【区应急管理局】从化区温泉镇金中天水利建设有限公司“8·28”触电死亡一般事故防范和整改措施落实情况评估报告

          2021年8月28日15时10分许，位于从化区温泉镇灌村东如社G355国道旁的灯杆吊装施工现场，发生一起触电死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币205万元整（以下简称“‘8·28’事故”）。

         事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，广州市从化区人民政府依法成立事故调查组开展事故调查工作，并于2021年12月15日批复同意事故调查组提交的《从化区温泉镇金中天水利建设有限公司“8·28”触电死亡一般事故调查报告》（以下简称“《事故调查报告》”）。

        根据《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)和《国务院安委会办公室关于印发<生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法>的通知》(安委办〔2021〕4号)（以下简称“《评估办法》”）的有关规定，广州市从化区安全生产委员会办公室组织成立从化区温泉镇金中天水利建设有限公司“8·28”触电死亡一般事故评估工作组（以下简称“评估组”），对评估对象的责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况进行了评估，现将评估情况报告如下：

一、评估工作过程

（一）成立评估组

2023年2月1日,广州市从化区安全生产委员会办公室（以下简称“区安委办”）牵头成立评估组,评估组组长由区应急管理局邱桂深同志担任，成员由区应急管理局、区总工会、区公安分局、区交通运输局、区供电局、温泉镇人民政府的有关同志组成。评估组依据《评估办法》，委托第三方专业技术服务机构协助开展事故评估工作。

（二）确立评估对象及评估内容

1.确立评估对象。评估组根据《事故调查报告》,从责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况,确定本次评估对象如下：

（1）广州市从化区公安分局（以下简称“区公安分局”）；

（2）广州市从化区应急管理局（以下简称“区应急管理局”）；

（3）广州市从化区交通运输局（以下简称“区交通运输局”）；

（4）金中天水利建设有限公司（以下简称“金中天公司”）；

（5）广州市从化区温泉镇人民政府（以下简称“温泉镇人民政府”）；

（6）广州昊迪工程项目咨询有限公司（以下简称“昊迪公司”）；

（7）广东诚德工程管理有限公司（以下简称“诚德公司”）；

（8）广东电网有限责任公司广州从化供电局（以下简称“区供电局”）。

2.确立评估内容。评估组根据《评估办法》,逐项对照《事故调查报告》中责任追究、事故防范和整改措施建议确立本次评估内容,编写《责任追究情况检查表》《落实事故防范和整改措施检查表》《座谈问询人员名单》《座谈问询问题表》。

（三）开展评估工作

评估组根据《事故调查报告》,利用各类评估检查表,对事故责任单位和责任人员的责任追究落实情况进行核实;对事故责任单位的安全管理规章制度、文件、档案、台账、通报等进行了查验，并通过座谈问询等方式评估事故责任单位对事故防范和整改措施的落实情况；同时,评估组通过查阅有关部门提交的事故防范和整改措施落实情况报告及开展相关工作的文件资料,评估有关部门落实事故防范和整改措施的具体举措与工作成效。

二、总体评估意见

从金中天公司、昊迪公司、诚德公司、区交通运输局、温泉镇人民政府、区供电局对“8·28”事故责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况总体来看,评估组经评估认为：

（一）各评估对象针对《事故调查报告》提出的对事故有关责任人员和责任单位的处理建议已基本落实。

（二）针对《事故调查报告》中提出的相关问题和事故防范和整改措施的建议，诚德公司、金中天公司、昊迪公司、区交通运输局已基本进行整改。

（三）金中天公司、诚德公司能树立安全发展理念，吸取事故教训，举一反三开展工作；区交通运输局、温泉镇人民政府、区供电局主动加强安全生产教育，强化监管意识，履行监管职责，在一定程度上避免其他同类生产安全事故的发生。

