广州市从化区江埔街江村凤凰颐养院“9·10”高处坠落一般死亡事故调查报告

　　2019年9月10日9时许，广州市从化区江埔街江村凤凰颐养院护理中心工地外墙批灰作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币捌拾玖万元整（￥890000．00）。

　　事故发生后，市委张硕辅书记作出重要批示，要求我区高度重视，做好善后工作，管控好舆情。坚决守住季节性安全风险关口，遏制类似事故再次发生。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、区住建局、江埔街道办事处成立从化区江埔街江村凤凰颐养院“9·10”高处坠落一般死亡事故调查组，并邀请区纪委监委参加，对事故开展调查工作。

　　按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因及人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施。

　　一、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2019年9月10日8时许，泥水班工人王余祥（死者）、陈明辉、陈雪苹、唐久英、罗新琪、王冬玉、杨百许、贺朝辉等八名工人分成两组开始进场对颐养院护理中心的外墙进行批灰。王余祥（死者）、陈明辉、陈雪苹、唐久英四人一组，负责西、南面外墙，其余四人另外一组，负责东、北面外墙。事发前，王余祥（死者）独自一人在护理中心大楼七楼南面外墙作业，陈雪苹在西面作业，陈明辉在西面靠近南面拐弯处作业，唐久英外出买菜。9时许，陈明辉、陈雪苹同时听到南面“嘭”的一声巨响，陈明辉立刻从靠近南面的拐弯处探头过去往南面查看，发现王余祥（死者）不在七楼的脚手架步架工作岗位上，于是往下看，发现王余祥已仰躺在一层的脚手架步架上。陈明辉和陈雪苹马上乘坐工地的施工电梯到一层查看，发现王余祥（死者）仰躺在一层的脚手架步架上，左腿骨折，头部流血。随后现场施工主要负责人王少云和项目部后勤部长陈楚忠闻讯赶到现场查看，并分别立刻拨打“110”报警电话和“120”急救电话。9时45分许救护车到达现场，经医护人员现场确认，王余祥已无生命体征，证实死亡。9时50分许公安到达现场，并对现场进行围蔽处理。【证据：《勘验笔录》《居民死亡医学证明（推断）书》，《现场照片》，陈明辉、陈雪苹、王少云、陈楚忠等笔录】

　　（二）事故应急处置情况

　　2019年9月10日上午10时19分，区应急管理局值班组接110报称：江埔街江村凤凰颐养院工地发生一起高处坠落死亡事故。接报后，区应急管理局及相关单位立即赶赴现场并对现场进行核查。经初步了解核实，2019年9月10日上午9时许，位于江埔街江村凤凰颐养院护理中心施工工地，1名泥水工工人（王余祥，男，湖南省籍，身份证：43042219970506＊＊＊＊）在外墙施工作业过程中从七楼坠落至一层脚手架步架上，经医护人员现场确认，该工人已无生命体征，证实死亡。

　　事故发生并经调查核实后，区应急管理局及相关单位已将事故情况进行上报，并依法成立从化区江埔街江村凤凰颐养院“9·10”高处坠落一般死亡事故调查组，展开事故调查工作。【证据：事故快报，事故调查组成立文件等】

　　（三）人员伤亡和直接经济损失情况

　　此次事故造成1人死亡，初步直接经济损失约人民币捌拾玖万元整（￥890000．00）（死者丧葬及赔偿费用）。施工方深圳市旭生骏鹏建筑工程有限公司积极处理善后工作，于2019年9月12日与死者家属协商好赔偿事宜并完成赔付，本次事故未对社会造成不稳定的因素和影响。【证据：《和解协议书》】

　　二、事故相关情况

　　（一）涉事单位基本情况

　　1．建设单位：广州市和丰实业投资有限公司；住所：广州市从化江埔街七星路；法定代表人：赵宗仁；注册资金：贰亿壹仟壹佰捌拾壹万伍仟壹佰元（人民币）；成立日期：2006年04月03日；统一社会信用代码：91440184786069＊＊＊＊。建设单位的总经理是路炳起，副总经理欧国洪。

　　2．施工单位：深圳市旭生骏鹏建筑工程有限公司（以下简称“旭生公司”）；住所：深圳市宝安区西乡街道共和工业路；法定代表人：江平；成立日期：1995年06月19日；统一社会信用代码：91440300192349＊＊＊＊；项目经理：吴承润；安全主管：陈贵希。

　　3．监理单位：广东省城规建设监理有限公司；住所：广东省广州市越秀区东风中路；法定代表人：陈甡；注册资本：叁佰万元（人民币）；成立日期：1996年06月19日；统一社会信用代码：91440000231125＊＊＊＊；总监理工程师：胡小江；专业监理工程师：李宗成。【证据：建设单位、施工单位、监理单位营业执照】

