从化区广州帝臣生物科技股份有限公司“9·02”一般火灾事故调查报告（公告通报）

　　2021年9月2日17时30分许，位于从化经济技术开发区创业路47号的广州帝臣生物科技股份有限公司（以下简称帝臣公司）三楼物料仓库发生火灾，过火面积约1200平方米，无人员伤亡，烧毁机器设备、原材料和成品一批，直接财产损失人民币102.21万元。

　　事故发生后，区委、区政府高度重视，赵龙区长、张文虹常务副区长、周耿斌副区长等区领导相继赶到现场指挥应急救援处置工作。刘棕会书记指示要认真做好事故救援处置和调查处理工作。市应急管理局高度重视，9月3日上午，李润培副局长到现场指导事故处置工作。9月3日，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、区消防救援大队、区生态环境分局、区住建局，并邀请安全生产专家组成从化区广州帝臣生物科技股份有限公司“9·02”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），展开事故调查工作。

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调取资料、检测鉴定、专家论证、对事故当事人的问询取证和有关原始资料的调查分析，查明了事故发生的经过、原因和直接财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，针对事故暴露出来的问题，提出了事故防范和整改措施。

　　一、事故的基本情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年09月02日17时30分许，广州高优化妆品有限公司员工岑发源下班后从四楼沿楼梯往下走，经过三楼时闻到有烧焦纸皮的味道。17时37分左右，其在一楼保安室门口拐弯处看到厂房三楼卫生间两个窗口均冒出浓烈黑烟。17时42分左右岑发源拨打119报警。

　　（二）事发当时气象情况

　　事发时，气温33.6℃，相对湿度60%，平均风向168°。

　　（三）事发建筑物和存放物品损毁情况

　　本起事故发生在该厂房的三楼北侧仓库内，三楼仓库通过中间防火墙分隔为南北两个仓库（见图1），其中南侧仓库未发现燃烧痕迹、北侧仓库的钢货架烧损倒塌损坏严重，存放的包装物（纸箱、塑料瓶等）、原料和成品均已烧损，西侧面及顶板有部分脱落、西侧窗户玻璃破碎及铝框结构变形（见图2、图3）。

　　　图1 三楼楼层平面图

　　图2 三楼氨水存放点

图3 三楼双氧水存放点及周边损坏情况

　　事故现场的三楼北侧仓库西部比东部损坏严重（见图4、图5），其中该仓库西南部氨水存放区燃烧特征明显，其上部屋顶钢筋外露、混凝土部分脱落。地面存在大量货架、托盘、包装物等残骸，包括塑料桶熔融、塑化、流平及燃烧后的残留物。西南侧靠窗位置的氨水和双氧水存放点部分塑料桶熔融、变形，少部分完好（见图6）。

　图4 三楼仓库东部火灾情况

　　图5 三楼仓库西部火灾情况

　　　图6 三楼仓库西部物料存放情况

　图7 三楼仓库酸碱存放情况

　　（四）人员伤亡和直接财产损失情况

　　本次火灾事故过火面积约1200平方米，无人员伤亡，烧毁机器设备、原材料和成品一批，直接财产损失人民币102.21万元。

　　二、事故应急救援处置效果评估

　　2021年9月2日下午17时43分，广州市119指挥中心接到报警称，广州市从化区高技术产业园创业路47号的广州帝臣生物科技股份有限公司三楼仓库发生火灾，等待救援，接到报警后，支队指挥中心先后调出支队全勤指挥部、从化大队、江埔站、温泉站、街口站、九龙站、花东站、太平镇专职消防队和高技术产业园专职消防队等力量到达现场进行处置。17时55分，高技术产业园专职消防队到场，九龙站、江埔站相继到达现场，随即开展火情侦察和灭火救援行动。随后，区消防救援大队、区公安分局、区应急管理局、区公安分局、区生态环境分局，高技术产业园派出所、安监中队、环保中队等部门相继赶到火灾现场。

