【区应急管理局】从化区街口街府前社区微改造项目（一期）“11·27”施工挖穿燃气管道一般事故调查报告

       2022年11月27日上午11时45分许，位于从化区街口街新城市场西侧中田路口位置的街口街府前社区微改造项目（一期）发生一起施工挖穿燃气管道事故，未造成人员伤亡，直接经济损失为人民币62251.89元。

       事故发生后，区委区政府高度重视，赵龙区长、张文虹常务副区长分别对事故作出批示。根据《生产安全事故调查处理条例》（国务院令 第493号）的规定和从化区政府关于委托区应急管理局组织生产安全事故调查的工作要求，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、区住建局、区城管执法局、街口街道办事处组成从化区街口街府前社区微改造项目（一期）“11·27”施工挖穿燃气管道一般事故调查组（以下简称事故调查组），展开事故调查工作。

       事故调查组认真贯彻落实区委区政府领导指示精神，严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、专家技术分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出来的问题，提出了事故防范和整改措施。

一、事故发生经过和和应急处置情况

（一）事故发生经过

      2022年11月27日上午，街口街府前社区微改造项目（一期）项目部组织对从化区街口街新城市场西侧接近中田路口位置开展雨污分流作业施工。8时30分许，广州市从化第一建筑工程有限公司的雨污分流作业开挖施工班组组长曾加明、施工人员黄子杰、施工人员潘林锋和挖掘机司机吴活居4人到达街口街新城市场西侧接近中田路口的雨污分流作业施工现场。曾加明对施工人员开展了班前教育和技术交底，并根据施工要求电话联系现场管理人员徐永彬，让其通知广州中燃城市燃气发展有限公司（以下简称广州中燃公司）的工作人员到现场。

       9时许，广州中燃公司巡线员罗志强到达施工现场，向施工人员交代燃气管道的大概位置走向和管道深度（约为0.7至1.2米）。现场施工人员采用人工挖掘的方式进行挖掘探管。期间，10时30分许，罗志强离开施工现场到其他点位巡视。11时30分许，施工人员人工挖掘了一个约长4米宽2.5米深1.8米的基坑，仍未发现燃气管道，曾加明指挥吴活居使用挖掘机清理基坑里的淤泥和积水，突然挖穿了地下的燃气管道，大量的燃气混合着污水喷射出来。

（二）应急处置情况

       2022年11月27日11时45分，区公安分局接报后，马上出警到事发现场，并通知相关部门。区城管执法局接报后，迅速启动应急预案。区住建局、区应急管理局、区消防大队、市生态环境局从化分局及街口街道办事处等单位接报赶赴现场应急处置；12时，广州中燃公司抢险班抵达现场，立即组织现场抢修，于12时10分关闭燃气阀门；18时10分完成燃气管道修复，并恢复正常供气。

本次应急处置评估等级为良好。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故未造成人员伤亡。根据《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等规定，经事故相关单位统计，调查组核定事故直接经济损失为人民币62251.89元。

二、事故相关情况

（一）相关单位基本情况

1.建设单位：广州市从化区街口街道办事处（以下简称街口街道办事处）；统一社会信用代码：1144****；机构性质：机关；机构地址：广东省广州市从化区街口街河滨南路****；负责人：李普航；颁发日期：2020年8月6日。【证据材料：《统一社会信用代码证书》】

2.代建单位：广州流溪工程管理有限公司（以下简称流溪工程公司）；统一社会信用代码：9144****；住所：广州市从化区江埔街环市东路****；法定代表人：赖志强；注册资本：壹佰万元（人民币）；成立日期：2021年3月15日；营业期限：2021年3月15日至无固定期限；经营范围：建筑业。【证据材料：《营业执照》】

3.施工总承包单位：广东恒辉建设集团股份有限公司（以下简称恒辉公司）；统一社会信用代码：9144****；住所：广州市天河区中山大道西路****；法定代表人：陈壮伟；注册资本：捌亿捌仟万元（人民币）；成立日期：2007年03月22日；营业期限：2007年03月22日至长期；经营范围：建筑安装业。