三、责任追究落实情况

评估组通过查阅责任追究的相关文件,已明确《事故调查报告》中事故有关责任单位及责任人员的处理情况,梳理如下表：

四、事故防范与整改措施落实情况

评估组通过资料审查、座谈问询、查阅文件等方式，针对“8·28”事故的发生原因及事故后落实事故防范和整改措施情况开展评估工作。经评估，金中天公司、昊迪公司、诚德公司、区交通运输局基本进行了整改。其中，金中天公司、昊迪公司、诚德公司通过加强隐患排查治理等举措，以落实安全生产主体责任。区交通运输局组织专项排查整治的举措，以落实属地监管职责。

金中天公司、昊迪公司、诚德公司、区交通运输局具体整改措施如下：

（一）金中天公司具体落实措施

1.开展安全现状评价

“8·28”事故后，金中天公司聘请广东某服务有限公司对事发项目的施工现状进行安全评价，通过安全检查表法、作业条件危险性分析以及事故树等方法，分析得出金中天公司对事发项目需落实整改的安全隐患，并提供安全对策措施；生产过程中的触电为显著危险，需要整改；防护措施失效或未使用防护用品、用具为触电事故最危险因素等结论，金中天公司已完成该安全评价报告提出需整改的安全隐患，其施工条件符合国家相关安全生产法律法规及标准规范的要求，于2021年10月31日作出施工单位应重视该评价报告在施工安全生产管理、施工安全生产技术等方面提出的安全对策措施及建议，不断完善施工安全生产管理的安全现状评价报告。

2.制定吊装作业安全管理制度，开展事故隐患排查治理

金中天公司一是建立了吊装作业安全管理制度，加强吊装作业安全管理。规定施工人员必须经过考核合格及持有特殊工种操作证，正确使用并佩戴劳动防护用具，施工作业前应先试验安全防护设施设备是否有效，检查各部位有无异常，提前辨识存在的风险，面临恶劣天气必须立即停止作业等，以压实施工作业人员吊装作业安全生产责任意识。二是开展隐患排查整治。金中天公司对事故项目开展隐患排查整治，针对鳌头镇X*棋民线路段电杆配电门盖未安装，电线外露；鳌头镇X*棋民线路段龙田村委至鹿田路段灯杆与电线直接接触存在安全隐患；X*省道灌村中路段已派发灯杆堆放路边且没有任何安全围蔽和警示标志；X*神棋公路路段灯杆地脚螺栓水泥封堵施工工人未佩戴安全帽及设置安全警示标志等安全隐患进行整治，均已闭环整改。

3.建立安全生产责任制

金中天公司建立安全生产责任制，明确项目安全生产责任人、项目总工、安全监督员、工区长、机械、材料员、各班组专、兼职安全员的安全岗位职责，明确各负责人履行的职能和应承担的责任、各岗位的安全管理责任，并进行公示；同时，将安全生产管理目标进行分解，月度对项目负责人、项目副经理、项目技术负责人、专职安全员、施工员和班组长及分包单位负责人的伤亡控制指标、安全达标、文明施工目标、隐患治理目标进行考核，以落实安全生产责任制。

4.安全资金投入保障，改善安全生产条件

金中天公司制定年度安全生产投入计划表，将安全生产教育培训和配备个体劳动防护用品、安全生产标志及警示标识、其他与安全生产直接相关的物品或活动列为安全生产投入的支出预算之中，根据实际逐步增加预算，以改善安全生产条件。

5.建立风险分级管控和隐患排查治理预防机制

金中天公司建立风险管控和隐患排查治理双重预防机制。一是编制施工现场危险源辨识及管控措施清单。金中天公司将按照施工过程，包括对施工准备、手持电动工具作业、安全管理、施工全过程、施工现场的施工环境、施工现场洞口、吊装作业、焊接、切割作业、生活区域等危险源辨识处可能导致的事故伤害制定针对性的管控措施。二是建立安全隐患排查治理制度，开展安全隐患治理。金中天公司要求项目部每周组织安全隐患排查，安全主管负责隐患排查的建档和整改治理，后期进行结果跟踪和评价；公司总经理组织主要负责人进行月度检查，对设备、电器仪表、危险品、特种设备、安全设施等进行每月至少4次检查，并作好记录；规定各负责人定期做好检查及制定隐患排查台账；不按照规定检查的进行教育并处罚处理。

