广东从化经济开发区威莱（广州）日用品有限公司“7·16”高处坠落一般死亡事故调查报告

　　2020年7月16日16时30许，广东从化经济开发区威莱（广州）日用品有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币壹佰肆拾伍万元整（￥1450000.00）。

　　事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，经区人民政府批复同意，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、广东从化经济开发区管理委员会组成事故调查组，展开对事故的调查工作。

　　按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、调查取证、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因及人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施。

　　一、事故基本情况

　　（一）涉事单位基本情况

　　威莱（广州）日用品有限公司（以下简称“威莱公司”），统一社会信用代码：9144010176769*****；企业类型：有限责任公司（台港澳法人独资）；住所：广州市从化区明珠工业区伟业路8号；法定代表人：左大维；注册资本：叁佰万元整（美元）；成立日期：2004年12月17日；营业期限：2004年12月17日至2054年12月17日；经营范围：化学原料和化学制品制造业，主要生产洗衣液、消毒液、洗洁精等日化用品。

　　（二）事故伤亡人员情况

　　龙正学（死者），男，1973年1月16日出生，苗族，身份证号：5222291973011*****，住址：贵州省松桃苗族自治县大坪场镇干串村甘溪塘六组。2018年12月入职威莱公司，岗位为设备部工程组维修工。龙正学在本次事故中经公安法医鉴定为高处坠落致死。

　　杜方化，男，58岁，身份证号码：4324241962051*****，联系电话：150****4575，住址：湖南省灃南乡乔家河村****。2010年2月入职威莱公司，岗位为设备部工程组维修工。杜方化在威莱公司塑胶部二车间的天花隔层上进行环保空调安装作业时发生坠落，造成手部擦伤。

　　朱建明，男，49岁，身份证号码：4401221971012*****，联系电话：159****4473，住址：广东省从化市江埔街山下村*****。2015年10月入职威莱公司，岗位为设备部工程组维修工。朱建明在威莱公司塑胶部二车间的天花隔层上进行环保空调安装作业时发生坠落，造成手部擦损和头部擦伤。

　　（三）事故现场勘查情况

　　事发现场位于广州市从化区明珠工业园创业大道南威莱（广州）日用品有限公司塑胶部二车间，该车间为金属钢结构搭建，顶部为钢板搭设，顶部与地面中间有一天花隔层，隔层为50型铍镁夹心板搭建，车间为水泥地面，天花隔层东南向靠墙边有一破洞，破洞上方有一挂在墙边的金属支架，破洞离地面高度约5.5米，地面有血迹，天花隔层破洞，破洞正下方有一部损坏的空调设备，墙边堆放着塑胶箱和拆除的运输带设备。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年7月13日，根据安排，威莱公司设备部工程组维修工龙正学（死者）、朱建明、杜方化开始将孖装车间西面的四台环保空调移装到北面与塑胶部二车间共用的墙上。7月16日16时30分左右，3人经合力将安装完毕的环保空调主机放在塑胶部二车间天花隔层上，准备合力调整环保空调主机方向，此时天花隔层突然从靠墙一侧崩塌，坠落的一瞬间杜方化和朱建明下意识地抓了一下环保空调支架，但没抓牢，3人随即坠落。坠落后，朱建明和杜方化均受伤但意识清醒、行动正常，而龙正学侧躺在地上，头朝西南方向，底下有一滩血，口吐鲜血，已经没有意识了，朱建明立即跑向车间外面走道大声求救，杜方化打电话给古广群求救，然后给龙正学清理嘴巴和鼻子的血迹。16：32分，古广群及附近人员先后到场，古广群立即拨打了“120”，16:45分左右救护车到达现场，龙正学经医护人员抢救无效死亡。

　　（二）事故应急处置情况

　　2020年7月16日17时50分，区应急管理局接报称，威莱（广州）日用品有限公司发生一起高处坠落事故。接报后，区应急管理局及相关单位立即赶赴现场并对现场进行核查。经初步了解核实，7月16日16时30分，位于广东从化经济开发区明珠工业园伟业路8号的威莱（广州）日用品有限公司孖装车间，作业人员进行环保空调设备安装过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，由区应急局牵头会同区总工会、区公安分局、广东从化经济开发区管理委员会组成广东从化经济开发区威莱（广州）日用品有限公司“7·16”高处坠落一般死亡事故调查组，对事故开展调查工作。

　　（三）直接经济损失情况

　　经初步统计本次事故直接经济损失约人民币壹佰肆拾伍万元整（￥1450000.00）。威莱公司积极处理善后工作，于2020年7月18日与龙正学家属就赔偿事宜达成一致并完成赔付，本次事故未对社会造成不稳定的因素和影响。

　　三、事故调查情况

　　（一）经查，孙华希为威莱公司主要负责人、安全生产第一责任人，任公司总经理，负责公司的生产、安全和环保等全面工作；韩涛为威莱公司安全管理人员，负责公司的全面安全生产管理工作，安全办公室主任陈胜彪协助韩涛进行公司日常安全生产管理。