恒辉公司于2022年5月7日取得由广东省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D244****，有效期至2022年12月31日，资质等级：建筑装修装饰工程专业承包一级、电力工程施工总承包二级、城市及道路照明工程专业承包一级、市政公用工程施工总承包一级、建筑工程施工总承包一级。2020年9月25日取得由广东省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》（编号：（粤）JZ安许证字〔2020〕****），许可范围：建筑施工，有效期：2020年04月30日至2023年04月30日。恒辉公司具备施工总承包资质。【证据材料：《营业执照》《建筑业企业资质证书》《安全生产许可证》】

恒辉公司安全管理架构：事发项目的项目经理是褚伟豪，安全员是胡展豪。【证据材料：褚伟豪等《询问笔录》】

4.监理单位：广州名都建设项目管理有限公司（以下简称名都管理公司）；统一社会信用代码：9144****；住所：广州市花都区新华街龙珠路****；法定代表人：胡志勇；注册资本：伍仟贰佰贰拾万元（人民币）；成立日期：1988年4月8日；营业期限：1988年4月8日至长期；经营范围：房屋建筑业。【证据材料：王桂林等《询问笔录》】

名都管理公司监理架构：王桂林为总监理工程师，杜国平为专业监理工程师。【证据材料：《广州名都建设项目管理有限公司街口街府前社区微改造项目（一期）监理组织机构人员配置表》】

5.专业分包单位：广州市从化第一建筑工程有限公司（以下简称从化一建公司），统一社会信用代码：9144****；住所：广州市从化区街口街河滨南路****（仅限办公）；法定代表人：戚光文；注册资本：肆仟零壹拾捌万元（人民币）；成立日期：1988年5月6日；营业期限：1988年5月6日至长期；经营范围：房屋建筑业。

从化一建公司于2021年12月22日取得由广州市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D344****，有效期至2023年12月31日，资质等级：建筑装修装饰工程专业承包二级、钢结构工程专业承包二级。2020年7月7日取得由广东省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》（编号：（粤）JZ安许证字〔2020〕****），许可范围：建筑施工，有效期：2020年08月28日至2023年08月28日。从化一建公司具备专业分包资质。【证据材料：《营业执照》《建筑业企业资质证书》《安全生产许可证》】

从化一建公司安全管理架构：事发项目的现场负责人是欧阳建文，项目技术负责人是徐永坚，现场管理人员是徐永彬。【证据材料：《专业分包合同》，欧阳建文、徐永坚、曾加明等《询问笔录》】

（二）工程基本概况

1.工程名称：街口街府前社区微改造项目（一期）

2.事发作业点：从化区街口街新城市场西侧接近中田路口位置

3.工程合同基本情况：2021年12月30日街口街道办事处、恒辉公司、流溪工程公司三方签订《街口街府前社区微改造项目（一期）建设工程施工合同》。由恒辉公司按照本合同约定图纸范围工程内容和工程量清单实行工程施工总承包。工程内容与承包范围：工程内容包括维修安装楼栋门、粉刷楼道、消防设施改造、更换雨水管、防盗网整治、外立面整饰、更换小区排水管网、安装小区照明设施、道路维修、雨污分流等。不新建建筑，主要以现状建筑改造为主（具体以施工图纸和工程量清单为准）。合同工期：305天，自2022年2月21日至2022年12月26日止。含税合同总价为人民币25166848.66元。【证据材料：《街口街府前社区微改造项目（一期）建设工程施工合同》】

4.工程分包基本情况：2022年2月恒辉公司与从化一建公司签订《街口街府前社区微改造项目（一期）专业分包合同》，将事发工程分包给从化一建公司。分包范围：按照恒辉公司提供的图纸、经恒辉公司审核同意的施工方案及恒辉公司指示所包含的实施范围和内容进行施工。工程内容包括维修安装楼栋门、粉刷楼道、消防设施改造、更换雨水管、防盗网整治、外立面整饰、更换小区排水管网、安装小区照明设施、道路维修、雨污分流等。合同工期305天，自2022年2月21日至2022年12月26日止。含税合同总价为人民币7309808.78元。【证据材料：《街口街府前社区微改造项目（一期）专业分包合同》】