　　事故发生后，区委、区政府高度重视，赵龙区长、张文虹常务副区长、周耿斌副区长等区领导相继赶到现场指挥、协调相关部门进行救援处置。

　　在第一时间了解到火灾现场无受困人员后，消防救援部门尝试分批对三楼仓库火情进行勘察。经现场勘察后，发现现场储存的化学品比较复杂，不能贸然用水扑救，消防救援人员只能先采取对外部喷淋降温的措施，防止火灾扩散。消防救援部门一方面要企业方提供火灾现场物料的储存情况和物料的特性，以及楼层平面图；另一方面继续派队员到火场勘察火情，由于现场浓烟太大，具体着火部位不明，消防救援人员未能成功进入火场。22时左右，消防救援人员通过三楼西边北侧和北边的窗户向火场射水，22时30分火势得到基本控制，并继续对现场进行排烟降温。9月3日凌晨1时49分现场复燃，现场重新调整力量展开灭火救援行动，7时许，现场明火扑灭，10时许，火场清理完毕。

　　区公安分局、属地派出所及区应急管理局、属地安监中队部门接报后，马上对事发厂区及周边宿舍相关人员进行了疏散警戒，保障了人员安全。

　　区生态环境分局、属地环保中队部门接报后，马上组织关闭应急阀，堵截周边市政排水管网，抽运事故处理废水，并对周边空气和周边水样进行监测，均为正常，防止了环境污染，未对外环境造成影响。

　　事故接报后，消防部门、应急管理部门、公安部门、生态环境部门、气象部门等相关政府职能部门和当地党委政府应急救援及时，处置得当，从2021年9月2日下午17时43分接报到2021年9月3日10时应急处理结束，控制火情、应急疏散、舆论处理等方面工作中，未因响应不及时或采取不恰当应对措施造成次生灾害，未造成不良社会影响，评价为良好等次。

　　三、事故单位有关情况

　　（一）帝臣公司基本情况

　　帝臣公司，统一社会信用代码：91440184761915****；曾用名：广州市帝臣日化科技有限公司；法定代表人：黄广文；类型：股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)；注册资本：五百万元人民币；成立日期：2004年05月13日；登记机关：广州市市场监督管理局；住所：广州市从化经济开发区高技术产业园创业路47号自编101、201、202、301、302；经营期限：长期；经营范围:研究和试验发展。

　　帝臣公司主要从事洗护、烫染及化妆品的生产与销售，年产量为 190.3 吨，生产工艺主要是原料的混分、分装等物理加工，不涉及化学反应。该公司现有员工 56 人，其中厂长为黄小林、技术人员为文进辉、仓库主管为叶富强、仓管员为廖俊刚。

　　（二）帝臣公司许可情况

　　2017年1月18日，帝臣公司取得《化妆品生产许可证》，发证机关为广东省药品监督管理局，许可证编号：粤妆20170111，许可证有效期至2022年1月17日，许可范围：一般液态单元（护发清洁类、护肤水类、染烫发类、啫喱类）；膏霜乳液单元（护肤清洁类、护发类、染烫发类）。

　　（三）帝臣公司厂区建筑物情况

　　1、厂区建筑物情况

　　广州市远和五金有限公司（以下简称远和公司）（甲方）与帝臣公司（乙方）签订《厂房租赁合同》。双方约定“甲方将位于从化经济开发区高技术产业园创业路47号厂房一层（自编101）、二层、三层的建筑物租与乙方使用”，租赁期为“2020年10月1日起至2027年9月30日止”。乙方租赁甲方厂房（钢筋混凝土框架结构，5层，建筑高度23.95米，建筑基底面积2303平方米）的第1-3层，并进行了室内工程装修，公司于2015年11月5日办理了《建设工程竣工验收消防备案凭证》（从公消竣备字[2015]第0061号），厂房的具体用途是一层为仓库和办公室，二层为生产车间，三层为仓库（中间设东西向防火隔墙，分为南北二个防火分区，存放原料仓库和成品仓库）。该厂房的4-5层为广州高优化妆品有限公司（与帝臣公司生产同类产品）租用，厂区内设有两个出入口，分别位于厂区东南角和西北角，该公司设有 70 立方米应急池。

　　  2、受损建筑物事发前存放物品情况

　　经查，起火建筑为帝臣公司位于三楼的物料仓库（三楼楼层平面图 图1），物料仓库由一堵东西方向的防火隔墙将三楼仓库分为南北两个防火分区，南边是存放包材（有纸箱、塑料瓶、纸盒、手提袋、瓶盖、塑胶泵头以及平时采购的劳保防护用品等）的，北边东侧四分之一的地方是用来存放成品的，除了这四分之一北边其他的地方也是放包材的，但是也存放别的东西，例如报废待处理的设备，等待处理的过期的成品，部分原辅料（植物提取液、丙二醇、油溶性羊毛脂等）。

