【区应急管理局】从化区温泉镇亿城泉说亿城一街101-103号装修工程“9·12”高处坠落重伤事故防范和整改措施落实情况评估报告

        2021年9月12日9时许，位于从化区温泉镇亿城泉说亿城一街101-103号别墅，发生一起坠落事故，造成一人重伤，本次事故直接经济损失约人民币27万（以下简称“‘9·12’事故”）。

        事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，广州市从化区人民政府依法成立事故调查组开展事故调查工作，并批复同意事故调查组提交的《从化区温泉镇亿城泉说亿城一街101-103号装修工程“9·12”高处坠落重伤事故》（以下简称“《事故调查报告》”）。

        根据《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（中发〔2016〕32号）和《国务院安委会办公室关于印发<生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法>的通知》（安委办〔2021〕4号）（以下简称“《评估办法》”）的有关规定，广州市从化区安全生产委员会办公室组织成立从化区温泉镇亿城泉说亿城一街101-103号装修工程“9·12”高处坠落重伤事故防范和整改措施落实情况评估工作组（以下简称“评估组”），对评估对象的责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况进行了评估，现将评估情况报告如下：

一、评估工作过程

（一）成立评估组

2023年2月1日，广州市从化区应急管理局牵头成立评估组，评估组组长由邱桂深同志担任，成员由区应急管理局、区总工会、区公安分局、区住建局、温泉镇人民政府的有关同志组成。评估组依据《评估办法》，委托第三方专业技术服务机构协助开展事故评估工作。

（二）确立评估对象及评估内容

1.确立评估对象。评估组根据《事故调查报告》，确定本次评估对象如下：区应急管理局、广州志阳建筑装饰工程有限公司（以下简称“志阳公司”）、广州茂华物业管理有限公司（以下简称“茂华物业公司”）、温泉镇人民政府（以下简称“温泉镇”）、从化区住房和城乡建设局（以下简称“区住建局”）。

2.确立评估内容。评估组根据《评估办法》，逐项对照《事故调查报告》编写《事故处理建议落实情况表》《落实事故防范和整改措施检查表》《座谈问询人员名单》《座谈问询问题表》。

（三）开展评估工作

1.评估组根据检查表对志阳公司、茂华物业公司安全管理规章制度、文件、档案、台账、通报等进行了审查，并通过座谈问询的方式了解其落实责任追究、事故防范和整改措施、举一反三工作的具体举措及工作成效。

2.评估组通过查阅区住建局及温泉镇关于落实“9·12”事故防范和整改措施报告及开展相关工作的文件资料，整体评估其落实事故防范和整改措施的具体举措与工作成效。

二、总体评估意见

（一）各评估对象针对《事故调查报告》提出的相关责任追究建议，均已落实。

（二）针对《事故调查报告》中指出的导致事故发生的原因及问题，志阳公司完成事故项目后至评估时未承接其他项目，故不再对志阳公司进行评估。

（三）茂华物业公司检视自身安全管理工作情况，基本落实企业安全生产主体责任；相关政府部门主动作为，认真履行监管责任，在一定程度上避免其他同类生产安全事故的发生。

三、责任追究落实情况

评估组通过查阅责任追究的相关文件，已明确《事故调查报告》中事故有关责任单位及责任人员的处理情况，梳理如下表：

四、事故防范与整改措施落实情况

评估组通过资料审查、座谈问询、查阅文件等方式，针对“9·12”事故的发生原因及事故后落实事故防范和整改措施情况开展评估工作。经评估，志阳公司完成事故项目后至评估时未承接其他项目，故不再对志阳公司进行评估。

五、事故教训汲取及举一反三工作情况

“9·12”事故调查处理结束后，茂华物业公司能吸取事故教训，通过制定事故整改防范工作方案、完善项目装修工程安全管理机制、推进安全隐患整治等举措，提升企业自身安全管理水平，一定程度避免其他同类事故的发生。

有关部门能树牢安全发展理念，举一反三开展工作，区住建局通过督导茂华物业公司落实整改工作、压实小区装饰装修安全监管职责、加强小区安全巡查的举措，一定程度避免其他同类事故的发生。温泉镇通过制定事故整改方案、警示教育事故责任人员、加强辖区内安全生产巡查的举措，一定程度避免其他同类事故的发生。

茂华物业公司、区住建局、温泉镇事故教训汲取及举一反三工作情况具体如下：

（一）茂华物业公司事故教训汲取及举一反三工作情况

1.制定事故整改防范工作方案，以整体强化物业安全生产监管水平

茂华物业公司在全面检讨安全管理的情况下，制定了《广州茂华物业管理有限公司关于吸取“9·12”高处坠落重伤事故教训进一步加强装修工程安全管理整改防范工作方案》，整改方案包括成立装修工程安全管理整改工作领导小组，明确指导思想、工作目标、建立安全长效管理机制等整改工作措施，以整体强化物业安全生产监管水平。