5.工程监理基本情况：2022年2月18日街口街道办事处、名都管理公司、流溪工程公司三方签订《街口街府前社区微改造项目（一期）建设工程监理合同》，委托人为街口街道办事处，监理人为名都管理公司，代建人为流溪工程公司。名都管理公司建设工期或服务周期：从监理中标通知书发出之日起至保修期届满并办妥竣工结算后90天止，包括勘察设计阶段、施工准备阶段、施工阶段、收尾阶段（包括但不限于竣工验收、整改、工程移交及实物移交、工程结算等）、责任保修期阶段的监理工作。监理人须实行全过程监理服务。总监理工程师：王桂林，身份证号：4325241965********，注册号：43008844。签约酬金（即中标价，签约酬金不作为最终结算和支付的依据）暂定为：人民币668000.00元（含税）。【证据材料：《街口街府前社区微改造项目（一期）建设工程监理合同》】

（三）燃气管道设施安全保护协议签订情况

2022年7月13日，恒辉公司（乙方）与广州中燃公司（丁方）签订了《施工现场燃气管道设施安全保护协议》（以下简称协议），其中第二条要求“丁方接到甲方（街口街道办事处）提供的有关资料后，在二个工作日内核准施工范围及影响区域内是否存在地下燃气管道及设施，并向甲方或甲方授权代表（如乙方）提供该施工及影响范围内燃气管道及设施的图纸资料”，第三条要求“燃气管道及设施的具体位置必须通过现场探查核实确认。甲方依据已取得施工及影响范围燃气管道及设施的图纸资料，组织乙方、丁方三方共同进行断面开挖探查，以确定施工现场燃气管道的实际具体位置，并交换相关表格等资料...”。协议规定，“禁止未经丁方许可进行机械开挖、爆破、起重吊装、打桩、顶进等作业。”

三、现场勘验及专家技术分析情况

（一）现场勘查情况

根据勘查，事发点是从化区街口街府前社区微改造项目（一期）施工现场（见图一），街口街新城市场西侧接近中田路口位置。现场可见一条南北走向、宽约8米的混凝土路，路西面有一已开挖的基坑。基坑东侧为混凝土路面，放有混凝土排水管预制件等施工材料。已开挖基坑长共约4米，宽约2.5米，深约2米，从基坑截面看，上层为约20厘米的混凝土，下面均为沙土；基坑内底部有约15厘米的积水。位于基坑近东侧约1.5米、近南侧约1米位置，深约2米处，见有一东西走向，直径约20厘米的黑色管道（燃气管）。事发点见一辆挖掘机、一把锄头、两个铲子（见图二、图三）。【证据材料：事故现场图片】

图一

图二

图三

（二）专家技术分析意见

经现场勘验和调阅相关台账资料，恒辉公司《排水工程专项施工方案》第二章2.3.2规定，“管沟开挖，有现状管线的地方采用人工开挖。”恒辉公司与广州中燃公司签订的《施工现场燃气管道设施安全保护协议》第五条规定，“禁止未经丁方（广州中燃公司）许可进行机械开挖、爆破、起重吊装、打桩、顶进等作业。”从化一建公司未落实人工开挖的要求，曾加明违章指挥挖掘机司机冒险作业，导致事故发生。

四、事故调查情况

（一）恒辉公司，作为施工总承包单位，有安排安全管理人员进行日常巡查。在与从化一建公司签订的《工程项目安全生产管理授权书》中，规定乙方（从化一建公司）要承担街口街府前社区微改造项目（一期）工程项目分包施工中的人身安全和施工设施及环境的安全。《排水工程专项施工方案》第二章2.3.2规定，“管沟开挖，有现状管线的地方采用人工开挖。”【证据材料：曾加明、黄子杰、潘林锋、吴活居等人的《询问笔录》，《专业分包合同》《排水工程专项施工方案》】

