广州市加业混凝土有限公司“11·28”车辆伤害一般死亡事故调查报告

　　2019年11月28日10时02分许，位于从化区江埔街从樟一路730号101-102的广州市加业混凝土有限公司（以下简称：加业公司），发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币壹佰贰拾伍万元整。

　　事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、区住建局、区交通局、区市场监管局、江埔街道办，成立广州市加业混凝土有限公司“11·28”车辆伤害一般死亡事故调查组，对事故开展调查工作。

　　按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因及人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施。

　　一、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　根据加业公司监控视频显示2019年11月28日10时01分12秒，郭某（死者）右手拉着铁斗车从北向南经过砂石堆场区5号库，进入该区域时未与铲车操作员明确示意（用言语、手势或其他方式招引、呼唤），未得到铲车操作员回应确认。10时01分29秒，铲车操作员刘某进行作业倒车，此时郭某背向铲车继续向南行走，随即铲车后部与郭某发生碰撞，10时01分30秒，郭某与铁斗车一同被铲车撞向监控盲区。10时01分34秒，铲车操作员刘某听到车辆后部有声响，马上停止作业查看，发现铲车右后轮碾压着一台手推铁斗车，而且右后轮胎正后方躺着郭某，铁斗车被压扁而且刚好与郭某左上臂有接触，郭某当时俯趴在地上，头部在铲车发动机底部下方并向右边侧，胸部在轮胎正后方，嘴角抖动流血，地面上有血迹。10时02分23秒，刘某查看情况后马上操作铲车向前移动一小段距离，并即刻拨打“120”急救电话。同时另一位铲车操作员石某也发现该情况，立即停止作业并通知公司工友。10时04分，铲车班长梁某、生产部经理伍某、副厂长伍某，分别到达现场，副厂长伍某将相关情况汇报给厂长彭某，并拨打“110”报警。10时15分，“120”医护人员到达现场经抢救后，医护人员宣布郭某已死亡。

　　（二）事故应急处置情况

　　1、事故应急处置情况

　　2019年11月28日11时10分，区应急管理局接江埔街街道办报称，2019年11月28日10时许，加业公司内一辆铲车作业过程中撞到一名工人。接报后，相关单位立即赶赴现场并对现场进行核查。经初步了解及核实，该公司位于从化区江埔街从樟一路730号101-10，涉事单位是广州市加业混凝土有限公司，勤杂工作业人员郭某于11月28日10时许，在公司砂石堆场区5号库内，与正在作业的铲车发生碰撞，医护人员到达现场经抢救后，医护人员宣布郭某已死亡。

　　事故发生并经调查核实后，区应急管理局及相关单位已上报事故情况，并依法成立事故调查组，展开事故调查工作。

　　2、应急处置评估

　　各应急处置部门响应迅速、处置及时。经调查，未发现因处置救援不及时造成二次事故及加重人员、财产损失伤亡的情况。

　　（三）人员伤亡和直接经济损失情况

　　本次事故造成1人死亡，初步直接经济损失约人民币壹佰贰拾伍万元整(死者丧葬及赔偿费用）。加业公司积极开展善后处理工作，于2019年12月13日与死者家属就赔偿事宜达成一致并完成赔付。

　　二、事故相关情况

　　（一）涉事单位基本情况

　　涉事单位为广州市加业混凝土有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），地址：广州市从化区江埔街从樟一路730号101-102，法定代表人:黄某；成立日期：2006年08月28日，营业期限：2006年08月28日至长期，经营范围是批发业，主要生产是生产批发混凝土。彭某是加业公司厂长、主要负责人，全面负责加业公司的生产、管理等工作。

　　（二）事故死亡人员情况

　　郭某，男，1965年06月26日出生，汉族，身份证号：440122**********1X，户籍登记地址：广东省从化市江埔街********。2000年郭某入职加业公司并与公司签订劳动合同，从事厂区清洁及辅助操作砂石分离机、压滤机工作。2019年11月28日10时许，郭某经过加业公司砂石堆场区5号库时，与刘某操作的铲车发生碰撞，致其颅脑、胸部损伤，医护人员到达现场经抢救后，医护人员宣布郭某已死亡。

　　（三）事故现场铲车（轮式装载机）的基本情况

　　车辆制造企业名称：广西柳工机械股份有限公司；合格证号：YE0CP0000258069 ；合格证发证日期2011年11月09日；车辆品牌：柳工牌；车辆名称：轮式装载机，通称：铲车；车身颜色：灰黄色 ；车辆识别代号：CLG855L1109578 ；发动机型号：WD10G220E21；燃料种类：柴油。

　　（四）事故现场情况

　　事故地点位于广州市从化区江埔街从樟一路730号101-102的加业公司砂石堆场区5号库内，该砂石堆放区为钢铁结构的厂房，面积约2000平方米，现场可见一台黄灰色铲车车头向北停于场内，铲车右后轮碾压着一台手推铁斗车。郭某（死者）躺在铲车右后轮胎正后方，铁斗车被压扁而且刚好与郭某左上臂接触，郭某当时俯趴，头部在铲车发动机底部下方并向右边侧。

　　三、事故调查情况

　　（一）经查，加业公司，已依法取得相关证照，建立本单位安全生产责任制，制定安全生产规章制度和操作规程;制定本单位安全生产教育和培训计划等制度，并已开展相关工作。

　　（二）经查，加业公司，未能督促作业人员严格遵守公司安全生产规章制度和操作规程，未做好作业现场的安全监管，未能及时发现和消除生产安全事故隐患。

　　（三）经查，彭某，加业公司厂长、主要负责人，未履行主要负责人的安全生产工作职责，未做好作业现场的安全监管，未能及时发现和消除生产安全事故隐患。

　　（四）经查，伍某，加业公司生产部经理，安全隐患排查不到位，未能及时发现和消除事故隐患，未能督促作业人员严格遵守公司安全生产规章制度和操作规程。

　　（五）经查，刘某，铲车操作员，安全意识淡薄，未严格遵守公司安全生产规章制度和操作规程，操作铲车作业未及时观察四周，未及时发现直接危及人身安全的紧急情况并停止作业，未及时发现并消除事故隐患。

