从化区温泉镇亿城泉说亿城一街101-103号装修工程“9·12”高处坠落重伤事故调查报告

　　2021年9月12日9时许，位于从化区温泉镇亿城泉说亿城一街101-103号别墅，发生一起坠落事故，造成一人重伤，本次事故直接经济损失约人民币27万。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定和从化区政府关于委托区应急管理局组织生产安全事故调查的工作要求，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、区住建局、温泉镇人民政府组成温泉镇亿城泉说亿城一街101-103号别墅室内装修工程“9·12”高处坠落重伤事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请安全生产专家组成专家组参与，展开该起事故调查工作。

　　按照“四不放过”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因及人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议，针对事故暴露出来的问题，提出了事故整改和防范措施。

　　一、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　9月12日8时许，赖日广、赖桂生在温泉镇亿城泉说亿城一街101-103号别墅负一层做木工工作，周玉兰在负一层楼梯旁的房间里面铺地板砖，其他6名施工工人分别在别墅的二、三层进行室内装修施工作业，现场管理人员毕彬彬在现场进行巡查工作。

　　9时许，赖桂生发现防潮板不够，就叫赖日广到二楼拿些防潮板到负一层用。大概过了7分钟，正在负一层通道休息的周玉兰，突然听到“嘭”很大一声，转头看到赖日广倒在负一层入户花园里堆放的石板堆上面，接着翻转掉落侧躺在地上。见状，周玉兰立刻跑进别墅一楼大喊“有人摔下来了...”听到呼喊后，毕彬彬、赖桂生等人先后到达负一层入户花园，见赖日广侧躺在石材堆边上，头部在不停流血。赖桂生大声呼叫赖日广，但没有意识，毕彬彬马上拨打了110和120，并电话向李金省汇报情况。9时30分许救护车到达现场，赖桂生跟随救护车到达南方医科大学第五附属医院进行救治。【证据材料：赖桂生、毕彬彬、周玉兰、李金省等《询问笔录》，事发视频材料、事故现场图片、从化区120急救医疗指挥中心受理台呼车受理单】

　　（二）事故应急处置情况

　　事故发生后，在场施工人员立即拨打了120，将伤者赖日广送往南方医科大学第五附属医院救治。事发当天18时15分，区应急管理局接报后，立即会同区公安分局、温泉镇人民政府赶赴现场，根据各自职能开展现场处置、勘验、询问调查等工作，并由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、区住建局、温泉镇人民政府成立事故调查组，开展事故调查工作。【证据材料：事故快报、事故调查组成立文件等】

　　二、事故相关情况

　　（一）涉事单位的具体情况

　　广州志阳建筑装饰工程有限公司（以下简称志阳公司）；统一社会信用代码是91440101MA********；住所是广州市从化区城郊街********；法定代表人是李洋；注册资金是人民币壹佰万元；成立日期是2019年01月09日；经营范围是建筑装饰和其他建筑业。【证据材料：营业执照】

　　（二）工程的基本情况

　　2021年7月1日，业主鄢东锋与志阳公司签订了《装修施工合同》。工期为2021年7月1日至2021年12月1日，工程内容为志阳公司根据《装修施工合同》双方确定的设计图、报价单所含项目及预算工程量进行装修。2021年7月28日志阳公司安排黄前顺找来赖日广等木工组工人进场开展木工作业。2021年6月28日，业主鄢东锋向小区茂华物业公司办理了别墅室内装修申请。

　　（三）事故受伤人员情况

　　赖日广，男，2003年1月7日出生，汉族，身份证号：360782********3037，户籍登记地址：江西省赣州市南康区镜坝镇********，在温泉镇亿城泉说亿城一街101-103号别墅进行室内装修时坠落受伤。【证据材料：身份证（赖日广）、《询问笔录》（赖日广、赖桂生、黄前顺、毕彬彬）】