　　（二）工程基本情况

　　项目名称：广州凤凰山颐乐养生文化村项目工程3幢（分别为活力养生单元、高级养生单元、护理中心单元），建设地址：广州市从化区江埔街江村地段；建设单位：广州市和丰实业投资有限公司；施工单位：深圳市旭生骏鹏建筑工程有限公司；监理单位：广东省城规建设监理有限公司；建设规模：83167平方米，共3幢；工程总造价：8888．6584万元。工程协议书签订日期为2015年12月31日，工程内容：土建总承包；铝合金窗、阳台铝合金趟门、所有栏杆；土石方工程；所有车行道需要水泥硬化；场地内其他部分做到图纸标高；专业工程的预埋与预留孔洞、封堵、恢复及修补等配合工作。事发建筑是项目工程中的其中1幢（护理中心单元），建筑面积为13938．91平方米，地上8层，地下1层。

　　旭生公司于2019年9月5日与王少云个人签订了《护理中心泥水班合同》，合同内容为：护理中心内、外墙面水泥砂浆抹灰、粘贴外墙面文化石、粘贴瓦面。王少云通过电话联系到陈雪苹，要求他组织施工工人进行施工，并达成口头雇佣协议（按照实际施工面积，以人民币17元/平方米结算，工程完工后一次性支付）。陈雪苹组织了陈明辉、王余祥（死者）、及唐久英等3人，于2019年9月6日进场，9月10日开始施工。【证据：《项目协议书》《建设工程委托监理合同》《护理中心泥水班合同》《工程概况表》，江平、吴承润、陈贵希《任命书》，王少云、江平、吴承润、陈雪苹、陈明辉、欧国洪、李宗成等笔录】

　　（三）事故死亡人员情况

　　王余祥，男，1997年5月6日出生，汉族，身份证号：43042219970506＊＊＊＊，户籍登记地址：湖南省衡南县栗江镇白洲村，在七楼外墙进行高空作业时，从七楼脚手架外坠落至一层脚手架步架上，医护人员到达现场证实其死亡。【证据：王余祥《死亡医学证明》，陈明辉、陈雪苹、杨保生、王少云、陈楚忠等笔录】

　　（四）事故现场勘查情况

　　事故现场位于从化区凤凰颐养院护理中心建设工地大楼。该护理中心建设工地大楼是一幢8层的在建建筑，面积13938．91平方米，楼高30．6米，北面靠山，南面朝向颐养院建设工地宿舍区，东面靠小山坡、山地、林地，西面靠凤凰颐养院建设工地其他主体大楼。大楼已经浇筑封顶完毕，外墙搭建有扣件式钢管脚手架和安全网。现场死者仰躺在一楼突出平台的脚手架步架上，正对上方七楼的脚手架步架（死者生前作业位置）上摆放着外墙批灰所使用的批档板，安全网下缘系绳被解开，长度约5米；七楼室内靠近南面脚手架的位置堆放着一堆和好的沙浆及三个沙浆桶。【证据：《勘查笔录》《现场图片》】

　　三、事故调查情况

　　（一）经查，事发前电工杨保生途经护理中心南面正对的生活区办公室门前时曾看到王余祥（死者）正在七楼脚手架安全网外攀爬。王余祥安全意识淡薄，在七楼外墙进行高空作业时不明目的地攀爬到脚手架安全网外，攀爬过程中未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，违章作业。【证据：杨保生、陈明辉、陈雪苹、王少云等笔录】

　　（二）经查，旭生公司未按照规定做好施工现场安全监管工作，未及时发现王余祥（死者）所在工作区域的安全网下缘系绳被解开，未及时消除事故隐患；未督促王余祥（死者）等作业人员正确佩戴使用安全帽、安全带等劳动防护用品。【证据：《现场图片》，吴承润、王少云、陈明辉、陈雪苹等笔录】

　　（三）经查，旭生公司法定代表人江平每月召集各项目主要负责人召开会议，督促各项目的主要负责人严格检查项目工地的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患。吴承润作为项目经理，未按照规定严格督促、检查项目的安全生产工作，未及时消除安全生产事故隐患。【证据：《现场图片》，江平、吴承润等笔录】