　　经查，在2021年8月中旬市场监管部门对企业进行飞行检查期间，仓管员廖俊刚将原料（经检测含量为19.8%的氨水1.56吨和经检测其含量为47.5%的双氧水1.86吨）搬到三楼的西侧靠窗位置，技术人员文进辉将两个装满公司实验室检验试剂的纸箱（其中包括盐酸、硫酸、氢氧化钠、乙醇等）搬到三楼西侧，与双氧水和氨水相邻存放。火灾现场有破碎的装盐酸、硫酸、氢氧化钠、乙醇等实验室检验试剂用的玻璃瓶（见图6、图7）。

　　经查，确定火灾现场三楼楼层物品摆放情况和起火点为三楼西侧氨水、双氧水、实验室检验试剂堆放处（图8）。

　　图8 事故楼层物品摆放示意图（起火点为三楼西侧氨水、双氧水、实验室检验试剂堆放处）

　　（四）远和公司基本情况

　　远和公司；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；法定代表人：谢亦坚；住所：广东从化经济开发区龙洞路3号（宿舍楼A）首层（仅限办公用途）；统一社会信用代码：91440184558372647N；经营范围：五金产品批发；房地产咨询服务；自有房地产经营活动；物业管理；房屋租赁；场地租赁（不含仓储）。远和公司为火灾事故涉及的建筑物出租方。

　　四、事故原因和性质

　　（一）可燃物

　　经查，确定本次火灾事故的可燃物为纸箱、塑料瓶（盖）、氨水、双氧水、乙醇、木板（包括托盘）等。

　　（二）物品存放环境

　　1、事发时现场环境为室内，气温33.6℃，相对湿度60%，平均风向168°，事故发生前后时间段无雷击现象。

　　2、事发现场没有人员作业，没有现场生产作业情况，仓库内不存在高温表面，没有电气线路和电气设备。

　　3、三楼北面仓库西侧通道的东侧货架下层区域存放有盐酸、硫酸、柠檬酸、氢氧化钠、氢氧化钾、氯化钠、柠檬酸钠、磷酸氢二钠、氧化铁红、氧化铁黑、琼脂糖培养基、孟加拉红培养基、卵凝脂吐温80培养基、1831、十八烷基三甲基氯化铵、AES和1618醇等实验室试剂和原料。

　　（三）起火时间、部位及原因的认定

　　1、起火时间为2021年9月2日17时29分许。

　　2、起火部位为帝臣公司三楼北面的仓库内，距西墙约2.93米，距北墙约14.1米的下层货架区域。

　　3、本起事故可排除雷击引火、人为纵火、生活用火不慎、电气线路故障、遗留火种等引发火灾，认定原因为实验试剂存放不当，相互作用产生热量引燃周边可燃物引发火灾（由于硫酸、盐酸和乙醇等危险化学品混放、仓库违规储存双氧水和氨溶液等危险化学品，储存过程中因禁忌物硫酸、盐酸与乙醇泄漏接触产生的化学反应热引起乙醇闪燃进而引起纸箱、塑料瓶等可燃物着火燃烧，最终事故扩展到整个3层仓库发生火灾）。

　　（四）事故性质认定

　　经调查认定本起事故为一起一般火灾事故。

　　五、企业存在的主要问题

　　（一）帝臣公司消防安全管理情况

　　帝臣公司未落实逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制，未明确逐级和岗位消防安全职责，未确定各级、各岗位的消防安全责任人。

　　（二）帝臣公司违规存放危险化学品情况

　　帝臣公司危险化学品存放不规范，硫酸、盐酸和乙醇等危险化学品混放，仓库违规储存双氧水和氨溶液等。

　　（三）帝臣公司风险辨识情况

　　帝臣公司未全面辨识到硫酸、盐酸和乙醇等危险化学品混放、储存过程中因硫酸、盐酸与乙醇泄漏接触产生的化学反应热引起纸箱燃烧引起火灾的风险，未全面辨识到双氧水和氨水存放不规范，溢出引起火灾的风险。

