【区应急管理局】从化区机关事业单位类排水单元达标创建工程CCTV检测项目“11·26”物体打击死亡一般事故防范和整改措施落实情况评估报告

        2021年11月26日18时25分许，位于广州市从化区太平镇神岗广从北路太平第二中心小学内的从化区机关事业单位类排水单元达标创建工程CCTV检测项目作业现场发生一起物体打击死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币155万元（以下简称“‘11·26’事故”）。

        事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，广州市从化区人民政府依法成立事故调查组开展事故调查工作，并于2022年4月28日批复同意事故调查组提交的《从化区机关事业单位类排水单元达标创建工程CCTV检测项目“11·26”物体打击死亡一般事故调查报告》（以下简称“《事故调查报告》”）。

        根据《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（中发〔2016〕32号）和《国务院安委会办公室关于印发<生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法>的通知》（安委办〔2021〕4号）（以下简称“《评估办法》”）的有关规定，广州市从化区安全生产委员会办公室组织成立从化区机关事业单位类排水单元达标创建工程CCTV检测项目“11·26”物体打击死亡一般事故评估工作组（以下简称“评估组”），对评估对象的责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况进行了评估，现将评估情况报告如下：

一、评估工作过程

（一）成立评估组

2023年2月1日，广州市从化区安全生产委员会办公室（以下简称“区安委办”）牵头成立评估组，评估组组长由邱桂深同志担任，成员由区应急管理局、区总工会、区公安分局、区教育局、区水务局、太平镇人民政府的有关同志组成。评估组依据《评估办法》，委托第三方专业技术服务机构协助开展事故评估工作。

（二）确立评估对象及评估内容

1.确立评估对象。评估组根据《事故调查报告》，从责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况，确定本次评估对象如下：

（1）广州市从化区应急管理局（以下简称“区应急管理局”）；

（2）广州市从化区水务局（以下简称“区水务局”）；

（3）广州市从化区教育局（以下简称“区教育局”）；

（4）广州市从化区太平镇人民政府（以下简称“太平镇”）；

（5）广州市市政工程试验检测有限公司（以下简称“检测公司”）；

（6）广州智能珠航校车服务有限公司（以下简称“珠航公司”）；

（7）广州市从化区城市排水有限公司（以下简称“排水公司”）；

（8）广州昊迪工程项目咨询有限公司（以下简称“昊迪公司”）。

2.确立评估内容。评估组根据《评估办法》，逐项对照《事故调查报告》确立本次评估内容，编写《责任追究情况检查表》《落实事故防范和整改措施检查表》《座谈问询人员名单》《座谈问询问题表》。

（三）开展评估工作

评估组根据《事故调查报告》，利用各类评估检查表，对各事故责任单位和责任人员的责任追究落实情况进行核实；对事故责任单位的安全管理规章制度、文件、档案、台账、通报等进行了查验，并通过走访现场、座谈问询等方式评估事故责任单位对事故防范和整改措施的落实情况；同时，评估组通过查阅有关部门提交的事故防范和整改措施落实情况报告及开展相关工作的文件资料，评估有关部门落实事故防范和整改措施的具体举措与工作成效。

二、总体评估意见

从区应急管理局、区水务局、区教育局、太平镇、检测公司、珠航公司、排水公司、昊迪公司对“11·26”事故责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况总体来看，评估组经评估认为：

（一）各评估对象针对《事故调查报告》提出的对事故有关责任人员和责任单位的处理建议已基本落实。

（二）检测公司、珠航公司、昊迪公司、排水公司针对《事故调查报告》中提出的相关问题和事故防范和整改措施的建议，已基本落实整改。

（三）检测公司、珠航公司、昊迪公司、排水公司检视自身安全管理工作情况，基本落实企业安全生产主体责任；区水务局、区教育局、太平镇能树立安全发展理念，吸取事故教训，举一反三开展工作，一定程度上避免了其他同类生产安全事故的发生。

