【区应急管理局】广东从化经济开发区广州滕一包装有限公司“4·13”机械伤害一般死亡事故调查报告

　　2022年4月13日11时55分，位于广州市从化区城郊街横江路339号-28号广州滕一包装有限公司（以下简称“滕一公司”）的生产车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币68万元。

　　事故发生后，区应急管理局、区公安分局、广东从化经济开发区管委会立即赶赴现场进行处置工作。广州市常务副市长张勇同志高度重视，并作出批示：请从化区做好善后和事故调查，市应急局就类似机械伤害持续督促企业抓排查整改。广州市应急管理局副局长李润培带队到事发现场督导事故调查处理工作。从化区委副书记、区长赵龙高度重视，指示要严格落实常务副市长张勇的批示，认真深入开展安全隐患大排查，压实企业主体责任，对问题隐患要立即整改，做好善后和事故调查。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第493号）的规定和从化区政府关于委托区应急管理局组织生产安全事故调查的工作要求，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、广东从化经济开发区管委会组成广东从化经济开发区广州滕一包装有限公司“4·13”机械伤害一般死亡事故调查组，并邀请专家参与事故调查工作。

　　按照“四不放过”、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、调阅资料、询问调查、专家技术分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出来的问题，提出了事故整改和防范措施。

　　一、事故发生经过和应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年4月13日11时30分，滕一公司吹瓶车间机修工李世民和吴早上两人各自按照车间主管李先猛上午的工作安排调试2号和3号EB25H全自动挤出吹瓶机（以下简称“挤吹机”），调试期间，2号、3号挤吹机调试作业现场均未采取设置围栏、明显的安全警示标志等安全防护措施。11时54分，李世民发现2号挤吹机台底下装瓶子的筐子已装满，然后离开自己的工作岗位，走到3号挤吹机旁拿空筐子回来替换，此时，普工金绍芝（死者）在物料堆旁看见2号挤吹机台底地面有掉落的瓶子，便走到2号挤吹机旁捡掉到机台底地面的瓶子，身体倾斜，头部进入模架内，导致其头部被模架挤压。期间，吴早上在3号挤吹机旁进行调试机器工作，李世民在3号挤吹机旁捡空筐子，均没发现金绍芝走到2号挤吹机台底下捡瓶子。11时55分，李世民回到2号挤吹机旁准备继续调试工作，发现金绍芝被2号挤吹机挤压头部，立即按机器急停按钮并复位移开模架把金绍芝抱出，然后马上电话通知李先猛和总经理滕滇，吴早上拨打了“110”和“120”报告现场情况。11时56分，滕滇赶往事发现场，见状马上拨打了“120”请求救援，并通知李先猛和韦洁到公司门口等待救护车。12时19分医务人员到达事发现场，并对金绍芝进行急救，经医护人员现场抢救无效死亡。【证据材料：李世民、吴早上、李先猛、滕滇、韦洁等《询问笔录》，事发监控视频材料，事故现场图片等】

　　（二）应急救援评估结论

　　事故发生后，区应急管理局、开发区综合执法巡查队、区公安分局等部门根据各自职能，赶赴现场开展应急救援工作，未发生次生灾害。

　　本起事故应急处置评估等级为良好。    

　　（三）善后处置情况

　　2022年4月20日，在开发区综治维稳中心、开发区综合执法巡查队和区公安分局明珠派出所的协调下，滕一公司和死者家属经友好协商达成一致，已签订赔偿协议并支付相关赔偿款。死者家属对赔偿结果无异议，尸体已于4月20日火化，善后工作已处理完毕，未造成社会不稳定因素和不良影响。

　　（四）人员伤亡和直接经济损失情况

　　本次事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）有关规定，事故处理涉及费用直接经济损失合计人民币陆拾捌万元（¥680000.00）。【证据材料：《居民死亡医学证明（推断）书》，《协议书》等】

　　二、事故相关情况

　　（一）事故死亡人员基本情况

　　金绍芝，女，1971年1月1日出生，畲族，身份证号：522635****，住址：贵州省麻江县谷硐镇****。2021年9月入职滕一公司，为车间普工，负责包装瓶子和瓶子水口削平工作。【证据材料：金绍芝身份证、《劳动合同》】

　　（二）事故单位基本情况

　　广州滕一包装有限公司，统一社会信用代码：91****；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：广州市从化区城郊街****；法定代表人：滕滇；注册资本：壹佰万元整（人民币）；成立日期：2021年01月27日；营业期限：2021年01月27日至长期；经营范围：橡胶和塑料制品业，主要生产洗发水、沐浴露、化妆品包装瓶。【证据材料：营业执照】

　　滕一公司的安全生产管理架构：法定代表人、总经理滕滇为企业主要负责人，车间主管李先猛为安全管理人员。【证据材料：《滕一公司安全架构图》、滕一公司《关于成立安全生产管理领导小组的通知》】