2.建章立制，完善项目装修工程安全管理机制

茂华物业公司一是修订了安全生产管理制度，完善项目装修工程安全管理机制。茂华物业公司在公司装修管理守则基础上完善了《全员安全生产责任制度》《装饰工程安全管理制度》《安全生产教育培训制度》《隐患排查治理制度》《承包商管理制度》《临时施工管理制度》《高处作业安全管理制度》，成立专门的安全生产管理组织，明确各部门及各岗位的工作职责。二是按照管理人员职责，进行分工，并将责任落实到人，以形成良性的安全管理运行机制。

3.常抓不懈，推进安全隐患整治

茂华物业公司每日不定时对小区内所有装修单元施工巡查，动态掌握小区装修工程的安全生产情况，以及时消除事故隐患。截至2023年5月，已闭环整改49项，完成率100%。

4.加强安全生产培训，强化安全生产责任意识

茂华物业公司通过召开安全生产会议和案例视频方式组织员工及装修负责人进行安全生产教育培训，内容包括岗位安全知识、岗位操作规程、法律法规等，强化安全生产责任意识。

5.编制安全事故应急预案，定期开展演练

茂华物业公司一是编制生产安全事故应急预案，成立以主要负责人为组长，各部门负责人为组员的应急预案编制小组，对公司内的危险因素进行全面的分析，确定可能发生的事故类型及危害程度，针对危险源和事故危害程度，制订1个综合应急预案及9个现场处置方案，其中包括初期火灾现场处置方案、电梯伤害事故现场处置方案、触电事故现场处置方案等现场处置方案，以整体提高突发事件的应急救援反应速度和协调水平。二是组织开展应急演练。茂华物业公司结合年度消防工作计划，季度组织施工现场进行消防疏散演练，增强员工熟悉、掌握消防应急疏散程序，以提高应急处置、自救逃生能力。

（二）区住建局事故教训汲取及举一反三工作情况

1.督导茂华物业公司落实整改工作

2022年2月25日，区住建局向茂华物业公司印发了《广州市从化区住房和城乡建设局关于督促落实安全事故问题整改的通知》，要求茂华物业公司整改工作加强对室内装修工程的安全管理。2022年4月6日，茂华物业公司梳理了《广州茂华物业管理有限公司关于吸取“9·12”高处坠落重伤事故教训进一步加强装修工程安全管理整改防范工作方案》，其整改工作措施内容包括“健全安全管理制度，建立安全长效管理机制”“开展巡查、重点查和专项查”等。

2.压实小区装饰装修安全监管职责

2022年4月19日，区住建局印发了《从化区住房和城乡建设局关于加强物业管理小区装饰装修质量安全管理的通知》，要求各物业服务企业加强管理小区装饰装修质量安全管理，落实住宅室内装修工程开工备案工作，保证装饰装修工程施工质量和安全，落实装饰装修管理工作，定期更新并向区住建局报送《小区装饰装修项目表》。

3.加强小区安全巡查

区住建局加强物业小区安全巡查，至少派出工作人员60人次对全区所有物业小区进行检查，主要检查物业小区住宅装修是否实行备案、安全制度是否完善、安全设施是否落实等内容。

（三）温泉镇事故教训汲取及举一反三工作情况

1.制定整改方案，以压实高处作业生产安全监管职责

2021年9月15日，温泉镇印发了《广州市从化区温泉镇人民政府关于印发<“亿城泉说亿城一街101-103号装修工程‘9·12’高处坠落重伤事故”整改防范方案>的通知》。要求镇属各部门自印发之日起至2021年10月31日期间分自查、整改、验收阶段对辖内高处作业的登高工器具（设施）、登高过程全程监护、正确使用安全带（绳）等十项高处作业内容进行系统摸排整改，以整体规范辖内高处作业的安全生产。

2.警示教育事故责任人员，强化安全生产意识

2021年9月15日，温泉镇执法队在执法队三楼会议室约谈了“温泉镇亿城泉说亿城一街101-103号装修一程‘9·12’高处坠落重伤事故”相关责任人员进行警示教育，督促其以“安全生产重于泰山”的责任感，狠抓安全工作落实，切实细化安全责任，层层分解职责、明确标准规范，真正督促落实到每个岗位、每个环节、每个责任人，对存在高坠风险的岗位要高度重视，要亲临现场进行检查、切实把安全隐患消灭在发生之前、确保施工安全万无一失。

3.加强巡查，查漏补缺，以消灭隐患萌芽

温泉镇一是压实企业隐患排查责任。温泉镇要求企业对高作业区及有高处坠落隐患场所开展检查，通过进一步落实各方主体的安全生产职责，完善事故预防长效机制，以有效遏制事故多发的态势。二是加强对辖内企业的巡查。事故发生一年以来，温泉镇对辖内各类安全生产经营单位开展检查，出动2880人次，巡查各类生产经营单位960家次，发现隐患530条，要求各相关单位对照整改，并按时进行复查。

六、评估发现的主要问题

评估组在此次评估工作中未发现评估对象在安全生产管理及生产安全监管方面存在主要问题。

七、相关工作建议

建议各评估对象继续强化安全生产管理与生产安全监管工作，落实安全风险防范与隐患排查治理工作。