三、责任追究落实情况

评估组通过查阅责任追究的相关文件，已明确《事故调查报告》中事故有关责任单位及责任人员的处理情况，梳理如下表：

四、事故防范与整改措施落实情况

评估组通过资料审查、座谈问询、查阅文件、走访核实等方式，针对“11·26”事故的发生原因及事故后落实事故防范和整改措施情况开展评估工作。经评估，检测公司、珠航公司、昊迪公司、排水公司基本进行了整改。

检测公司通过完善检测作业的安全防护设施设备及安全操作规程、建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度、加大安全生产投入、构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制、开展安全现状评价落实事故防范和整改建议。

珠航公司通过优化校车停放场地、加强安全教育培训的举措落实事故防范和整改建议。

昊迪公司通过派驻专业监理人员开展监理工作、审核各项施工方案落实隐患排查工作落实事故防范和整改建议。

排水公司通过强化各单位资质核查、完善项目安全管理制度、加强各单位沟通协调、强化在建项目现场管理落实事故防范和整改建议。

检测公司、珠航公司、昊迪公司、排水公司具体整改措施如下：

（一）检测公司具体落实措施

1.完善检测作业的安全防护设施设备及安全操作规程

检测公司一是完善检测安全作业方案，强化员工检测作业的安全生产责任意识。2021年12月20日，检测公司完善了《管道CCTV检测专项安全作业指导书》，内容包括检测安全作业方案规程、安全防护措施清单等。2021年12月25日，检测公司邀请结构工程研究所副所长通过面授的培训方式，组织王某军、张某新等6人学习《管道CCTV检测专项安全作业指导书》，宣贯规范检测的重要性。二是完善检测作业的安全防护设施设备。其中包括反光衣、安全生产设施等的投入，2022年度投入同比增加580%；聘请专业技术研发团队，研发了井盖防倾覆的安全装置，并获得国家知识产权局颁发的实用新型专利证书。

2.建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度

检测公司一是建立健全全员安全生产责任制。检测公司健全16类岗位安全生产责任制并公示、从上至下逐级签订安全生产责任清单、目标责任状，年底对公司该年度的安全生产管理工作进行考核，并将考核结果与年度收入挂钩。二是于2022年1月4日修订并发布实施《安全管理制度》，其中包括《分包、协作单位安全生产管理》《安全技术方案》《安全技术交底及作业前准备制度》等安全管理制度等，并逐级组织公司员工召开安全生产专题会议，对安全生产责任制、安全管理制度、应急预案等相关制度进行宣贯。

3.加大安全生产投入，改善安全生产条件

检测公司一是制定了《安全生产综合投入保障》制度，以确保安全生产的投入和预防职业病的各项措施所需费用专款专用。二是落实加大物资、技术等安全生产投入。检测公司2022年度的安全生产设施、环境、劳保用品投入同比增加580%。

4.构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制

检测公司一是构建双重预防机制。2022年1月4日检测公司更新颁布了《风险分级管控管理制度》《事故隐患排查治理管理制度》，其中，规定公司各部门在本部门范围每年度进行一次危险源辨识，要求设备与安全管理部门负责组织各部门进行风险评价和风险控制等内容。二是开展危险源辨识。检测公司编制了《危险源辨识手册》《危险源可视化图》并向员工宣贯，规范检测现场标准化作业，将生产作业现场危险辨识图板化，各项预防控制措施责任化。同时，结合安全生产会议，压实各部门推进对危险源辨识手册、危险源可视化图的学习，以严格落实危险源的防范措施。三是开展隐患排查。检测公司通过专项检查和交叉巡查等方式，排查隐患，针对检查出来的问题指定整改人，并复查整改结果，记录归档。

5.开展安全现状评价，制定防范和整改方案

检测公司聘请了广东某咨询服务有限公司对检测公司“11·26”事故后的检测现状进行安全评价，存在问题包括企业危险源辨识不齐全，未辨识出井盖物体打击的风险；未见企业安全管理人员再教育记录；事故现场检测人员未按规定穿反光衣等并提出整改建议。评价公司同时对检测公司提出建议，包括应补充安全管理方面和安全技术方面的对策措施，建立健全安全生产责任制度、安全技术交底制度、物体打击应急措施等内容。