（二）从化一建公司，作为专业分包单位，未做好安全生产教育和培训工作，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；违反恒辉公司《排水工程专项施工方案》第二章2.3.2“管沟开挖，有现状管线的地方采用人工开挖”要求，违规使用挖掘机施工；未做好现场安全管理工作，未及时发现并消除事故隐患。【证据材料：曾加明、黄子杰、潘林锋、吴活居等人的《询问笔录》，《专业分包合同》《排水工程专项施工方案》】

（三）名都管理公司，作为监理单位，施工现场监理不力，未对燃气管线保护区域开挖关键施工环节实施现场监督和旁站；未及时发现并消除事故隐患。【证据材料：《监理合同》，王桂林、杜国平等人的《询问笔录》】

（四）广州中燃公司，在与恒辉公司签订的《施工现场燃气管道设施安全保护协议》第五条规定，“禁止未经丁方（广州中燃公司）许可进行机械开挖、爆破、起重吊装、打桩、顶进等作业。”事发当天，有安排工作人员进行现场交底和监护，再次明确不能使用机械开挖。【证据材料：《施工现场燃气管道设施安全保护协议》，曾加明、黄子杰、潘林锋、吴活居、邱志东、罗志强等人的《询问笔录》】

（五）欧阳建文，从化一建公司项目现场负责人，对现场施工人员安全生产教育培训落实不到位，对施工现场监管不力，未及时发现并消除事故隐患，履职不到位。【证据材料：曾加明、黄子杰、潘林锋、吴活居、欧阳建文等人的《询问笔录》】

（六）徐永坚，从化一建公司项目技术负责人，对施工现场监管不力，未及时发现并消除事故隐患，履职不到位。【证据材料：曾加明、黄子杰、潘林锋、吴活居、欧阳建文、徐永坚等人的《询问笔录》】

（七）徐永彬，从化一建公司项目现场管理人员，对施工现场监管不力，未及时发现并消除事故隐患，履职不到位。【证据材料：曾加明、黄子杰、潘林锋、吴活居、欧阳建文、徐永坚、徐永彬等人的《询问笔录》】

（八）曾加明，从化一建公司施工班组长，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，在施工现场监护人员离开作业点后，未经广州中燃公司巡线员、现场安全管理人员、监理单位同意，违规指挥挖掘机冒险作业。【证据材料：曾加明、黄子杰、潘林锋、吴活居、罗志强、杜国平等人的《询问笔录》】

（九）王桂林，名都管理公司项目总监理工程师，未及时发现及制止施工单位违规使用挖掘机进行挖掘的行为，施工现场监理不力，履职不到位。【证据材料：曾加明、黄子杰、潘林锋、吴活居、王桂林、杜国平等人的《询问笔录》】

（十）杜国平，名都管理公司项目专业监理工程师，未能落实现场旁站监理，未能及时发现和制止施工中违章指挥和冒险作业行为，履职不到位。【证据材料：曾加明、黄子杰、潘林锋、吴活居、王桂林、杜国平等人的《询问笔录》】

五、监管单位履职情况

（一）区住建局，2022年3月22日该局收到事发工程办理《建设工程施工许可证》的申请，并根据相关法律法规和职能，于2022年4月1日到项目现场核发施工许可证并进行质量安全监督交底，按照监督计划和区质安站规定的监督抽查频率到施工现场进行监督抽查。自项目开始施工以来，共抽查11次，发出整改通知书4份，其中该项目进行省动态扣分共计17分。2022年9月5日，到项目进行第三季度质量安全大检查，检查组重点对在施工的排水管道现场进行抽查，再次宣贯地下管线施工与保护的相关要求。暂未发现其未履行监管职责的线索。