　　（六）经查，郭某，加业公司勤杂工人，安全意识不足，未严格遵守公司安全生产规章制度和操作规程，未与铲车操作员明确示意（用言语、手势或其他方式招引、呼唤），未得到铲车操作员回应确认，冒险进入铲车作业范围。从现场监控视频可见郭某被铲车右后部撞击的瞬间，但由于铲车左尾部遮挡及监控拍摄角度的原因，造成未能见到其被撞击致死的全过程。

　　（七）经查，涉事铲车在发生事故当日未发现异常情况。加业公司有制定铲车的员工岗位制度，上岗操作培训制度，铲车的操作规程，并已按规定定期（每月一次）对铲车进行检测保养维护，每日上岗操作前都必须对铲车的刹车、水温、线路、油压等进行检查。

　　《关于增补特种设备目录的通知》(国质检特【2010】22号)文中，未包括本事故中的“装载机”，因此，这种机动车辆不属于特种设备中的场(厂)内专用机动车辆。按照《关于做好目录调整阶段场(厂)内专用机动车辆安全监察相关工作的通知》(质检办特[2010]200号)规定，装载机不再属于特种设备，不用进行特种设备的强制(含定期)检验与使用登记，其作业人员也不用再取得《特种设备作业人员证》。

　　（八）经查，暂未发现政府职能部门未履行监管职责的线索。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　1、郭某，安全意识淡薄，未严格遵守公司安全生产规章制度和操作规程，未与铲车操作员明确示意（用言语、手势或其他方式招引、呼唤），未得到铲车操作员回应确认，冒险进入铲车作业范围。

　　2、刘某，安全意识淡薄，未严格遵守公司安全生产规章制度和操作规程，操作铲车作业未及时观察四周，未及时发现直接危及人身安全的紧急情况并停止作业，未及时发现并消除事故隐患。

　　（二）事故间接原因

　　1、加业公司,未能督促作业人员严格遵守公司安全生产规章制度和操作规程，未做好作业现场的安全监管，未能及时发现和消除生产安全事故隐患。

　　2、彭某，加业公司厂长、主要负责人，未履行主要负责人的安全生产工作职责，未做好作业现场的安全监管，未能及时发现和消除生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，本事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

　　（一）加业公司，未能督促作业人员严格遵守公司安全生产规章制度和操作规程，对作业现场人员有可能发生的危险行为未提前采取有效措施进行制止，未做好作业现场的安全监管，未能及时发现和消除生产安全事故隐患，对本次事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

　　（二）彭某，加业公司厂长、主要负责人，未履行主要负责人的安全生产工作职责，未做好作业现场的安全监管，未能及时发现和消除生产安全事故隐患，对本次事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

　　（三）伍某，加业公司生产部经理，安全隐患排查不到位，未能及时发现和消除事故隐患，未能督促作业人员严格遵守公司安全生产规章制度和操作规程，未及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对伍某进行约谈警示，并责令加业公司根据公司相关的规章制度对伍某进行相应处罚，处罚情况在30天内报区应急管理局。

　　（四）刘某，铲车操作员，安全意识淡薄，未严格遵守公司安全生产规章制度和操作规程，操作铲车作业未及时观察四周，未及时发现直接危及人身安全的紧急情况并停止作业，未及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对刘某进行约谈警示，并责令加业公司根据公司相关的规章制度对刘某进行相应处罚，处罚情况在30天内报区应急管理局。

　　（五）郭某，加业公司勤杂工人，安全意识淡薄，未严格遵守公司安全生产规章制度和操作规程，未与铲车操作员明确示意（用言语、手势或其他方式招引、呼唤），未得到铲车操作员回应确认，冒险进入铲车作业范围。对事故的发生负有责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以责任追究。

　　六、事故防范措施

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合属地监管原则和行业监管原则，提出以下事故防范和整改措施：

　　（一）按照《广东省安全生产条例》第四十五条第二款和《广州市安全生产条例》第二十七条第（二）项规定，广州市加业混凝土有限公司要聘请有资质的安全评价机构对事故单位开展安全评价，并在三个月内完成评价，分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，报区应急管理局备案。

　　（二）加业公司要深刻吸取事故教训，举一反三，坚决贯彻“安全生产,预防为主,综合治理”的方针，强化企业日常安全管理，明确安全职责分工，将安全生产责任落实到岗位、落实到每个员工,全面提高从业人员专业素质及安全意识，使广大从业人员真正了解作业场所、工作岗位存在的危险有害因素，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程,切实增强安全操作技能，杜绝类似事故的发生。

　　（三）根据属地监管原则，江埔街道办事处要吸取事故教训，加强对辖区内生产经营单位的安全生产管理，加大对生产经营单位的巡查力度，并督促生产经营单位落实整改措施，切实排查事故隐患，落实安全生产主体责任。

　　（四）各有关部门及各镇（街、园区）应吸取事故教训，严格履行行业及属地监管职责，大力开展排查，抓好所属行业及所属辖区内的安全生产工作，督促企业加强安全生产管理，及时发现并消除事故隐患，落实安全生产主体责任。

　　广州市从化区应急管理局

　　2020年1月21日