（二）珠航公司具体落实措施

1.优化校车停放场地

珠航公司梳理合作学校名录及校内停放校车情况，累计合作42所学校，其中有35辆校车停放在7所学校，2所学校分别停放了11辆车校。珠航公司对停放校车多的学校，与校方及时对不合理的停放场所进行整改，因地制宜，针对性作出学生由前门出入，车辆由后门出入；乘车学生先离校，与其它学生分时段放学；用水马和护栏将通道分成行人通道和校车通道；学生人数少，车辆远离学生分区域停放等停放方案，以最大程度做到人车分流。因场地限制原因无法达到人车分流的要求的，要求乘务员必须下车指引，以避免因盲区出现意外事故。

2.加强安全教育培训，强化司机安全驾驶责任意识

珠航公司一是联合监管部门，强化事故警示教育。2021年12月9日，珠航公司联合交警部门对全体司机开展行驶安全培训，内容包括深度剖析交通事故的根源，强调车辆盲区防范、科普交通事故致人死亡，需承担严重的法律责任及赔偿义务，以及造成社会影响和连累家庭的严重后果等内容，以强化安全行车责任意识。二是强化道路交通安全宣传教育。珠航公司加大道路交通安全法律法规和安全警示宣传教育，每学期开学初，联合交警部门，对驾驶员进行安全教育培训，用事故案例警示人、教育人，营造浓厚的校车行车安全责任意识。三是持续开展专题培训。珠航公司每月以学生安全为主题，组织校车司机进行安全教育培训，要求司机严格按照限速要求行驶，加强其安全行车意识，避免思想出现麻痹大意。

（三）昊迪公司具体落实措施

1.派驻专业监理人员开展监理工作

昊迪公司派驻具备专业知识和管理能力的监理工作人员开展监理工作。昊迪公司派驻的监理人员均完成了专业监理员的培训，并取得相应证书。组织注册监理工程师、专业监理工程师等监理人员，落实对承接项目的立管脚手架安全专项施工方案、燃气管保护专项方案等专项方案的审核，同时，采取定期或不定期巡查或旁站，对施工现场及办公生活区的安全文明措施进行检查，针对发现的问题下发监理通知单并及时督促闭环整改。

2.审核各项施工方案

昊迪公司督促施工单位编制建设工程专项方案，制定安全施工措施，并审核施工单位所报的方案。

3.落实隐患排查工作

昊迪公司对于在施工过程中发现安全隐患，责令停工整改，文明措施不到位情况，责令限时整改，情节严重的，停工整改。监理工程师对现场采取定期或不定期巡查或旁站，对施工现场及办公生活区的现场进行检查，对发现的问题及时发出监理整改通知，并复查整改情况。

（四）排水公司具体落实措施

强化建设项目安全监管

“11·26”事故后，排水公司加强各建设项目安全监管，强化各参建单位责任落实。一是强化各单位资质核查，确保参建单位、作业单位，尤其是检测作业单位具备相应资质；二是进一步夯实制度基础，完善项目安全管理制度，并针对项目管道检测作业，拟定了《广州市从化区城市排水有限公司管道检测作业安全操作规程》，要求监理单位必须在管道检测作业时进行旁站监管，确保现场安全围蔽措施落实到位；三是加强各单位沟通协调，施工前及施工期间，通过工程例会，及时了解工程项目进度、质量安全、文明施工情况，督促落实现场安全隐患排查整改，及时传达并落实上级部门关于安全生产工作的最新要求；四是强化在建项目现场管理，通过每周不少于1次的现场检查，切实压实项目工程现场管理工作，及时排查排除施工现场安全隐患。