　　（四）帝臣公司员工培训教育情况

　　帝臣公司对从业人员安全生产教育和培训不到位，未保证黄小林、文进辉、叶富强、廖俊刚等从业人员具备必要的危险化学品储存、使用等安全知识。

　　（五）帝臣公司应急救援组织情况

　　帝臣公司制定本单位生产安全事故应急救援预案，并于2021年8月18日组织了本单位的消防演练，但演练效果不佳，未能发挥本单位应急救援处置作用。

　　（六）远和公司安全监督工作情况

　　远和公司与帝臣公司签订了《出租厂房安全责任书》，责任书明确远和公司定期、不定期对帝臣公司的安全、消防工作进行督查及纠正、制止乙方及其工作人员的违法违章行为。远和公司未建立公司事故隐患排查等相关安全管理制度；未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未严格定期开展安全检查，安全检查均多为口头提醒，未形成安全管理台账。

　　六、企业主要负责人、安全管理人员未依法履行安全生产主体责任

　　（一）帝臣公司法定代表人、主要负责人黄文广，未能督促、检查本公司的安全生产工作，未及时消除公司危险化学品存放不规范，硫酸、盐酸和乙醇等危险化学品混放，仓库违规储存双氧水和氨溶液等事故隐患。

　　（二）帝臣公司厂长黄小林，负责公司日常管理工作，未能严格执行危险化学品安全管理的相关规定，未检查本公司的安全生产状况，未及时排查公司危险化学品存放不规范，硫酸、盐酸和乙醇等危险化学品混放，仓库违规储存双氧水和氨溶液等事故隐患。

　　（三）帝臣公司技术人员文进辉，未能严格执行危险化学品安全管理的相关规定，危险化学品存放不规范，硫酸、盐酸和乙醇等危险化学品混放，仓库违规储存双氧水和氨溶液等。

　　（四）帝臣公司仓库主管叶富强，未严格督促落实帝臣公司相关仓库管理制度，未辨识到危险化学品存放不规范，硫酸、盐酸和乙醇等危险化学品混放以及仓库违规储存双氧水和氨溶液等存在泄漏接触产生的化学反应热和溢出引起纸箱燃烧引起火灾的风险。

　　（五）帝臣公司仓管员廖俊刚，未严格落实帝臣公司相关仓库管理制度，未辨识到危险化学品存放不规范，硫酸、盐酸和乙醇等危险化学品混放，仓库违规储存双氧水和氨溶液等存在泄漏接触产生的化学反应热和溢出引起纸箱燃烧引起火灾的风险。

　　七、行业监管部门及属地的履职情况

　　（一）从化区市场监督管理局未落实行业监管职责，未有效督促帝臣公司做好停产整改期间的隐患问题闭环治理工作。广东省药品监督管理局对帝臣公司下发了《化妆品生产许可证》，区市场监管局制定并实施辖区2021年度监督检查计划对帝臣公司实施安全监督管理。2021年8月19日，区市场监督管理局到帝臣公司开展化妆品质量安全和安全生产检查，重点检查企业是否按照许可范围组织生产和按照已经注册或者备案产品的配方和技术要求组织生产，产品注册备案和生产质量管理等情况。2021年8月25日，广州市从化区市场监督管理局到帝臣公司开展化妆品质量安全和安全生产进行随抽“飞行”检查，检查结果为不通过，要求帝臣公司停产进行整改。帝臣公司也当场提交了停产整改承诺书，进行停产整改。2021年9月2日,受广州市市场监督管理局的委托，区市场监督管理局联合广州质量监督检测研究院到帝臣公司进行“飞行”检查，检查人员针对现场检查发现的问题向帝臣公司发出《责令改正通知书》，要求帝臣公司继续停产并严格对照隐患问题落实整改。区市场监督管理局短期内连续三次帝臣公司进行监督检查，发现该公司管理不到位，要求其停产整改，但未有效督促其做好停产整改期间的隐患问题闭环治理工作。