（二）区城管执法局，根据《广州市人民政府办公厅关于进一步加强地下管线保护的实施意见》（穗府办规〔2022〕11号）相关规定，按要求督促燃气管线权属单位（广州中燃公司）在项目建设中落实管线日常巡护、施工安全交底、签订施工现场管道设施安全保护协议与联络单、旁站指挥等燃气管线保护措施，压实燃气管线权属单位的安全运营管理责任。一是印发《广州市从化区城市管理工作领导小组办公室关于进一步加强全区燃气管线保护工作的通知》，明确涉燃气管线施工项目的管线保护要求。同时，主动交底，将从化区燃气管网图抄送各相关部门及属地镇（街）；二是定期开展涉燃气管线施工项目巡查，适时召开燃气管线保护工作会议，对标对表督促各方落实主体责任。2022年，检查施工现场73个，增设燃气设施标致81处，整改问题隐患95宗；三是督促燃气管线权属单位开展既有地下燃气管线物探校准工作，进一步精确地下燃气管线具体位置信息。截至当前广州中燃公司已完成中心城区300公里地下燃气管线物探校准工作，剩余440公里地下燃气管线（主要集中在太平镇、鳌头镇以及北星路片区）物探校准工作已与第三方签订合同，预计2023年底完成。暂未发现其未履行监管职责的线索。

（三）街口街道办事处，府前社区微改造项目（一期）取得《建设工程施工许可证》后，在2022年3月31日专门组织区规划资源分局、科工商信局、税务局、供电局、视频监控办、质安站、中燃公司及相关参见单位等部门召开安全生产专题会议，针对该项目施工方式及安全生产等方面进行详细征询论证，强化企业安全生产主体责任，并在会上阐明有燃气管的施工位置务必采取人工开挖的方式，切勿使用机械开挖等事项。后续分别在2022年5月19日和2022年6月27日先后在项目部召开两次排水专题会议，会议中再次向施工方强调人工开挖等安全问题。通过机动巡查、劝导整治等多种方式不定期到项目施工现场进行巡查监管，积极排查事故隐患，共出动执法人员76人次，执法车辆24车次，已排查事故隐患3项，均已督促施工方落实整改。但街口街道办事处未有效协调好施工中涉及的燃气管道物探校准工作，未严格督促事发项目落实燃气管线安全保护措施，履职不到位。  

六、事故原因

（一）事故直接原因

施工班组长曾加明在进行涉燃气管线施工过程中，未按照《排水工程专项施工方案》要求采用人工开挖，擅自指挥挖掘机司机吴活居使用挖掘机冒险作业，挖穿燃气管道，导致燃气泄漏。

（二）事故间接原因

1.从化一建公司未落实安全生产主体责任。从化一建公司作为专业分包单位，未做好安全生产教育和培训工作，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；违反《排水工程专项施工方案》第二章2.3.2“管沟开挖，有现状管线的地方采用人工开挖”要求，违规使用挖掘机施工；未做好现场安全管理工作，未及时发现并消除事故隐患。

2.名都管理公司作为监理单位，施工现场监理不力，未对燃气管线保护区域开挖关键施工环节实施现场监督和旁站；未及时发现并消除事故隐患。

（三）事故性质

调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。

七、事故有关责任单位及责任人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故有关单位和人员的处理建议如下：

（一）建议予以行政处罚的单位（2个）

1.从化一建公司，未做好安全生产教育和培训工作，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；违反《排水工程专项施工方案》第二章2.3.2“管沟开挖，有现状管线的地方采用人工开挖”要求，违规使用挖掘机施工；未做好现场安全管理工作，未及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条，建议由区住建局根据依法予以行政处罚。

2.名都管理公司，施工现场监理不力，未对燃气管线保护区域开挖关键施工环节实施现场监督和旁站；未及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令 第393号）第十四条，建议由区住建局依法予以行政处罚。

