评估对象针对《事故调查报告》提出的对事故有关责任人员和责任单位的处理建议大部分已落实，其中，未见亿联公司、鳌头镇落实处理建议的有关材料。

　　（二）各评估对象针对《事故调查报告》中提出的相关问题和事故防范和整改措施的建议，其中，亿联公司已于2024年6月4日进行公司注销，故对其不予评估；从化三建公司、中新创达分公司部分进行防范整改，舒耐康公司、区住建局、鳌头镇已基本进行整改。

　　（三）从化三建公司、舒耐康公司、区住建局、鳌头镇能树立安全发展理念，吸取事故教训，开展举一反三工作，一定程度上避免了其他同类事故的发生。

　　三、责任追究落实情况

　　评估组通过查阅责任追究的相关文件，已明确《事故调查报告》中事故有关责任单位及责任人员的处理情况，梳理如下表（详见附件2.事故责任单位及人员的落实材料）：

　　四、事故防范与整改措施落实情况

　　评估组通过座谈问询、资料审查等方式，针对“7·20”事故的发生原因及事故后落实事故防范和整改措施情况开展评估工作。其中，亿联公司已于2024年6月4日进行公司注销，故对其不予评估；从化三建公司、中新创达分公司部分进行防范整改，舒耐康公司、区住建局、鳌头镇已基本进行整改。

　　从化三建公司通过开展安全生产教育培训、严格督促作业人员穿戴防护用品、督促事发劳务单位加强临边防护措施、加强现场安全管理工作的举措，以落实安全生产主体责任；舒耐康公司通过加强事故相关单位安全生产统一协调和管理、协调施工总承包单位定期开展风险点危险源辨识专项检查的举措，以落实安全生产主体责任；中新创达分公司通过督促施工单位落实隐患整改措施的举措，以落实安全生产管理职责。区住建局通过开展企业相关责任人员履职情况专项检查的举措，以落实生产安全监管工作；鳌头镇通过提升监管人员业务能力、提升安全检查深度的举措，以落实生产安全监管工作。

　　从化三建公司、舒耐康公司、中新创达分公司、区住建局、鳌头镇具体措施落实如下：

　　（一）从化三建公司具体整改措施

　　1.开展安全生产教育培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识

　　从化三建公司一是对新员工开展员工三级教育培训。从化三建公司编制员工三级安全教育表，明确公司（第一级）安全教育由公司相关负责人对员工进行培训，培训内容为安全基础知识、法律法规及企业规章制度；项目部（第二级）安全教育由事发项目经理对员工进行培训，培训内容为现场规章制度和遵章守纪；班组（第三级）安全教育由班组组长对员工进行培训，培训内容为操作规程、班组安全制度，通过落实逐级安全生产三级教育培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识。二是分部分项工程施工时，进行安全技术交底。从化三建公司在分部分项工程施工前，对员工进行安全技术交底，交底内容主要为特种作业人员持证上岗、对各种起重机械设备、绳索、临时脚手架和其他施工安全设施进行检查、脚手架不允许多人集中在一起操作等，通过安全技术交底，确保从业人员具备必要的安全生产知识。

　　2.严格督促作业人员穿戴防护用品

　　从化三建公司一是修改并完善施工现场安全生产管理处罚细则。细则规定了现场没有佩戴安全帽或者未正确佩戴安全帽，同一人发现三次以上予以清退、离地超过2米高空作业时，没有穿戴安全带及安全帽处100元的罚款。二是加强日常巡查。从化三建公司安全员在日常巡查过程中，发现未佩戴安全帽的施工人员，对其进行拍照留底，并发出工程罚款单，由事发项目经理和财务签字落实罚款执行情况，拟通过查处违规行为，以提升从业人员安全意识，减少安全事故发生的概率。

　　3.督促事发劳务单位加强临边防护措施

　　从化三建公司2023年2月25日由事发项目经理对劳务单位签发了《2023年第一季度整改通知单》，发现外排脚手架东侧使用单排并从二层开始悬空直接搭接在模板支撑上、拆卸作业人员未按要求扣安全带、厂房楼梯临边防护未及时完善等有关问题，事发劳务单位收到整改通知，立即进行整改，同年3月3日回复整改情况报告书，并附整改照片。