（二）昊迪公司具体落实措施

1.储备专业监理工作人员，签订安全生产责任书，以压实安全监理责任

昊迪公司储备注册监理工程师、专业监理工程师、监理员等专业监理工作人员，与有资质的相关责任人签订《监理安全生产责任书》，明确监理人员监理安全生产职责，以压实安全监理责任。

2.组织审核专项方案

昊迪公司对施工单位提请施工方案，经由专业监理工程师、总监理工程师审核后方可进行施工，以落实安全监理职责。

3.开展安全隐患排查

昊迪公司事故后对事故项目开展安全隐患排查，排查出江埔街从樟一路路段地极线突出存在安全隐患；吕田镇三村路口入塘基路段立杆距离临近高压线；X*灯杆基座水泥封堵开挖施工工人未佩戴安全帽等安全隐患，要求施工单位及时进行整治。

（三）诚德公司具体落实措施

强化项目安全监管

诚德公司一是组织员工开展安全管理例会。会议中要求加强实地调研、督促施工单位做好技术交底、明确参建各方的安全生产管理职责，严格按照合同开展过程管理等方式，加强安全监督；要求各负责人严格按照建筑安全生产管理跟进项目，加派人员对施工现场的安全进行检查，对质量进行管理，要求加强督促施工单位做好技术交底，上岗前必须进行安全生产教育培训，全面排查治理安全隐患等。二是督促施工单位开展安全隐患排查整治。诚德公司向施工单位和监理单位下发工作联系函，要求其完善各单位的安全生产管理制度、派驻专业安全管理人员等，包括对管理人员履职情况、现场管理情况、安全管理是否规范、机械及人员的配置情况、施工现场的情况等。针对排查出专人疏导指挥人员不足、警示牌不足、存在施工人员未戴安全帽等隐患，及时督促整改。

（四）区交通运输局具体落实措施

以点带面，组织专项排查，强化行业监管

区交通运输局一是督导事故责任单位开展全面自查。区交通运输局督导建设单位牵头施工、监理和第三方管理人员，对项目涉及五镇三街路灯安装的所有道路，对已经安装灯杆、完成基础浇注及正在施工的路段进行全面排查。二是联合部门，开展专项排查，以消灭隐患萌芽。区交通运输局会同供电部门深入排查整改，在2021年9月29日、10月13日、10月16日和2022年3月3日等多次联合从区供电局、温泉供电所、太平供电所、鳌头供电所、城郊供电所等单位对项目路灯安装路段进行深入排查，重点排查灌村路、从樟路、鳌花公路等涉及高压线路和低压线路安全范围内的路灯安装。期间，共排查出存在风险隐患的路灯安装点位26处，其中，涉及高压线路且已安装的灯杆4处(温泉镇G*线3处，河堤麻村段1处)，已浇注基础没安装的有15处，涉及低压线路且已经安装的有7处。根据供电部门意见、相关标准规范和现场实际情况，涉建单位按照施工规范流程，对现场涉及高压线路且已安装的4处灯杆进行了缩短高度处理，对已浇注基础没安装的15处灯杆采取了取消或变更处理,避免了涉及高压线路下路灯安装风险，对已经安装且涉及低压线路的7处路灯采取了隔离绝缘处理措施。同时，针对排查过程中发现的部分施工地段施工材料散乱、施工路面不平整、施工碎石清理不及时等问题，已督促施工单位现场整改完成，并举一反三，要求相关单位加强现场施工安全管理工作。