五、事故教训汲取及举一反三工作情况

“11·26”事故调查处理结束后，检测公司、珠航公司、昊迪公司、排水公司通过加强制度建设、安全培训、应急演练等举措，提升安全生产管理水平。区水务局、区教育局、太平镇通过召开警示会议、开展排查、落实隐患整改、加强校车安全监管等措施，多措并举、举一反三开展工作，一定程度避免其他同类事故的发生。事故教训汲取及举一反三工作情况具体如下：

（一）检测公司事故教训汲取及举一反三工作情况

1.加强作业人员安全教育培训与技术交底

检测公司制定了公司2022年度安全教育培训计划，计划了培训时间、培训内容、培训对象、方式、教育目的等；对每个新入职的员工，均会对其进行安全培训，并作测试考核；每个项目开始检测前，均会对作业人员开展安全技术交底，并作记录。

2.每月召开安全管理会议

检测公司每月召开安全管理会议，由公司分管安全的领导主持，会议内容包括当月巡查工作开展情况，巡查中发现的问题及整改情况，下达当月接收的政府部门工作要求的通知，布置接下来的安全工作重点等，并作记录。

3.开展应急演练

检测公司于2022年10月开展消防及高处坠落主题的应急演练，总结演练中存在的不足及演练的成效，员工通过亲身参与消防演练，一定程度上掌握了正确使用消防器材的技能；通过高空坠落应急演练，对自救及救援能力有一定的提升，对施工中的风险有了进一步的了解。

（二）珠航公司事故教训汲取及举一反三工作情况

1.签订安全责任书，以压实安全生产责任落实

珠航公司与各驾驶员签订安全服务工作责任书，明确驾驶员应当履行的安全义务及责任追究，以压实驾驶员切实履行安全驾驶责任。

2.查漏补缺，加强道路安全隐患排查及车辆设施设备检查，以消灭隐患萌芽

珠航公司加强道路安全隐患排查及车辆设施设备检查，一是将发现存在安全隐患的行车路线及时上报相关部门，由其协助解决，以最大程度的确保行车路线安全；二是定期检查车辆设施设备，包括对车辆逃生门警报、车顶逃生窗、安全带等进行安全检查，及时将车辆隐患的设备闭环整改，以确保驾驶员安心行驶车辆。

（三）昊迪公司事故教训汲取及举一反三工作情况

建立并落实安全生产责任制

昊迪公司项目监理部制定安全管理职责，明确总监理工程师、总监理工程师代表、专业监理工程师、监理员的岗位职责。各个监理人员签署监理安全生产责任书，落实安全责任制，总监负全责，各专业监理工程师各负其责，并在监理机构中安排专职安全监理工程师负责本工程安全管理，负责施工现场的日常安全管理工作。

（四）排水公司事故教训汲取及举一反三工作情况

1.完善制度建设，夯实制度基础

排水公司一是制定了《安全生产教育培训制度》，将安全生产教育制度从安全管理规定中独立成编，以进一步强化从业人员的安全生产教育和培训；二是重新修订了《安委会组织架构》《全员安全生产责任制》《安全风险管控制度》《项目安全管理制度》《安全管理规定》，进一步明确安全风险管控工作责任落实，加强人员安全风险管控意识。

2.强化安全生产教育培训，增强员工安全生产责任意识

排水公司一是制定年度培训计划，根据不同的培训主题，组织员工开展包括防汛抢险安全及设备培训、2022年安全生产月系列活动暨有限空间作业安全教育培训、危险化学品安全风险集中治理方案宣传等安全培训，以强化员工安全生产责任意识；二是强化安全生产事故警示教育，将事故警示教育列入培训计划。本次事故作为典型案例，用以向员工及参建人员强调施工围蔽的重要性及开井检查作业的安全风险。

3.加强安全风险管控，落实隐患排查

排水公司一是编制安全风险隐患管控清单，推动关口前移。排水公司针对公司营维作业类、设施设备类、作业环境等的危险源进行辨识，辨识出的临边洞口作业、井盖破损、缺、密闭空间等危险源进行分级，其中针对下井作业安全事故、施工事故、排水设施异常等8类安全风险，编制风险隐患管控清单，明确责任部门、控制措施及应急措施等。二是查漏补缺，以消灭隐患萌芽。排水公司通过安全检查，排查排除安全隐患，开展安全隐患排查，指定责任人进行闭环整改，记录事故隐患检查情况、形成闭环管理。