　　（二）经查，威莱公司未按照公司的《高处作业安全生产管理制度》辨识出事发塑胶部二车间天花隔层上进行的环保空调安装作业为高处作业。

　　（三）经查，龙正学、朱建明和杜方化3人均未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证资格。作业人员未按照有关规定正确佩戴、使用安全帽和安全带等劳动防护用品。

　　（四）经查，威莱公司制定了《高处作业安全生产管理制度》《安全生产责任制度和维修工检修操作规程》《劳动防护用品管理办法》，未就事发环保空调移装作业填写《高处作业许可证》和办理相关的审批手续，作业现场未配置监管人员，未设置可靠的安全防护措施。

　　（五）经查，威莱公司组织了新员工入职安全生产三级培训教育并进行了考核合格，定期召开安全生产会议进行日常教育培训；设备部分别于2019年12月，2020年2月、3月、5月的安全培训上针对高处作业开展了安全生产专项培训教育，事发作业人员龙正学、杜方化、朱建明均有参加。但在事发环保空调安装作业过程中，龙正学、杜方化、朱建明未按照公司的管理制度进行高处作业。

　　（六）经查，设备部工程组组长李汝威在接到主管古广群的口头任务之后，安排了龙正学（死者）、朱建明和杜方化负责孖装车间环保空调移装作业。事发环保空调移装作业未按照公司的管理制度进行作业审批及做好可靠的安全防护措施；未督促作业人员正确佩戴、使用安全帽和安全带等劳动防护用品。

　　（七）经查，暂未发现相关职能部门未履行职责的线索。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　1．龙正学安全意识淡薄，未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证资格到塑胶部二车间天花隔层上进行环保空调安装作业；在进行高处作业时未佩戴、使用安全帽和安全带等劳动防护用品，危险作业。

　　2．威莱公司未对事发高处作业场所设置可靠的安全防护措施。

　　（二）事故间接原因

　　1．威莱公司安排未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证资格的作业人员从事高处作业；事发作业未按相关制度流程审批；未监督、教育龙正学等作业人员正确佩戴、使用安全帽和安全带等劳动防护用品；未及时发现并制止龙正学等作业人员在事高处危险作业中行为，未消除生产安全事故隐患。

　　2．孙华希未认真履行公司主要负责人安全生产管理职责，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并制止龙正学等作业人员在事高处危险作业中行为，未消除生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）威莱公司安排未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证资格的作业人员从事高处作业；事发作业未按相关制度流程审批；未监督、教育龙正学等作业人员正确佩戴、使用安全帽和安全带等劳动防护用品；未及时发现并制止龙正学等作业人员在事高处危险作业中行为，未消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对威莱公司实进行政处罚。

　　（二）孙华希，作为威莱公司的总经理、企业主要负责人、安全生产第一责任人，未认真履行安全生产主要负责人安全生产管理职责，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并制止龙正学等作业人员在事高处危险作业中行为，未消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项对孙华希实进行政处罚。

　　（三）朱建明，安全意识淡薄，在进行高处作业时未佩戴、使用安全帽和安全带等劳动防护用品，危险作业，对事故发生负有责任，建议由威莱公司根据内部规定进行处理，并于30日内把处理情况报区应急管理局。

　　（四）杜方化，安全意识淡薄，在进行高处作业时未佩戴、使用安全帽和安全带等劳动防护用品，危险作业，对事故发生负有责任，建议由威莱公司根据内部规定进行处理，并于30日内把处理情况报区应急管理局。

　　（五）龙正学，安全意识淡薄，在进行高处作业时未佩戴、使用安全帽和安全带等劳动防护用品，危险作业，对事故发生负有责任，鉴于本人在事故中死亡，不予以追究责任。

　　六、事故防范措施建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合属地监管和行业监管原则，提出事故防范和整改措施如下：

　　（一）广东从化经济开发区管理委员会要吸取事故教训，落实属地管理责任，加强辖区内企业高处作业等特种作业的安全巡查力度；督促企业落实主体责任，做好作业安全管理；认真排查事故隐患，防止发生类似事故。

　　（二）各镇（街）、园区、管委会要吸取事故教训，举一反三，加强对辖区内企业高处作业的安全生产监管，加大对企业内高处作业等特种作业巡查力度，并督促辖区内企业落实整改措施，切实排查事故隐患，落实安全生产主体责任，确保生产安全。

　　（三）按照《广东省安全生产条例》第四十五条第二款和《广州市安全生产条例》第二十七条第（二）项规定，威莱公司要聘请有资质的安全评价机构对事发企业开展现状安全评价，并在三个月内完成评价，分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，报区应急管理局备案。

　　（四）责令威莱公司加强对高处作业的安全管理，全面开展生产安全事故隐患排查治理工作，加强对员工的安全教育培训，制定和完善有关的安全生产规章制度和安全操作规程，严格落实制定的相关制度，切实加强现场作业安全管理，防范事故发生。