【区应急管理局】从化区广州帝臣生物科技股份有限公司“9·02”一般火灾事故防范和整改措施落实情况评估报告

        2021年9月2日17时30分许，位于从化经济技术开发区创业路47号的广州帝臣生物科技股份有限公司三楼物料仓库发生火灾，过火面积约1200平方米，无人员伤亡，烧毁机器设备、原材料和成品一批，直接财产损失人民币102.21万元（以下简称“‘9·02’事故”）。

        事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，广州市从化区人民政府依法成立事故调查组开展事故调查工作，并于2022年2月21日批复同意事故调查组提交的《从化区广州帝臣生物科技股份有限公司“9·02”一般火灾事故调查报告》（以下简称“《事故调查报告》”）。

        根据《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（中发〔2016〕32号）和《国务院安委会办公室关于印发<生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法>的通知》（安委办〔2021〕4号）（以下简称“《评估办法》”）的有关规定，广州市从化区安全生产委员会办公室组织成立从化区广州帝臣生物科技股份有限公司“9·02”一般火灾事故评估工作组（以下简称“评估组”），对评估对象的责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况进行了评估，现将评估情况报告如下：

一、评估工作过程

（一）成立评估组

2023年2月1日，广州市从化区安全生产委员会办公室（以下简称“区安委办”）牵头成立评估组，评估组组长由邱桂深同志担任，成员由区应急管理局、区总工会、区公安分局、区消防救援大队、区生态环境局的有关同志组成。评估组依据《评估办法》，委托第三方专业技术服务机构协助开展事故评估工作。

（二）确立评估对象及评估内容

1.确立评估对象。评估组根据《事故调查报告》，从责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况，确定本次评估对象如下：区人民政府、区应急管理局、区市场监督管理局（以下简称“区市场监管局”）、区消防救援大队、广东从化经济开发区管委会、广州市帝臣日化科技有限公司（以下简称“帝臣公司”）、广州市远和五金有限公司（以下简称“远和公司”）。

2.确立评估内容。评估组根据《评估办法》，逐项对照《事故调查报告》中责任追究、事故防范和整改措施建议等确立本次评估内容，编写《责任追究情况检查表》《落实事故防范和整改措施检查表》《座谈问询人员名单》《座谈问询问题表》。

（三）开展评估工作

评估组根据《事故调查报告》，利用各类评估检查表，对事故责任单位和责任人员的责任追究落实情况进行核实；对事故责任单位的安全管理规章制度、文件、档案、台账、通报等进行了查验，并通过走访现场、座谈问询等方式评估事故责任单位对事故防范和整改措施的落实情况；同时，评估组通过查阅有关部门提交的事故防范和整改措施落实情况报告及开展相关工作的文件资料，评估有关部门落实事故防范和整改措施的具体举措与工作成效。

二、总体评估意见

从区人民政府、区应急管理局、区市场监管局、区消防救援大队、广东从化经济开发区管委会、帝臣公司、远和公司对“9·02”事故责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况总体来看，评估组经评估认为：

（一）各评估对象针对《事故调查报告》提出的对事故有关责任人员和责任单位的处理建议大部分已落实，其中，未见区市场监督管理局书面检查记录材料。

（二）针对《事故调查报告》中提出的相关问题和事故防范和整改措施的建议，其中，远和公司、区市场监管局基本进行了整改，帝臣公司、广东从化经济开发区管委会大部分已落实，个别未完善整改的，建议有关部门持续跟进落实情况。

（三）帝臣公司检视自身安全管理工作情况，基本落实企业安全生产主体责任，在一定程度上避免其他同类生产安全事故的发生；区消防救援大队、区市场监管局、广东从化经济开发区管委会能树立安全发展理念，吸取事故教训，举一反三开展工作，一定程度上避免了其他同类事故的发生。