（二）建议予以行政处罚的个人（4个）

1.欧阳建文（政治面貌：群众），从化一建公司项目主要负责人，对现场施工人员安全生产教育培训落实不到位，对施工现场监管不力，未及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项的规定，建议由区住建局依法给予行政处罚。

2.徐永彬（政治面貌：群众），从化一建公司项目现场管理人员，对施工现场监管不力，未及时发现并消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，建议由区住建局依法给予行政处罚。

3.王桂林（政治面貌：群众），名都管理公司项目总监理工程师，未及时发现及制止施工单位违规使用挖掘机进行挖掘的行为，施工现场监理不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，建议由区住建局依法给予行政处罚。

4.杜国平（政治面貌：群众），名都管理公司项目专业监理工程师，未能落实现场旁站监理，未能及时发现和制止施工中违章指挥和冒险作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，建议由区住建局依法给予行政处罚。

（三）建议由有关单位内部处理的人员（2人）

1.徐永坚（政治面貌：群众），从化一建公司项目现场技术负责人，履职不到位，建议从化一建公司按照内部规章管理制度予以处理，并于60日内将处理结果报区应急管理局。

2.曾加明（政治面貌：群众），从化一建公司项目施工班组长，违规指挥挖掘机冒险作业，建议从化一建公司按照内部规章管理制度予以处理，并于60日内将处理结果报区应急管理局。

（四）属地政府处理建议

结合事故暴露的履职问题，建议由街口街道办事处向区委区政府作检讨，并对相关责任人作出处理，于60日内将处理结果抄送区应急管理局。

八、事故防范和整改措施

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合属地监管和行业监管原则，针对事故暴露出的问题提出以下事故防范和整改措施：

（一）恒辉公司要深刻吸取事故教训，督促分包单位严格按照施工专项方案、管道保护方案组织现场施工作业，加强施工现场安全生产管理和监督检查，切实履行项目管理职责。

（二）从化一建公司要深刻吸取事故教训，严格督促从业人员遵守安全生产规章制度和安全操作规程，通过开展再教育、再培训提高每一位作业人员作业技能、燃气管线保护安全意识。严格按照施工专项方案、管道保护方案组织现场施工作业，强化工作面现场管理，落实管线保护措施，必须落实相关管线产权单位、监理单位人员现场交底、旁站指导，管线产权单位、监理单位人员未到场不得开展施工作业。

（三）名都管理公司要全面吸取教训，举一反三，制定防范和整改措施，压实施工单位主体责任。要全面加强对施工安全的管控力度，对于施工单位是否按照设计方案、保护协议、保护方案进行施工要及时进行监督和审查，对检查发现的安全隐患坚决督促施工单位彻底整改到位。加强施工现场的巡查，强化对施工现场的监督和管控。

（四）广州中燃公司要强化对影响地下燃气管道及设施的施工作业的监管，开工前务必依据有关程序提供图纸资料、进行现场交底，严格督促施工单位落实《施工现场燃气管道设施安全保护协议》要求，及时制止在燃气管道保护范围内使用大型挖掘机械野蛮作业的行为。加强施工现场巡查员的培训教育，提高业务水平，坚决制止违规作业行为的发生。

（五）区住建局要加强涉燃气施工领域违规违法行为的监管，进一步强化打击工程违章作业行为以及各类安全生产违法违规行为的力度。督促施工企业加强安全管理，提高安全生产意识，有效预防和遏制事故的发生。

（六）区城管执法局要加强涉燃气施工领域违规违法行为的监管，严格督促燃气管线权属单位落实管线日常巡护、施工安全交底、签订并落实施工现场管道设施安全保护协议与联络单、旁站指挥等燃气管线保护措施等安全运营管理责任，有效预防和遏制事故的发生。

（七）街口街道办事处要强化属地监管责任意识，加强巡查和执法力度，抓好辖区内施工项目的日常安全监管工作，严厉打击涉燃气施工领域违规违法行为，协调好施工中涉及的燃气管道物探校准工作，督促辖区“微改造”项目落实各项安全防护措施，防范同类事故的发生。