五、事故教训汲取及举一反三工作情况

“8·28”事故调查处理结束后，各评估对象深刻汲取事故教训，金中天公司、诚德公司通过加强安全教育培训，应急演练，进一步提高安全知识及技能，并完善管理机制的举措，提升安全生产管理水平。各有关部门能树牢安全发展理念，举一反三开展工作，通过加强警示教育、织密加强专项隐患排查整治等举措，一定程度避免其他同类事故的发生。

金中天公司、诚德公司、区交通运输局、温泉镇人民政府、区供电局事故教训汲取及举一反三工作情况具体如下：

（一）金中天公司事故教训汲取及举一反三工作情况

1.加强安全教育培训

金中天公司编制安全生产教育年度培训计划，以整体提高从业人员的履职能力。金中天公司明确规定项目经理、项目副经理、项目技术负责人、专职安全生产管理人员、施工现场的新入场工人、特殊工种作业人员、项目部的应急救援人员等6类人根据不同岗位，明确其培训的时间、内容、培训的方式，并对安全生产教育培训情况进行考核，以提高从业人员的安全意识。同时，落实对新进场从业人员三级安全教育、对从业人员经常性安全教育、安全技术交底。

2.编制应急预案，开展应急演练，以提升应急救援能力

金中天公司一是编制施工现场灭火器及应急疏散预案。应急预案明确应急准备和响应程序、应急工作组织机构、应急工作领导小组、常见几种火灾的自救方法等内容，以强化消防安全应急处置意识，识别应急响应需求，不同场合发生火灾的自救方法等消防安全知识。二是开展应急演练，以提升应急处置能力。2021年10月22日，金中天公司于派员参加广州市从化区路灯所组织的应急演练，以提升应急救援能力。

（二）诚德公司事故教训汲取及举一反三工作情况

开展全员警示教育培训

2021年9月、12月，诚德公司组织公司内部及各片区人员开展“8·28”事故警示教育培训会议，督导员工严格落实三级安全生产教育制度、施工现场需进行围挡施工，并设置警示标牌，严禁无关人员进入、电线、电缆的铺设应请专业人员进行，并穿管保护，严禁电线短路、漏电等危及人身安全的事故发生，现场施工人员需经岗前安全培训，并考核合格后持证后方能上岗等，以增强全员的安全生产责任意识。

（三）区交通运输局事故教训汲取及举一反三工作情况

1.召开警示教育培训会议，增强安全生产主体责任意识

2021年9月10日，区交通运输局组织区管各在建工程的建设、监理、施工单位项目负责人召开2021年从化区道路建设工程安全生产警示教育会议，会议通报了“8·28”等事故情况，传达市领导指示精神和市、区安委会办有关工作要求，并观看近期广州市发生的交通建设工程安全生产事故警示教育片，要求各项目必须组织开展安全教育培训，提升安全意识，要求各项参建单位须压实主体责任，危大工程施工时必须到场指挥监督等，监理单位必须认真审查进厂人员资格，严格审核安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准，按规定做好旁站、巡视监督，发现存在安全隐患的及时督促整改或报告。

2.开展在建工程项目督导检查，以强化整治安全隐患

区交通运输局部署各道路基础设施建设养护涉及科室、直属责任科室、直属单位全面开展在建工程督导检查。2021年8月29日至10月13日，区交通运输局共组织开展交通建设工程安全生产、文明施工检查13次，检查人员38人次，检查在建工程项目6个，经检查发现存在安全生产管理、文明施工管理等问题17处，已落实整改。

3.组织应急演练，以推进施工人员提升应急处置能力

区交通运输局督促相关职能单位制定了2021年路灯施工触电事故应急演练预案，于2021年10月22日组织用电作业专项触电应急演练，通过贴近实战的演练，以检验该应急预案的可操作性和实用性，检查了施工单位对突发事件的现场处置、急救和各应急救援小组的反应处置能力，一定程度增强了施工班组的安全忧患意识，提高了各单位指挥人员处置重大事故的能力。