4.开展应急演练，以提升应急处置能力

排水公司定期开展有限空间作业事故应急演练、防内涝应急抢险演练，通过演练，提高各应急协调小组的能力，强化应急救援协调联动处置机制，增强员工熟悉应急救援过程和具体操作方法。

（五）区水务局事故教训汲取及举一反三工作情况

1.开展安全生产警示教育

区水务局一是组织召开事故责任单位警示约谈会议。2021年11月30日，区水务局组织就“11·26”物体打击事件分别约谈施工单位中电建公司从化项目部项目经理和CCTV检测单位市政工程公司副总经理、总经理助理，要求两家公司对事故原因进行深入分析，系统排查管理漏洞，加强安全警示教育，落实安全防范措施，并做好善后事宜工作，防止类似事故再次发生。二是开展水务系统安全生产警示教育。区水务局印发《广州市从化区水务局关于印发2021年至2022年度全省、全市水务工程安全生产事故警示案例汇编的通知》，紧盯工程建设、设施运行等事故多发时段、多发领域、多发部位，主动靠前、主动作为、主动监管，紧抓重点、找准问题，深刻吸取事故惨痛教训，举一反三，坚决防范类似事故发生。三是2022年度组织各镇（街）、局机关业务科室、局属单位，以及参与从化区水务工程建设的单位代表通过线上线下进行安全培训，累计培训200多人。四是组织各建设、施工单位、监理单位开展观看安全警示教育片3次，参加人数共86人，以切实增强其压实全员安全生产责任意识，防范安全事故发生。

2.全力开展排查，落实隐患整改

区水务局制定了《广州市从化区水务局关于立即开展水务建设工程安全生产大检查行动的通知》等文件，区政府副区长、区水务局主要领导和分管领导带队全面开展地毯式、拉网式安全生产隐患大排查、大整治，加强责任落实、安全制度、操作规程、风险管控等环节，以坚决防范类似事故发生。自“11·26”物体打击死亡一般事故发生以来，区水务局针对性组织开展在建工程安全生产专项督查检查，其中：局领导带队监督检查89次。开展安全检查项目391宗次、出动人员896人次，共发出监督记录391份、整改通知书44份，安全隐患排查815处、现场纠正不按规范施工行为815处；检查发现的安全隐患问题已全部闭环整改。

（六）区教育局事故教训汲取及举一反三工作情况

1.成立校车工作领导小组，强化校车安全组织领导

区教育局成立校车管理工作领导小组，领导小组下设校车管理工作办公室，统筹从化区校车服务工作，指导镇（街）签订校车服务协议，协调建立区、镇（街）、学校校车服务三级监管机制，指导各学校做好校车安全管理相关工作。其中，各教育指导中心、学校成立工作小组，设一名校车专管员负责对校车的管理。各教育指导中心、校车公司每月对校车工作都作检查总结，并把工作情况上报区教育局，以层层压实校车安全监管工作。

3.压实学校安全监管职责

区教育局一是督导学校落实建立安全生产台账。区教育局要求学校收取接送学生校车的相关资料，如校车备案资料，包括驾驶员校车驾驶证、保养记录、安全承诺书、运行方案等。二是压实学校做深做细日常安全监管。检查学校对全体师生乘车安全、交通安全等安全教育资料；检查学校的校车接送学生的应急安全演练；检查学校校车接送学生登记等管理制度，检查对校车行驶线路安全隐患排查、学校的校车管理制度等，以落实学校安全监管责任。

