区安全监管局关于广州天鹿能源科技有限公司“4·12”起重伤害一般死亡事故调查和处理情况通报

区安全监管局关于广州天鹿能源科技有限公司“4·12”起重伤害一般死亡事故调查和处理

情况通报

《广州天鹿能源科技有限公司“4·12”起重伤害一般死亡事故调查报告》政府已批复结案。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办〔2013〕5号）相关规定，现将有关情况通报如下：

一、事故基本情况

2018年4月12日下午14时06分，区安全监管局接区政府总值班室报称：我区高技术产业园辖区的沧洲公司发生一起事故，造成一人死亡。事发后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办〔2013〕5号）等规定，由区安全监管局牵头会同区区监察委、公安分局、市场监管局、总工会，高技术产业园，成立广州天鹿能源科技有限公司“4·12”起重伤害一般死亡事故调查组，对该起事故进行调查。

经查，2018年4月12日上午8时，由搬运工丁广炎驾驶小汽车，搭载搬运工吴尚良、丁忠良、丁铝清、楚应龙等4人从东莞出发，约10时30分到达从化区高技术产业园广州市沧洲肉食制品有限公司。丁广炎等5人在到达广州市沧洲肉食制品有限公司附近，发现厂房路边有1张印有汽车起重机司机吴志强电话号码的吊车广告字条，并由丁铝清电话联系了汽车起重机司机吴志强。两人约定了工作地点、工作内容和费用。

天鹿能源公司随车司机兼现场管理人员柳艳于11时与天鹿能源公司长期合作的运输公司司机屈燮锋驾驶重型半挂牵引车一起在天鹿能源公司出发运送锅炉，于12时到达。汽车起重机司机吴志强于12时接到丁铝清的联系电话，经过协商后，确认租赁汽车起重机及聘请费用为人民币500元，经请示汽车起重机负责人高伟荣同意后，与起重机吊装工人高灿文于12时10分从从化广从十路585号出发，大概13时到达工作地点。

13时20分左右汽车起重机开始运行操作，司机吴志强负责操作汽车起重机，起重机吊装工人高灿文负责绑吊绳固定货物，搬运工丁广炎、吴尚良、丁忠良、丁铝清、楚应龙5人负责把从货车吊下的锅炉及辅机从厂房路边挪动至沧洲公司内锅炉房旁的空地，随车司机柳艳和货车司机在现场没有参与卸载货物的具体工作。约13时30分，吴志强吊完三次货物准备吊第四次的时候，在汽车起重机副驾驶位旁路边上玩手机的柳艳发现起重机底下有一摊血迹，就从汽车起重机前方绕到起重机的另一侧面，发现高灿文被汽车起重机转盘夹到头颈部，于是柳艳马上叫吴志强停止工作，吴志强下车后发现高灿文被汽车起重机的转盘夹住后，马上拨打“120”急救电话，丁广炎发现情况后也马上拨打“110”报警电话。随后高技术产业园专职消防队、区公安分局经济技术开发区派出所民警、“120”救护人员到达了事发现场。经医护人员现场诊断，宣布高灿文已经抢救无效，当场死亡。 

二、事故原因及性质：

经对事故现场进行实地勘查、询问相关人员、调阅有关证据资料，综合事故调查情况，依照《生产安全事故调查和处理条例》（国务院令第493号）规定，根据“实事求是、客观科学”的原则，对事故原因及性质分析如下：

   （一）直接原因 

1、汽车起重机吊装工人高灿文安全意识淡薄，在起重作业时冒险进入起重作业危险区域（起重机转盘转动区域）。

2、汽车起重机司机吴志强安全意识淡薄，在操作起重臂时未及时观察四周，未及时发现直接危及人身安全的紧急情况并停止作业，未及时发现并消除事故隐患。

（二）间接原因

1、天鹿能源公司未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定现场施工方案，未对从业人员进行安全生产教育和安全技术交底,未做好施工现场的安全监管，未及时发现并消除事故隐患。

2、汽车起重机实际负责人高伟荣未对起重机作业人员进行安全生产教育培训，未及时消除生产安全事故隐患。

经调查和分析，事故调查组一致认定本起事故为生产安全责任事故。

三、事故防范和整改措施：

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合属地监管和行业监管原则，提出以下事故防范和整改措施：

（一）天鹿能源公司必须深刻吸取事故教训，认真落实国家、地方政府及行业有关安全生产法律法规、标准规范的要求。 

（二）按照“四不放过”的原则，广州天鹿能源科技有限公司要对作业人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，层层落实安全生产责任制，认真做好作业现场各项安全管理工作。

（三）汽车起重机实际负责人高伟荣要深刻吸取事故教训，对作业人员进行“举一反三”的安全警示教育，提高安全生产意识，采取可靠的安全防护措施，确保生产安全。

（四）按照《广东省安全生产条例》第四十五条第二款和《广州市安全生产条例》第二十七条第（二）项规定，广州天鹿能源科技有限公司要聘请有资质的安全评价机构对事故单位开展安全评价，并在三个月内完成评价，分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，报区安全监管局备案。

（五）根据属地监管原则，高技术产业园要吸取事故教训，加强对辖区内生产经营单位的安全生产管理，加大对生产经营单位的巡查力度，并督促生产经营单位落实整改措施，切实排查事故隐患，落实安全生产主体责任。

              广州市从化区安全生产监督管理局 

                    2018年8月16日