　　4.加强现场安全管理工作，开展隐患排查治理

　　从化三建公司一是每月定期开展安全生产管理例会。会议主要强调施工进度中安全管理问题，如预拆厂房外脚手架，要求项目部和各分包单位负责人需要到场旁站监督，对工人进行交底以及核对工人身份证信息确保持证上岗、厂房首层脚手架工人操作中未佩戴安全带，现场现场管理人员要求其暂停施工，并对施工人员进行安全技术交底，要求正确佩戴安全带等相关议题。二是定期进行风险源辨识。从化三建公司每月定期对施工现场进行安全风险源辨识，对厂房主体机构备材、模板工程、脚手架工程、主体施工用电、塔式起重机、自然灾害等进行专项安全检查，针对发现危险源可能导致的事故提出一系列措施。三是开展安全检查及隐患整改。从化三建公司由项目经理带队不定期对项目现场进行安全隐患排查，对施工现场检查情况及存在的安全隐患作详细记录，并督促整改班组（部门）在规定期限内定人、定措施进行落实整改，及时消除安全隐患。

　　（二）舒耐康公司具体整改措施

　　1.加强事故相关单位安全生产统一协调和管理

　　舒耐康公司一是建立施工方、监理方的现场管理制度。舒耐康公司明确要求施工单位主要管理人员必须常驻施工现场，每天写考勤表、各施工单位必须服从甲方现场代表的协调安排；同时，制度中明确了对分包单位的管理方法，要求工程总包施工单位填写资质报审表，申报材料包括分包工程项目内容、范围、分包协议书、营业执照、资质登记证明、业绩等，报监理单位审核、项目监理工程师审查分包单位的资质，审查技术能力和施工管理水平。二是开展安全协调例会。舒耐康公司在2023年10月至2024年1月期间，邀请了监理公司和总包单位以及劳务分包单位，在项目部会议室分别召开了四次安全协调会议。

　　2.协调施工总承包单位定期开展风险点危险源辨识专项检查

　　舒耐康公司统一协调从化三建公司每月根据施工进度，定期对施工现场开展风险点危险源辨识专项检查，主要检查施工现场的主体结构备材、模板工程、脚手架工程、施工用电作业、塔式起重机等风险性较大的分部分项工程，并对检查出的危险源制定相对应的措施。

　　（三）中新创达分公司具体整改措施

　　督促施工单位落实隐患整改

　　中新创达分公司对广州国际贸易大厦外立面升级改造工程进行监理，监理过程中发现私自拆除外脚手架连墙件未按要求整改恢复并加固，针对发现的问题，中新创达分公司分别于2022年10月30日和2022年12月1日期间对施工单位下发工程暂停令，督促施工单位落实好隐患整改措施，整改完成后，报监理部进行验收，验收合格后方可进行施工，如拒绝整改继续施工，将上报上级政府主管部门。

　　（四）区住建局具体整改措施

　　开展企业相关责任人员履职情况专项检查

　　区住建局加大施工单位主要负责人、项目负责人、安全生产管理人员履职情况监管力度。区住建局于2022年8月20日印发《2022年第三季度从化区房屋建筑工程质量安全暨“百日攻坚”大检查工作方案》的通知，督导区质安站和各有关单位（企业）重点检查施工企业的主要负责人、项目负责人履职情况；依法设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员和保障安全生产投入情况；建设单位对施工单位、监理单位管理人员到岗履职考核情况，同时，检查建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员和建筑施工特种作业人员持证上岗情况。

　　（五）鳌头镇具体整改措施

　　1.提升监管人员业务能力

　　鳌头镇对监管人员分工进行调整，着重加强安全生产监管人员的优化，落实网格化管理，通过鳌头安监员和原开发区安监员搭配组合，实现辖区企业相互熟悉、监管经验相互学习。同时定期对全镇巡查执法人员进行业务培训和安全检查考试，切实提升巡查执法人员能力素质。

　　2.领导带队督查，强化监督检查

　　2023年鳌头镇领导带队督查检查243次，检查各类项目326家次，发现并整改隐患147条；2024年以来，鳌头镇领导带队60人次，检查各类项目71家次，发现隐患32处，已整改22处，正在整改10次。

　　五、事故教训汲取及举一反三工作情况

　　“7·20”事故调查处理结束后，各评估对象汲取事故教训，其中，从化三建公司通过对事发项目开展现状评价、建立全员安全生产责任制的举措，以提升安全生产管理水平；舒耐康公司通过建立健全工程现场管理制度的举措，以提升安全生产管理水平；区住建局通过督促事故相关参建方加强安全管理、加强在建工程项目安全监管、推进强化高处作业安全监管的举措，鳌头镇通过开展警示教育培训、开展专项检查、加大安全巡查力度的举措，举一反三开展生产安全监管工作，一定程度避免其他同类事故的发生。