3.加强对校车公司的安全生产监管

区教育局一是组织开展安全管理会议，压实安全生产主体责任。区教育局安全保卫科能做到在每学期开学前，与公安交警、交通等部门组织各教育指导中心分管校车的负责人、使用校车服务的学校分管校车的负责人、民办学校（幼儿园）的法人（校长、园长或举办者）、广州智能珠航校车服务有限公司负责人及各片校车车队长召开开学前校车安全管理工作会议。二是完善校车安全管理制度。区教育局建立健全《校车安全应急预案》《校车接送学生乘车安全管理制度》《校车日检测制度》等校车安全管理制度，定期检查校车公司、学校落实相关制度的情况，对出现违规、违章被通报的校车，区教育局安全保卫科及时对相关人员进行约谈处理。三是严格准入关，督导校车从业人员提高履职能力。区教育局检查校车公司对驾驶员、跟车人员无犯罪记录；同时检查校车公司对校车从业人员的安全教育培训和对人员的管理情况、校车公司校车接送学生的安全应急演练每月演练情况等，以督导校车公司落实提高从业人员履职能能力。四是多措并举，督导校车公司落实校车的隐患排查，以消灭安全隐患萌芽。其中包括检查校车公司对校车的日常管理，包括校车维修、检查的记录、每天驾驶员对校车的检查情况、校车行驶路线安全隐患排查情况等；要求校车公司要充分利用信息化手段管理校车的运营、如GPS监控平台等，及时排查安全隐患；联合多部门，督导校车安全。区教育局联合区安监局、公安交警部门及交通部门对校车公司以及学校的校车运营安全情况进行监督检查。

（七）太平镇事故教训汲取及举一反三工作情况

摸清安全隐患底数，有序推进专项整治，以消灭隐患萌芽

太平镇一是整治大型在建工地。太平镇大型建筑工地共有10个，分别是从化商务区住宅项目，施工人员共144人；雅居乐楼盘，施工人员共210人；从埔高速公路SG*合同段，施工人员共434人；从埔高速公路SG*合同段，施工人员共185人；从埔高速公路SG*合同段，施工人员共101人；街北高速改扩建工程，施工人员共210人；高湖路电力隧道，施工人员共156人；佛清从高速，施工人员197人；太平大道（S*）建设工程（一标段），施工人员22人；太平大道（S*）建设工程（二标段），施工人员29人；施工人员共计1688人。太平镇2022年共计进行了10次大型建筑工地安全巡查，检查组对施工现场和项目资料进行了检查，并对现场安全负责人安全管理知识掌握情况进行抽查，针对存在问题要求企业细化措施，严格落实企业安全生产主体责任。严查农村自建房建设中无报建、无设计、无监理等违法建设项目，重点打击未履行合法建设手续、未纳入质量安全监管、擅自加层、扩大建设规模、改建和抢建（尤其是拆违抢建）等违法违规行为。一旦发现问题立刻下发整改通知或停工通知，责令限期整改，整改时间为一周，一周后及时进行跟踪复查。

二是开展专项整治，督导施工单位压实安全生产主体责任。事故发生后，太平镇深刻吸取事故教训，举一反三，行业主管部门立即组织相关人员深入开展建筑安全生产专项整治工作，对全镇在建工程进行全覆盖检查，要求建设单位强化责任落实。平镇对日常巡查工作进行责任区划分，实行分片包干，网格化管理，责任到人，联合村干部，进行分类排查，重点整治在建建筑工地和农民自建房等主要环节，查漏补缺，同时通过定期巡查，发现问题立刻整改，以消除安全隐患。2022年检查大型建筑工地10个，经排查塔吊16个、深基坑1个、涵洞34个、高支模5个。共计出动1300余人次，开展排查村（社区）37个，已全面排查自建房合计总数38553栋，用作经营的自建房合计总数2686栋。并委托专业技术机构进行安全鉴定，排查出存在安全隐患自建房11栋，其中经营性6栋，非经营性5栋，已全面落实安全隐患整治。

六、评估发现的主要问题

评估组在此次评估工作中未发现评估对象在安全管理及安全监管方面存在主要问题。

七、相关工作建议

建议各相关单位、相关政府部门继续强化安全管理与安全监管工作，落实安全风险防范与隐患排查治理工作。