　　（三）现场勘验情况

　　事发地位于广州市从化区城郊街****的滕一公司，事发位置在（厂房E）1楼吹瓶车间内。现场可见十二台已停止运作的挤吹机，单排布置，事故发生地点位于2号挤吹机位置（见图一），该挤吹机型号是EB25，2号挤吹机安全门呈打开状态，前方安全防护冲孔挡板被取下放置一旁，机器内部模架呈打开状态，四周堆放着大量蓝色塑料筐和注塑原料，前方是物料堆放区，背面堆放着部分挤吹机使用的模具，机器台底地面有少量瓶子，一具女尸倒在2号挤吹机下方，地上有大量血迹（见图二）。【证据材料：《勘验笔录》，现场照片、现场视频】

图一

图二

　　三、事故调查情况

　　（一）机械设备及生产场所情况

　　经查阅滕一公司《EB25H全自动挤出吹瓶机》使用说明书，机器前安全门链接有闭门检测开关，在安全门打开的情况下机器停止动作并发出警报，调试机器时，需要关闭安全联锁屏蔽警示功能。

　　经专家组现场勘验和调阅企业相关台账资料，并形成《关于广州滕一包装有限公司“4.13”机械伤害事故技术分析专家意见》：1、吹瓶车间位于E栋一楼，共12台全自动挤出吹瓶机，型号为EB25，其中事故地点为2号挤吹机；2、查看事故监控视频，2号挤吹机的前方安全防护冲孔挡板被取下放置一旁，机器防护门没有关闭（见图三）；3、查看事故监控视频，金绍芝是从2号挤吹机前边身体伸入机器内部弯腰捡掉落机器底部地面的瓶子时，其头部刚好伸到挤吹机模架的行程范围，在模架压紧过程被夹住头部（见图三）；4、现场实测伸缩行程最大值为46厘米，最小为7厘米，最大值时头部可伸入（见图四、图五）；5、现场检查，未发现2号挤吹机的安全门联锁开关及相应安全联锁功能异常。但事故发生时该机器处于调试状态，联锁开关处于摘除状态，未能起到保护作用（见图六）。

图三

图四

图五

图六

　　（二）事故单位调查情况

　　1．经查，滕一公司制定了《广州滕一包装有限公司安全生产管理制度》《广州滕一包装有限公司设备设施运行、检修、维护、保养管理制度》和《广州滕一包装有限公司安全技术操作规程》，明确规定挤吹机作业由专业人员执行，非本岗位操作人员未经批准不得操作挤吹机，设备在停机检查、调试和维修时，防止他人启动，发生意外，应设置安全防护装置和明显的安全警示标志。

　　2．经查，滕一公司未制定设备调试状态时的安全操作规程。2号挤吹机在调试时，安全联锁装置被摘除，前部防护门未关闭，内部安全防护冲孔挡板被拆除，现场未采取围蔽或警示带等有效安全防护措施和警示措施。

　　3．经查，2021年9月8日，滕一公司与金绍芝签订《劳动合同》，金绍芝在滕一公司担任普工，负责包装瓶子和瓶子水口削平工作。入职前，滕一公司未对金绍芝进行安全生产三级教育培训。事发当日，金绍芝在没有注意到设备正在调试运行的情况下，进入2号挤吹机内捡模架机台底地面的瓶子。

　　4．经查，滕一公司制定了隐患排查治理制度，每月进行安全生产检查，检查内容包括：生产现场、机械安全、用电安全、车间通道及消防器材，今年以来的企业自查台账资料显示企业没有辨识到设备在调试过程中存在的事故隐患。

　　5．经查，滕滇作为滕一公司的法定代表人、总经理和企业主要负责人，未组织做好对金绍芝的安全生产教育培训工作，未保证金绍芝在具备必要的安全生产知识的情况下进行作业，对金绍芝教育培训不到位，未督促员工落实岗位职责，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除设备在调试过程中存在的事故隐患。

　　6．经查，李先猛作为滕一公司的安全管理人员，未组织金绍芝参与本单位安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况；事故隐患排查不彻底，未对吹瓶车间安全生产状况进行检查，未及时排查2号挤吹机在调试过程中存在的事故隐患，未做好设备调试现场安全监管工作。

　　（二）从化区应急管理局监管情况

　　从化区应急管理局根据《广州市应急管理局关于开展2022年度工贸八大领域企业粉尘涉爆、有限空间、涉氨制冷、使用危险化学品安全生产专项整治工作的通知》工作要求，在全区范围内开展安全生产专项整治工作，全面摸清本辖区工贸八大领域粉尘涉爆、有限空间、涉氨制冷、使用危险化学品、钢铁冶金及铝加工（深井铸造）企业底数并对企业台账信息进行动态更新完善，对照《通知》中重点整治内容，加强执法检查，对整治中发现的问题，立查立改、边查边改，解决根本性问题，并及时组织复查复验，实现闭环管理。截至3月4日（第一次报送工作总结时间），各镇（街、园区）检查企业955家次，出动执法人员2025人次，整治隐患975项。暂无发现其未履行职责的线索。