三、责任追究落实情况

评估组通过查阅责任追究的相关文件，已明确《事故调查报告》中事故有关责任单位及责任人员的处理情况，梳理如下表：

四、事故防范与整改措施落实情况

评估组通过资料审查、座谈问询、查阅文件、走访核实等方式，针对“9·02”事故的发生原因及事故后落实事故防范和整改措施情况开展评估工作。经评估，远和公司、区市场监管局基本进行了整改，帝臣公司、广东从化经济开发区管委会大部分进行了整改。其中，帝臣公司通过召开事故警示教育会议、全面排查事故隐患、加强一线作业人员的安全教育培训的措施；远和公司通过完善生产安全监管机制、强化承租单位生产安全监管的举措，以落实安全生产主体责任。区市场监管局通过强化监管帝臣公司的举措；广东从化经济开发区管委会通过加强对帝臣公司安全监管、加强风险辨识，建立底数台账的举措，以落实属地监管职责。

帝臣公司、远和公司、区市场监管局、广东从化经济开发区管委会具体整改措施如下：

（一）帝臣公司具体落实措施

1.召开事故警示教育会议

2022年9月30日，帝臣公司针对“9·02”一般火灾事故组织全体员工开展安全警示教育培训，敲响公司员工的警钟，以增强员工安全意识和推动安全生产制度的执行力度。

2.开展安全现状评价，全面排查事故隐患

帝臣公司一是开展安全现状评价，全面排查事故隐患。2021年9月8日，帝臣公司聘请了广东某安全健康环境咨询有限公司对帝臣公司的概况、危险、有害因素辨识、事故分析等内容进行现状安全评价。其通过采用安全检查表法、重大生产安全事故隐患判定专项等方法对帝臣公司的原料使用情况、生产过程中存在的危险、有害因素、重大生产安全事故隐患进行分析评价，并于2022年3月10日作出帝臣公司已完成安全隐患整改的生产现状法律法规的相关要求的总体结论。二是建立风险管控和隐患排查治理双重预防机制。帝臣公司建立安全隐患排查制度，规定由单位负责人、安全员、各部门负责人成立隐患排查治理和评价小组。明确隐患排查治理频率、隐患排查内容、隐患排查程序等内容。同时，摸清厂内安全风险底数，编制了安全风险识别管控清单，针对车间各类机械设备、仓库、乳化锅等部位进行辨识，并制定相应的管控措施。三是规范双氧水、氨水危险化学品存放。包括建立独立的危险品仓库，将双氧水、氨水在危险品仓库中独立存放，并安排专人监管；增加仓库摄像头，设置非工作时段的报警功能，出现画面波动，手机自动接收图片和报警；加强仓库的专人管理，对关键仓储区派专人上锁处理，严格控制非管理人员随意进出，以消除可能存在的危险。

3.加强一线作业人员的安全教育培训

帝臣公司不定期组织一线作业人员开展安全教育培训，内容包括观看《〈严防“三违”〉企业安全生产宣教片》、警示教育片《新安法实施三月，说说你不知道的事》等。

（二）远和公司具体落实措施

1.建章立制，以逐步规范安全生产管理

远和公司一是建立安全检查及隐患治理制度，规定由主要负责人、行政部按照各自职责，通过每季度、每月对厂区安全隐患进行综合性检查，以落实定人员、定时间、定措施进行整改。二是建立安全管理制度。远和公司于2022年3月1日签发了《安全生产规章制度汇编》，其中包括消防安全管理制度、安全生产管理文件和档案管理制度、安全生产投入管理制度等制度。

2.强化承租单位生产安全监管

远和公司编制安全生产巡查表，不定期对其承租单位帝臣公司及广州某化妆品有限公司进行巡查，内容包括易燃易爆物放置情况、消防安全设施器材、用火、用电情况等内容进行巡查，并作记录。