　　从化三建公司、舒耐康公司、区住建局、鳌头镇事故教训汲取及举一反三工作情况具体如下：

　　（一）从化三建公司事故教训汲取及举一反三工作情况

　　1.聘请有资质的安全评价机构，对事发项目开展现状评价

　　从化三建公司聘请安全评价机构开展现状安全评价。“7·20”事故后，从化三建公司委托青海君正安全技术有限公司开展厂房建设项目安全现状评价，通过安全检查表法、作业条件危险性评价法以及预先危险性分析等方法对从化三建公司厂房建设项目进行系统综合分析，辨识其施工过程中存在的主要危险有害因素，并提供事故隐患整改及安全对策措施及建议，通过作业条件危险性分析，分析结论得出项目施工过程可能存在的危险，其中有害因素中高处坠落、起重伤害属于可能危险，需要注意的风险等级，物体打击、机械伤害、触电、坍塌等危害因素属于稍有危险，可以接受的风险等级，建议施工单位不断采取安全对策措施，降低施工安全风险等结论。

　　2.建立全员安全生产责任制

　　从化三建公司建立了全员安全生产责任制，制度对各工作岗位的安全生产职责都作了详细阐述，明确公司总经理是安全生产第一责任人、项目经理对承包工程项目生产经营中的安全生产负全面直接领导责任，项目安全员监督项目管理人员按规定向作业人员进行安全技术交底工作，生产工人特殊工种持证上岗等职责。

　　（二）舒耐康公司事故教训汲取及举一反三工作情况

　　建立健全工程现场管理制度

　　舒耐康公司一是建立健全对施工方、监理方的现场管理制度。包括建立《现场考勤制度》《会议制度》《质量管理制度》《安全制度》《对分包单位的管理》等。二是建立施工安全教育培训管理制度。舒耐康公司为进一步提高员工的安全防范意识和安全防护技能，制定了安全教育培训制度，明确安全教育形式分为公司级、项目部级、班组级和特种工安全教育几种形式；公司级安全教育内容为法律法规、各项规章制度、应急救援预案基本内容和事故案例专项教育等，项目部安全教育内容为现场环境、施工特点、可能存在的不安全因素的危险作业部位及必须遵守的事项、施工现场安全管理规章制度、防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识，班组级安全教育内容为安全注意事项、安全技术操作规程、机械设备的性能和安全管理知识、个人防护用品使用方法。

　　（三）区住建局事故教训汲取及举一反三工作情况

　　1.督促事故相关参建方加强安全管理，落实各项整改措施

　　区住建局一是对事故相关参建方不规范行为进行上报。事故发生后，区住建局质监站对事发项目进行监督检查，发现监理单位对于施工单位拒不整改或不停止施工，未及时向有关主管部门报告的不规范行为、施工单位的施工现场存在重大安全隐患被监督机构依法责令停止施工的，未停工而继续施工或未达到整改要求擅自施工的不规范行为，区住建局质监站对于事故相关参建方不规范行为进行上报，请求上级主管部门对事故相关参建方不规范行为进行扣分的处罚。二是下发工程质量整改通知书。于2022年8月23日至2022年12月20日期间，区住建局质监站三次对事发项目进行检查，针对检查发现的问题，对相关参建方下发工程质量安全整改通知书，责令限期整改完毕，并经验收合格，报区住建局质监站。

　　2.加强在建工程项目安全监管

　　区住建局一是加强建筑工程质量安全管理，强化督促指导。2022年8月29日，区住建局印发《2022年第三季度从化区房屋建筑工程质量安全暨“百日攻坚”大检查工作方案》的通知，要求全区房屋建筑工程建设、施工、监理企业对项目工地组织开展自查自纠，对工地重点环节、部位实施检查，对检查的问题及时落实整改，消除质量安全隐患，并将项目的自查自纠情况形成台账资料，经参建三方盖章签字确认后于施工现场留存备查；在建设、施工、监理企业自查自纠的基础上，区住建局将在自查自纠的基础上进行督导检查，根据项目自查自纠情况和监督抽检结果，依法依规对相关责任主体采取责令整改、责令停工、警示约谈和行政处罚等相应处罚措施。二是深入开展执法检查行动。区住建局2022年第三季度，累计出动检查人员1239人(次)，共检查建设项目574项(次)，发出整改通知书175份，发现质量和安全等隐患1489项；责令项目局部停工9项(次)、全面停工19项(次)，对3个项目的3家企业及3名责任人进行行政处罚立案，拟处罚金额共计8.5万元，对全区13个工程项目的27家责任主体记录不规范行为；对52个工程项目的156家企业及相关责任人进行动态扣分共568分。