　　（四）经查，旭生公司现场施工主要负责人王少云未认真检查作业现场的安全生产状况，未及时消除安全生产事故隐患。【证据：《现场图片》，王少云、陈明辉、陈雪苹等笔录】

　　（五）经查，该项目于2015年8月4日取得施工许可证，2017年5月9日因故中止施工，广州市从化区建设工程质量安全监督站（以下简称“质监站”）于2017年5月9日向建设单位发出《中止工程项目施工质量安全监督告知书》（从建质安【2017】12号），中止对该项目的施工安全监督。2019年4月24日建设单位申请复工，质监站同意该项目复工并于2019年5月7日发出《恢复施工质量安全监督告知书》，恢复对该项目的施工质量安全监督。2019年5月7日至事发前期间，质监站对该项目共进行了9次检查，发出整改通知书1次，全面停工整改通知书2次，约谈2次，对责任单位或个人在广东省住房和城乡建设厅房屋市政工程施工质量安全违规行为记分共50分，施工企业记录不规范行为2次，监理企业记录不规范行为2次，建设单位记录不规范行为1次，行政处罚1次，全区通报批评1次。广州市从化区建设工程质量安全监督站已按照《中共广州市从化区委机构编制委员会关于印发<广州市从化区住房和城乡建设局所属事业单位机构编制方案>的通知》规定，对建筑工程依法进行监督检查、抽查工程参建各方责任主体和检测单位的工程质量，及履行安全生产监督管理职责。【证据：《中止工程项目施工质量安全监督告知书》《恢复施工质量安全监督告知书》《复工申请》《恢复施工质量安全监督呈批表》《中共广州市从化区委机构编制委员会关于印发<广州市从化区住房和城乡建设局所属事业单位机构编制方案>的通知》《关于广州凤凰山颐乐养生文化村项目工程3幢监督履职情况》，李杰笔录】

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　王余祥安全意识淡薄，在七楼外墙进行高空作业时不明目的地攀爬到脚手架安全网外，攀爬过程中未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，违章作业。

　　（二）事故间接原因

　　1．旭生公司作为施工方，未按照规定做好施工现场安全监管工作，未及时发现并消除事故隐患；未督促高空作业人员正确佩戴使用安全帽、安全带等劳动防护用品。

　　2．吴承润，作为项目经理，未按照规定严格督促、检查项目的安全生产工作，未及时消除安全生产事故隐患。

　　3．王少云，作为现场施工主要负责人，未认真检查作业现场的安全生产状况，未及时消除安全生产事故隐患。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

　　（一）旭生公司作为施工方，未按照规定做好施工现场安全监管工作，未及时发现并消除事故隐患；未督促高空作业人员正确佩戴使用安全帽、安全带等劳动防护用品，是造成本次事故的间接原因之一。其行为对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十二条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

　　（二）吴承润，作为项目经理，未按照规定严格督促、检查项目的安全生产工作，未及时消除安全生产事故隐患，是造成本次事故的间接原因之一。其行为对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

　　（三）王少云，作为现场施工主要负责人，未认真检查作业现场的安全生产状况，未及时消除安全生产事故隐患，是造成本次事故的间接原因之一。其行为对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

　　（四）王余祥，作为作业人员，在七楼外墙进行高空作业时不明目的的攀爬到脚手架安全网外，攀爬过程中未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，违章作业。是造成本次事故的直接原因。鉴于其在事故中死亡，免除对其责任追究。

　　六、事故防范措施

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合行业监管原则，提出以下事故防范和整改措施：

　　（一）按照“四不放过”的原则，施工单位深圳市旭生骏鹏建筑工程有限公司要对相关作业人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，提高安全生产意识，加强作业人员的安全培训教育，采取可靠的安全防护措施，确保生产安全。

　　（二）按照《广东省安全生产条例》第四十五条第二款和《广州市安全生产条例》第二十七条第（二）项的规定深圳市旭生骏鹏建筑工程有限公司要聘请有资质的安全评价机构对事发工程开展现状安全评价，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，报区应急管理局备案。

　　（三）广州市和丰实业投资有限公司要吸取事故教训，督促施工单位做好对相关作业人员的安全培训教育，落实好事故隐患排查治理工作，加强安全生产管理工作，确保生产安全。

　　（四）广州市从化区建设工程质量安全监督站要吸取

　　事故教训，切实落实行业管理责任，加强全区内在建建筑工地的安全巡查力度，加强在建建筑工地安全管理，认真排查事故隐患，防止发生类似事故。

　　（五）江埔街道办事处要吸取事故教训，落实属地管理责任，加强辖区内各类建设项目安全巡查力度，督促各类建设项目加强安全管理，认真排查事故隐患，防止发生类似事故。

　　（六）各有关部门和各镇（街）、园区应吸取事故教训，严格履行行业监管职责和属地监管职责，大力开展排查，抓好所属行业的在建建筑工地监管工作，督促施工作业方加强安全生产管理，及时发现并消除事故隐患，防止生产安全事故的发生。