（三）区市场监管局具体落实措施

强化监管帝臣公司

区市场监管局一是将帝臣公司纳入重点监管企业名单。区市场监管局根据省、市化妆品风险监测发现的安全隐患问题，结合省局的发布的《2021年度广东省化妆品安全风险清单》，将帝臣公司纳入“2022年度从化区重点监管化妆品生产企业名单”进行监管，并将其列为C级风险企业（每年不少于2次）进行日常监管。二是强化监管力度，督促帝臣公司落实安全生产主体责任。区市场监管局通过日常检查、飞行检查的方式，2022年度累计开展检查6次。其中，2022年2月22日，区市场监管局根据《化妆品生产许可检查要点》对其的生产全流程进行实地核查，核查其基本符合化妆品生产条件；2022年10月18日飞行检查了帝臣公司，对其仓库、生产车间、实验室及部分原料、成品等生产全流程进行检查，责令其限期完成整改，切实履行企业主体责任。

（四）广东从化经济开发区管委会具体落实措施

1.加强对帝臣公司安全监管

广东从化经济开发区管委会安全生产、消防、环境保护等职能部门不定期对帝臣公司进行持续监管，累计现场检查约16家次，监督企业做好事故后续处置（包括厂房设备拆除工作、是否临时作业、是否清除污染物等）和生产工作。

2.加强风险辨识，建立底数台账

广东从化经济开发区管委会对园区企业开展化学品摸查，对园区184家企业进行登记造册，并对医药化工企业及使用化学品较多的企业进行地毯式排查，2021年9月3日至9月10日，共出动96人次，巡查企业46家次，排查隐患154项，发出《责令限期整改告知函》32份，其中发现存放、使用危化品过程中存在问题的企业共17家，存在严重违规并立案查处的企业共1家。后续要求安全生产部门每季度定期对企业使用化学品情况及基础信息进行排查登记。

五、事故教训汲取及举一反三工作情况

“9·02”事故调查处理结束后，帝臣公司通过建章立制的举措，以提升安全生产管理水平，在一定程度上避免其他同类生产安全事故发生。各有关部门能树牢安全发展理念，举一反三开展工作，其中，区消防救援大队通过指导行业部门进行消防安全宣传教育的举措；区市场监管局通过逐步形成打击各类违法违章的执法合力、织密安全监管保障网的举措；广东从化经济开发区管委会通过召开事故警示教育会议、完善消防安全监管的举措，一定程度避免其他同类事故的发生。

帝臣公司、区消防救援大队、区市场监管局、广东从化经济开发区管委会事故教训汲取及举一反三工作情况具体如下：

（一）帝臣公司事故教训汲取及举一反三工作情况

1.编制应急预案，以逐步提升应急救援能力

2022年3月3日，帝臣公司印发了应急预案，其中编制了4个现场处置方案，包括初始火灾事故现场处置方案、机械伤害事故现场处置方案、车辆伤害事故现场处置方案、触电事故现场处置方案。

2.建立安全操作规程，以提升作业人员安全操作技能

帝臣公司梳理公司的操作规程汇编，其中包括抽样管理规程、检测设备操作规程、工艺用水管理规程等。

（二）区消防救援大队事故教训汲取及举一反三工作情况

协助行业部门指导消防安全教育培训

区消防救援大队协助行业部门指导消防安全教育培训。区消防救援大队先后下发风险提示函7份，指导公安、民政、卫健、科工、教育、应急等行业部门开展消防安全指导20余次，配合行业部门进行消防安全检查及消防安全教育宣传100余次。

（三）区市场监管局事故教训汲取及举一反三工作情况

1.开展各类专项整治活动，以形成打击各类违法违章的执法合力

区市场监管局通过开展各类专项整治活动，以形成打击各类违法违章的执法合力。包括开展高风险化妆品生产企业专项、化妆品“线上净网线下清源”专项、“含塑料微珠日化产品”专项、化妆品生产企业专项抽检等。