　　3.推进高处作业安全监管

　　区住建局督导区质安站和各有关单位（企业）根据相关工作要求，重点检查工地安全帽、安全带、安全网等安全防护用品是否具有产品质量合格证和是否存在使用假冒伪劣产品现象；施工现场劳动防护用品正确使用以及是否针对工人开展劳动防护用品正确使用教育培训情况；在危险部位是否设立安全警示标志；洞口、临边等部位的安全防护设置是否符合相关标准规范要求；预防高处坠落事故“五个必须”措施落实情况。

　　（五）鳌头镇事故教训汲取及举一反三工作情况

　　1.开展警示教育培训

　　鳌头镇召开安全生产培训会议。鳌头镇于2023年10月24日召开辖区全体企业负责人经济发展及安全生产会议，通过会议压实企业安全生产主体责任，并聘请专家就安全生产管理进行培训，落实企业安全管理水平和应急应变能力双提升；2023年12月15日，鳌头镇组织辖区内农村自建房等施工单位开展安全生产岁末年初工作大会暨农村建筑工匠安全生产教育培训大会，会议通过对施工单位开展安全技能培训，全面提升辖内建筑施工人员安全意识；2024年2月27日，鳌头镇召开了复工复产培训工作会议，通过播放粉尘涉爆、危险化学品、机械伤害等事故警示教育片和聘请专家对企业复工复产注意事项和细节进行讲解培训，要求企业严格落实相关要求，紧盯关键领域抓好安全防范。

　　2.开展专项检查，加强施工作业现场安全监管

　　鳌头镇抵达辖区内农民自建房施工现场进行安全生产专项检查，发现农民自建房主要存在施工人员进入工地未戴安全帽、高处作业人员未穿防滑鞋、部分安全网脱落、没有设置脚手架、现场没有围蔽等安全生产隐患问题，针对上述检查发现的安全隐患，鳌头镇根据相关法律法规要求被检方在三日内整改完毕，并出具安全生产告知书。

　　3.加大安全巡查力度，切实消除生产安全事故隐患

　　鳌头镇制定重要时段检查方案、安全生产大排查、大整治方案，贯彻落实国家安全生产15条措施和省安全生产65项措施、市安全生产35条，通过日常巡查和专项检查相结合，抓好安全生产风险隐患排查整治，督促企业落实主体责任；2023年共出动476人次，其中检查农民自建房150宗，大型工地115次，公共场所房屋建筑3宗，发现并整改隐患68项，发出整改通知书8 次；2024年以来，共出动检查人员30次、检查施工工程、农民自建房20家次，发现并整改隐患23项。

　　六、评估发现的主要问题

　　1.亿联公司针对《事故调查报告》提及的“建议由亿联公司按照内部奖惩制度对段涛进行处理，并于60日内将处理结果报从化区应急管理局”未见其落实该处理建议的有关材料。

　　2.鳌头镇针对《事故调查报告》提及的“结合事故暴露的履职问题，建议由广东从化经济开发区管委会向区委、区政府作检讨，并对相关责任人作出处理，于60日内将处理结果抄送区应急管理局”责任处理建议，未见其落实该处理建议的有关材料。

　　3.从化三建公司针对《事故调查报告》提及的事故防范和整改措施建议，未见其落实“落实特种作业人员持证上岗”防范整改的针对性材料。

　　4.中新创达分公司针对《事故调查报告》提及的事故防范和整改措施建议，未见其落实“要严格按照合同约定开展监理工作，依法认真履行好监理职责，派驻具备相适应的专业知识和管理能力的监理人员开展监理工作”防范整改的针对性材料。

　　七、相关工作建议

　　1.建议亿联公司、鳌头镇持续跟踪相关人员责任追究落实情况，将责任追究落实结果通报区安委办，形成闭环。

　　2.建议从化三建公司、中新创达分公司持续落实前述防范整改内容，将落实结果上报区政府，并抄送至区安委办。

　　3.建议从化三建公司、舒耐康公司、中新创达分公司树牢安全发展理念，持续压实健全全员安全生产责任制的落实。

　　4.建议各评估对象继续强化安全生产管理与安全生产监管工作，落实安全风险防范与隐患排查治理工作。

　　附件：1.评估工作过程材料  

　　附件：2.责任追究具体落实情况佐证材料

　　附件：3.事故防范和整改措施落实情况佐证材料

　　附件：4.事故教训汲取与举一反三工作情况佐证材料