　　（三）广东从化经济开发区管委会监管情况

　　2021年1月至今，广东从化经济开发区管委会召开了防范重特大事故会议、重点领域的安全生产专项专题工作会议；每月班子会议有部署安全生产工作；通过党组中心组学习习近平总书记关于安全生产重要论述及观看安全生产专题宣传片。园区明珠安监队伍按照上级工作要求，开展了一系列的安全生产专项工作，包括岁末年初大检查、节后复产复工、安全生产和消防工作责任制考核、危险化学品生产和经营、化工医药、粉尘涉爆、非常规作业、八大领域重点企业安全生产工作等巡查检查，截至目前累计共出动6699人次，巡查企业2692家次，排查各类安全隐患问题4920项；其中开发区管委会领导班子成员带队督导检查企业安全生产工作共计67家次。2021年6月起对滕一公司开展日常巡查、安全生产攻坚月大排查大整治、“三合一”场所专项检查、复工复产安全检查、粉尘涉爆专项检查等工作，累计对其安全生产巡查10次，开出《现场巡查记录》8份，《限期整改告知函》5份，排查发现隐患问题17条。开出《现场复查记录》5份，已完成以上17条隐患问题的整改。暂无发现其未履行职责的线索。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　1.金绍芝安全意识淡薄，在没有注意到设备正在调试运行的情况下，进入2号挤吹机内捡模架机台底地面的瓶子，其头部刚好伸入到挤吹机模架行程范围内被挤压致死。

　　2.2号挤吹机在调试时，其安全联锁装置被摘除，前部防护门未关闭，内部安全防护冲孔挡板被拆除，调试现场未采取围蔽或警示带等有效安全防护和警示措施。

　　（二）事故间接原因

　　1.滕一公司对金绍芝教育培训不到位，未保证金绍芝具备必要的安全生产知识；未能督促金绍芝严格遵守公司安全生产规章制度和安全操作规程；未按照规定做好作业现场安全监管工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患。
    2.滕一公司法定代表人、主要负责人滕滇未认真履行公司主要负责人安全生产管理职责，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。
    3.滕一公司安全管理人员李先猛未组织金绍芝参与本单位安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况，事故隐患排查不彻底，未严格检查本单位的安全生产状况，对风险辨识和隐患排查不到位，未辨识到设备在调试过程中存在的事故隐患，未做好设备调试现场安全监管工作。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

　　（一）金绍芝安全意识淡薄，在没有注意到设备正在调试运行的情况下，进入2号挤吹机内捡模架机台底地面的瓶子，对事故发生负有主要责任，鉴于本人在事故中死亡，不予以追究责任。

　　（二）滕一公司，违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第四款的规定，未对金绍芝进行安全生产教育和培训，未保证金绍芝具备必要的安全生产知识；违反了《安全生产法》第四十四条第一款规定，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未能督促金绍芝严格遵守公司安全生产规章制度和安全操作规程；违反了《安全生产法》第四十一条第二款规定，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对滕一公司实施行政处罚。

　　（三）滕滇，作为滕一公司的主要负责人，违反了《安全生产法》二十一条第（五）项，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对滕滇实施行政处罚。

　　（四）李先猛，作为滕一公司安全管理人员，违反了《安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项，未组织金绍芝参与本单位安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况，未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未做好设备调试现场安全监管工作，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，对李先猛实施行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故

　　报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合企业主体责任、行业监管和属地监管原则，提出事故防范和整改措施如下：
   （一）滕一公司要按照《广东省安全生产条例》第四十五条第二款和《广州市安全生产条例》第二十七条第（二）项规定，要聘请有资质的安全评价机构开展事发企业安全评价，并在三个月内完成评价，分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，报区应急管理局备案。

　　（二）滕一公司要加强对机械设备作业的安全管理，全面开展生产安全事故隐患排查治理工作，按照相关国家标准、行业标准，完善机械设备的安全防护装置等。严格落实安全生产三级教育培训，提高从业人员安全意识。加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

　　（三）广州市从化区应急管理局要吸取事故教训，举一反三，加强对工贸企业的安全生产监管力度，督促工贸企业严格落实安全生产主体责任，加强作业现场安全监管和安全生产教育培训工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　（四）广东从化经济开发区要吸取事故教训，举一反三，开展警示教育，以案说法，落实属地监管责任，加强辖区内企业的安全巡查力度；督促企业落实安全生产主体责任，加强作业现场安全监管和安全生产教育培训工作，及时消除生产安全事故隐患，防止发生类似事故。