2.织密安全监管保障网

区市场监管局全面开展化妆品安全监管工作，综合运用体系自查、日常检查、飞行检查、专项检查等方式，多角度加强事中事后监管，以督促企业落实主体责任。区市场监管局一是摸清底数。区市场监管局根据《化妆品监督管理条例》，组织辖内企业对照《化妆品生产许可检查要点》（“105条”）进行体系自查，督促企业将涉及安全生产的项目作为关键项，督促其将关键项闭环整治，建立辖内企业分类监管台账。二是以点带面，加强事中事后的安全监管。区市场监管局通过开展飞行检查、专项检查以及强化日常检查的方式，以点带面，强化风险管控，以整体整治辖内企业安全生产隐患。三是体系推动监管机制。区市场监管局核实企业使用的乙醇、乙酸乙酯、石墨等危险品是否专仓存放，溯其来源资质的合法性、使用记录等；督促企业落实发生器的安全阀、灭火器的有效期、包材的存放等安全生产隐患闭环治理；形成信息共享机制，包括监督检查过程中发现的非区市场监管局职能的安全生产隐患以及化妆品企业信息报送区应急局和属地政府，以形成齐抓共管局面。

（四）广东从化经济开发区管委会事故教训汲取及举一反三工作情况

1.召开事故警示教育会议

广东从化经济开发区管委会一是在事故现场召开事故警示会议。2021年9月10日，广东从化经济开发区管委会在帝臣公司事故现场召开了“9·2”帝臣公司火灾事故警示教育会，督促企业落实主体责任。二是持续强化安全事故警示。广东从化经济开发区管委会在高技园管委会四楼大会议室召开了会议，持续向企业强调安全生产工作的重要性，并要求各企业落实主体责任，举一反三，杜绝事故发生。

2.完善消防安全监管

广东从化经济开发区管委会一是压实压紧消防工作责任，实行分片区分组管理，将管理责任落实到个人，对片区消防工作进行再强化、再跟进、再落实。二是推动社会单位落实消防安全主体责任。督促企业做好日常消防安全自查自纠，规范设置防火分隔及疏散通道、疏散通道保持畅通、消防器材设施保持完好有效、用火用电、电动自行车停放或充电等的排查整治，及时消除隐患。三是加强消防安全巡查。广东从化经济开发区管委会发动专职消防队、综合巡查组、网格员等力量，加强落实日常消防安全巡查工作，建立场所清单和隐患清单，集中消除火灾隐患，确保消防巡查工作取得实效。四是广泛开展消防安全宣传及培训。广东从化经济开发区管委会通过宣传海报、宣传标语、火灾案例警示等方式开展消防宣传工作，以营造浓厚的全民消防安全意识。五是积极组织开展联合消防演练培训，以提升全民消防安全素养。广东从化经济开发区管委会加强与社会单位微型消防站的沟通联动，组织开展拉动演练，指导辖区内的企业如何预防和压减火灾的发生、如何掌握火灾的扑救和逃生的技能等，提升快速处置能力。六是做好灭火救援准备工作。加强对专职消防队的规范管理，落实24小时值班值守，定期对器材装备进行全面的检查维护保养，确保能以最快的速度应对灭火救援工作。

六、评估发现的主要问题

1.针对《事故调查报告》提及的“建议由从化区市场监督管理局向从化区人民政府作出书面检查，并于60日内报从化区应急管理局备案”未见责任追究建议落实材料。

2.针对《事故调查报告》提及的帝臣公司“建立消防安全责任框架”未见整改相关记录材料。

3.针对《事故调查报告》提及的广东从化经济开发区管委会“全面梳理园区企业消防安全管理情况，对单位消防安全管理责任不明确、消防安全管理不到位的企业要落实重点监管，推动落实企业消防安全主体责任”未见相关记录材料。

七、相关工作建议

1.建议区安委办跟进相关部门责任追究落实情况，督促相关单位将责任追究落实结果通报区安委办，形成闭环。

2.建议帝臣公司继续加强对一线作业人员的安全教育培训（包括仓库管理制度、化学品管理制度等），以确保其掌握相关的安全操作技能，并将有关操作规程的安全教育培训记录上报至区安委办。

3.建议帝臣公司落实强化消防演练、火灾事故现场处置方案等应急演练，并将落实情况材料上报至区安委办。

4.建议广东从化经济开发区管委会落实梳理园区企业消防安全管理情况等防范整改情况，并将落实防范整改记录材料上报至区安委办。

5.建议各评估对象继续强化安全生产管理与生产安全监管工作，落实安全风险防范与隐患排查治理工作。