　　根据《南方医科大学第五附属医院病情简介》，赖日广受到的伤害诊断为：1、双侧额叶多发脑挫伤，2、蛛网膜下腔出血；3、双侧眶骨骨折；4、双侧上额骨骨折；5、鼻中隔骨折；6、下额骨骨折；7、右肺挫伤；8、左侧耻骨上下肢骨折；9、下唇贯通伤；10、下额裂伤。根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）计算，本次事故损失工作日约为3090日，超过105日，构成重伤。2022年1月18日赖日广已出院。【证据材料：赖日广《南方医科大学第五附属医院门病情简介》《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）》】

　　（四）直接经济损失情况

　　根据《企业职业伤亡事故经济损失统计标准》（GB16721-86）有关规定，核定本次事故直接经济损失约为人民币27万。【证据材料：治疗费用清单、赖桂生与黄前顺的微信聊天记录及转账记录】

　　（五）事故现场勘查情况

　　事发地点位于广州市从化区温泉镇亿城泉说亿城********负一层入户花园处。现场可见一座地上三层地下一层的别墅，负一层入户花园为一个长方形（约长6米，宽3米）大理石地面露天空间，一层平台与负一层地面高度约3.2米，一层平台边缘有高约1米的护栏。在花园内西边7字型放置着四叠大理石板（每叠约长1.5米，宽1.2米，高1.2米）其中在一层平台边缘正下方的两叠已经拆开使用，在大理石堆旁边还堆放有沙子、砖头和袋装水泥。伤者侧躺在一楼平台边缘下方的大理石堆边上，背靠大理石堆，头朝东脚朝北，左手护头右手抱胸，面朝北，头下有大滩鲜血。见一层平台边缘下面的大理石堆上面有一只伤者右脚鞋子和大块血迹。【证据材料：《勘验笔录》《询问笔录》（毕彬彬、赖桂生、周玉兰、黄前顺、朱西领）、现场图片】

　　三、事故调查情况

　　（一）经查，事发从化区温泉镇亿城泉说亿城一街101-103号别墅业主鄢东锋于2021年7月1日与志阳公司签订了《装修施工合同》。事发装修项目负责人为李金省，现场管理人员为毕彬彬，其中事发装修工程的木工部分交由黄前顺负责，伤者赖日广和赖桂生是黄前顺聘请的木工工人，但未签订劳动合同，黄前顺与赖日广口头约定了60元/天，包吃包住的条件。【证据材料：《询问笔录》黄前顺、赖桂生，赖桂生与黄前顺的微信聊天和转账截图】

　　（二）经查，赖日广安全意识薄弱，忽视在别墅一层平台临边作业的坠落风险，在别墅一层平台临边作业过程中未按规定正确佩戴安全带和安全帽，违章作业。【证据材料：《询问笔录》毕彬彬、黄前顺、赖桂生，现场图片、《勘验笔录》、《从化区温泉镇亿城泉说亿城一街101-103号别墅室内装修工程“9·12”高处坠落受伤事故安全生产专家分拆报告》等】

　　（三）经查，志阳公司未制定本公司安全教育培训制度，隐患排查治理制度等安全生产管理制度，未对伤者赖日广等施工工人进行岗前“三级”安全生产教育和培训，未定期组织施工人员安全生产培训教育，只有不定期的口头安全警示。未为施工工人配备安全带、安全帽等劳动防护用品，未及时发现并消除赖日广在别墅一层平台临边作业未按规定佩戴安全带和安全帽的生产安全事故隐患。未做好现场安全警示管理，出事点别墅一层平台高处临边危险位置未设置相应“当心坠落”安全警示标志。【证据材料：《询问笔录》毕彬彬、李金省、李洋、黄前顺、赖桂生，现场图片、《勘验笔录》、《从化区温泉镇亿城泉说亿城一街101-103号别墅室内装修工程“9·12”高处坠落受伤事故安全生产专家分拆报告》等】

　　（四）经查，志阳公司主要负责人李洋未认真履行安全生产管理职责，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除赖日广在别墅一层平台临边作业未按规定佩戴安全带和安全帽的生产安全事故隐患。【证据材料：《询问笔录》毕彬彬、李金省、李洋、黄前顺、赖桂生】