　　（二）广东从化经济开发区管委会未落实属地监管职责，存在日常安全监管漏管失察。2021年，根据《广东从化经济开发区2020年岁末年初安全生产联合检查工作方案》《区应急管理局关于推动安全生产制度建设的通知》《从化区安全生产委员会办公室关于开展安全生产攻坚月大排查大整治专项行动的工作方案》等专项检查文件及安全生产工作部署，广东从化经济开发区管委会高技园安监中队于1月19日、4月15日、4月26、7月14日、8月10日、8月19、8月27日对帝臣公司开展了节前安全检查、有限空间、非常规作业、企业主体责任落实情况等检查工作，累计巡查和复查工作7次，其中复查该企业3次，发出《限期整改告知函》3份，发现隐患13条，已落实隐患整改13条，整改率100%。广东从化经济开发区管委会对帝臣公司开展了一系列安全检查，但对其消防安全及涉危险化学品的专项检查力度不足，未能督促其严格落实消防安全责任制及储存、使用危险化学品各个环节的安全风险管控措施。

　　八、事故责任单位和责任人员处理建议

　　（一）建议给予行政处罚的单位

    　1、帝臣公司，未落实逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制，未明确逐级和岗位消防安全职责，未确定各级、各岗位的消防安全责任人，造成产生一般火灾事故，违反了《广东省实施<中华人民共和国消防法>办法》第十条第三款的规定，建议由从化区消防救援大队对其依法给予行政处罚。

　　2、帝臣公司，储存、使用危险物品，未采取可靠的安全措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十九条第二款的规定，建议由从化区应急管理局对其依法给予行政处罚。

　　3、远和公司，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期开展安全检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议由从化区应急管理局对其依法给予行政处罚。

　　(二)建议给予行政处罚的个人

　　1、黄文广，帝臣公司法定代表人、主要负责人，未能督促、检查本公司的安全生产工作，未及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，建议由从化区应急管理局对其依法给予行政处罚。

　　2、黄小林，帝臣公司厂长，未能严格执行危险化学品安全管理的相关规定，未及时排查事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，建议由从化区应急管理局对其依法给予行政处罚。

　　（三）建议由企业给予内部问责处理人员

　　1、文进辉，帝臣公司技术人员，未能严格执行危险化学品安全管理的相关规定，建议由帝臣公司按照公司有关规章制度予以处分。

　　2、叶富强，帝臣公司仓库主管，未严格督促落实帝臣公司相关仓库管理制度，建议由帝臣公司按照公司有关规章制度予以处分。

　　3、廖俊刚，帝臣公司仓库仓管员，未严格落实帝臣公司相关仓库管理制度，建议由帝臣公司按照公司有关规章制度予以处分。

　　（四）建议相关监管单位作出书面检查

　　1、从化区市场监督管理局未落实行业监管职责，未有效督促帝臣公司做好停产整改期间的隐患问题闭环工作，建议由从化区市场监督管理局向从化区人民政府作出书面检查，并于60日内报从化区应急管理局备案。

　　2、广东从化经济开发区管委会未落实属地监管职责，存在日常安全监管漏管失察，建议由广东从化经济开发区管委会向从化区人民政府作出书面检查，并于60日内报从化区应急管理局备案。

　　九、事故防范和整改措施

　　（一）帝臣公司要深刻吸取事故教训，开展事故隐患自查自纠，全面排查各项事故隐患，落实隐患的闭环治理，制定并严格实施相关的制度和操作规程，建立消防安全责任框架，加强对一线作业人员的教育培训，掌握相关的安全操作技能，通过本次事故教训，全面提升企业消防安全水平，并将事故防范及整改落实情况于60日内报从化区应急管理局备案。

　　（二）区消防救援大队要加强行业消防安全指导，配合行业部门进行消防安全检查及消防安全教育宣传，提高企业消防安全履职能力和员工消防安全意识，不断加强消防救援力量的建设。

　　（三）区市场监管局要严格履行行业监管职责，加大对事发企业监督管理。同时，加强安全监管力度，制定并实施专项检查方案，形成打击化妆品市场存在的各类违法违章行为的执法合力，切实提高监管效能，并将专项检查方案等事故防范及整改落实情况于60日内报从化区应急管理局备案。

　　（四）广东从化经济开发区管委会要严格履行属地监管职责，全面梳理园区企业消防安全管理情况，对单位消防安全管理责任不明确、消防安全管理不到位的企业要落实重点监管，推动落实企业消防安全主体责任，全面摸清园区储存、使用危险化学品企业的安全状况，做到底数清、情况明，督促该类企业建立健全相关规章制度并严格落实储存、使用危险化学品各个环节的安全风险管控措施，确保我区安全生产形势稳定，并将事故防范及整改落实情况于60日内报从化区应急管理局备案。