（四）温泉镇人民政府事故教训汲取及举一反三工作情况

1.召开事故警示学习会议，以压实安全生产责任意识

“8·28”事故后，温泉镇人民政府组织辖区内备案工地管理人员进行学习，深刻反省工作过程中的存在问题，通知各施工单位，监理单位，村居工作人员，举一反三，总结事故原因，在思想意识，责任意识上反思，落实工地例会，规范执行安全规章制度，现场管理制度，对现场发现问题采取“零容忍”，不走形式，牢固树立“安全第一”意识，切实履行各自职责，加强监理管理，转变工作作风。

2.开展排查整治，以强化安全监管力度

温泉镇人民政府开展安全隐患大排查大整治工作，全面开展安全隐患排查，对于检查过程中发现的违法违规行为依法严肃处理，督促落实企业安全生产主体责任，防范和遏制事故发生。在事故发生后的一年以来，温泉镇出动2802人次，巡查各类生产经营单位934家次，发现隐患504条，要求各相关单位对照整改，并按时进行复查。

3.拟强化安全宣传教育，强化安全生产意识

温泉镇人民政府将下沉到各个企业开展安全宣传工作，通过发放安全生产相关宣传材料、讲解安全生产典型事故、解答生产企业现场咨询等方式开展宣传教育，提升从业人员的安全生产意识。

（五）区供电局事故教训汲取及举一反三工作情况

开展专项隐患排查和治理工作，以整体推进线路保护区及附近防范社会人员触电隐患整治

区供电局一是印发工作指引，联合部门推动应急联动工作机制，以落实防电力设施外力破坏工作。区供电局编制了《从化局电力设施防外力破坏工作指引》，要求各供电所严格按照运维策略要求开展设备差异化巡视（人巡、机巡、视频等），针对发现外力破坏隐患，开展书面告知、落实安全警示标志、签订安全协议等整治工作；并与从化区相关政府推动建立电力设施外力破坏应急联动工作机制，有序开展辖区内防外力破坏排查预防工作。同时，利用信息化手段管控外力破坏风险点，2021年9月至2023年1月，累计建立防范电力设施外力破坏风险台账216项（已完工129项，施工中81项，暂停施工6项），签订“两书”(《电力安全检查结结果告知书(配电)》和《电力设施保护区施工作业安全协议》))216项,因地制宜，针对施工风险点加强管控措施，包括加装警示标识与安装警示牌1367个、电缆标志桩2201条,固定施工黑点围网3500米,路边杆塔砌防撞墩105座,对邻近建筑物线路加装绝缘护套2400米、更换绝缘导线14公里等。二是召开专题会议,以推动隐患动态清零。2022年9月26日，区供电局通过线上会议的方式，组织局属各部门、供电所召开了人身风险安全隐患排查和用检安全隐患排查会议,部署对人身风险安全隐患排查和用检安全隐患排查工作要求,要求各所每两周发布一次《从化供电局“百日攻坚坚行动”双周报》,以着力推动事故隐患动态清零。三是开展专项隐患排查行动，摸清底数，以推进全面整治。区供电局组织对临近10kV电力线路的路灯隐患、对10kV架空线线路跨越鱼塘隐患、对10kV架空线路邻近建筑物隐患、对城中村三线隐患开展了专项排查和整治，分别建立225项、131项、59项、580项隐患台账，并针对性进行整改，通过拆除、升高安全距离、粘贴警示标语等举措，彻底部分整改、完成永久性措施、临时治理措施等，对管控安全隐患。

六、评估发现的主要问题

评估组在此次评估工作中未发现评估对象在安全生产管理及生产安全监管方面存在主要问题。

七、相关工作建议

建议各评估对象继续强化安全生产管理与生产安全监管工作，落实安全风险防范与隐患排查治理工作。