　　（五）经查，温泉镇综合执法办执法人员采取分片分网格的形式，每天对辖区内村居、小区进行巡查检查。2021年9月份前，对辖区内小区巡查检查共出动933人次，403户次，发现事故隐患10处，责令整改10处。2021年6月22日巡查人员对亿城泉说小区进行巡查检查时发现亿城一街101-103号别墅正在进行室内装修，现场督促志阳公司要安全施工、文明施工。暂未发现政府职能部门未履行监管职责的线索。【证据材料：《温泉镇人民政府履职报告》】

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　赖日广安全意识薄弱，忽视安全风险，在别墅一层平台临边作业过程中未按规定正确佩戴安全带和安全帽，违章作业。

　　（二）事故间接原因

　　1.志阳公司未制定安全教育培训制度，隐患排查制度等安全生产管理制度；未对伤者赖日广等施工工人进行岗前“三级”安全生产教育和培训，未定期组织施工作业人员进行安全生产培训教育；未为施工工人配备安全带、安全帽等劳动防护用品，未及时发现并消除赖日广在别墅一层平台临边违章作业的生产安全事故隐患；未做好施工现场安全警示管理工作。

　　2.志阳公司主要负责人李洋未认真履行安全生产管理职责，未组织制定安全教育培训制度，隐患排查制度等安全生产管理制度；未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除赖日广在别墅一层平台临边作业未按规定佩戴安全带和安全帽的生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

　　（一）志阳公司，未组织施工作业人员进行安全培训教育；未为施工工人配备安全带、安全帽等劳动防护用品；未及时发现并消除赖日广在别墅一层平台临边违章作业的生产安全事故隐患；未做好现场安全警示管理工作。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十五条、第四十一条第二款、第三十五条规定，对事故发生负有责任，根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）的处理办法，不对该公司给予罚款处罚，建议由区应急管理局进行约谈警示，督促其严格落实安全生产主体责任。

　　（二）李洋，作为志阳公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，未组织制定安全教育培训制度，隐患排查制度等安全生产管理制度；未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除赖日广在别墅一层平台临边违章作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（五）项的规定，对本次事故发生负有领导责任。建议由从化区应急管理局依法对其进行行政处罚。

　　（三）赖日广，作为现场木工组施工人员，安全意识淡薄，违章作业，未按规定佩戴使用安全帽、安全带等劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，对事故发生负有直接责任。建议由志阳公司对其进行内部处理，并于60日内将处理结果报从化区应急管理局。

　　六、事故防范措施

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合属地监管和行业监管原则，提出以下事故防范和整改措施：

　　（一）赖日广要深刻吸取事故教训，增强安全生产意识，严格按照操作规程进行作业，做好自身安全防护措施，保障自身安全。

　　（二）志阳公司必须深刻吸取事故教训，按照“四不放过”的原则，对工人进行“举一反三”的安全警示教育；建立、健全公司安全生产责任制度，加大日常安全教育培训力度，强化工人安全生产意识；完善安全生产管理制度，严格落实制定的相关制度，加强现场作业安全管理，落实安全生产主体责任，防止类似事故发生。

　　（三）区住建局作为物业公司的主管部门，要对辖区内物业公司加强指导和监管。茂华物业公司要深刻吸取事故教训，针对本起事故制定整改防范方案，加强对室内装修工程的安全生产监督管理，认真做好事故隐患排查工作，防止类似事故发生。将整改防范方案于60日内报从化区应急管理局。

　　（四）按照属地监管职责，温泉镇人民政府要吸取事故教训，针对本起事故制定整改防范方案，明确室内装修工程的具体监管部门，对相关责任人员进行警示教育，加强辖区内安全巡查力度，督促辖区内室内装修项目加强安全管理，落实属地管理责任，认真排查事故隐患，防止类似事故发生。将整改防范方案于60日内报从化区应急管理局。