广州市从化区温泉镇广州晟林双创产业园发展有限公司“9·24”高处坠落一般死亡事故调查报告

　　2019年9月24日7时40分许，位于从化区温泉镇温泉风景区景泉大道7号的广州晟林双创产业园发展有限公司（下称：晟林公司）建筑工地施工作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币壹佰万零捌佰元整（￥1000800．00）。

　　事故发生后，市委张硕辅书记作出重要指示，要求我区要进一步重视施工安全工作，确保施工安全。蔡澍区长主持召开安全生产紧急会议，对建筑施工安全等进行专项研究，要求各部门加大检查力度，落实安全监管职责。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，由区应急管理局牵头会同区总工会、公安分局、住建局、城管执法局、温泉镇人民政府，成立从化区温泉镇广州晟林双创产业园发展有限公司“9·24”高处坠落一般死亡事故调查组，并邀请区纪委监委参加，对事故开展调查工作。

　　按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因及人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施。

　　一、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2019年9月24日6时30分许，模板木工作业人员田某（死者丈夫）、田某、严某、杨某（死者）等7人到晟林公司建筑工地三、四楼进行加建楼层的模板施工作业。田某等2人在四楼东南面安装模板，田某等4人在三楼东南面对安装好的模板进行固定，杨某独自一人在建筑楼内西北面的物料提升机旁从事模板物料搬运作业。7时40分许，搭建外架作业人员何某路过一楼门口，发现杨某仰躺在建筑楼西北面物料提升机一楼地面，头朝物料提升机东南方向，头部流血，现场未见杨某有佩戴使用安全帽等劳动防护用品。何某见状大声呼喊，随即田某等其他作业人员闻讯赶来查看。7时50分许工友分别拨打了“120”急救电话、“110”报警电话。8时许，“120”救护车到达现场，经医护人员证实杨某死亡。

　　（二）事故应急处置情况

　　1、事故应急处置情况

　　2019年9月25号11时45分，区应急管理局接温泉镇报称，2019年9月24日7时40分许，温泉镇的晟林公司建筑工地有1名作业人员躺在工地物料提升机一楼地面上，医护人员到场后证实其死亡，经公安部门查实，已排除他杀。接报后，区应急管理局及相关单位立即赶赴现场并对现场进行核查。经初步了解及核实，该建筑工地位于从化区温泉镇温泉风景区景泉大道7号，涉事单位是广州晟林双创产业园发展有限公司，作业人员杨某（女，贵州人，50岁）在9月24日7时40分许，被发现躺在建筑工地物料提升机一楼地面，经医护人员和法医检验，确定该人员死亡。

　　事故发生并经调查核实后，区应急管理局及相关单位已上报事故情况，并依法成立事故调查组，展开事故调查工作。

　　2、应急处置评估

　　各应急处置部门响应迅速、处置及时。经调查，未发现因处置救援不及时造成二次事故及加重人员、财产损失伤亡的情况。

　　（三）人员伤亡和直接经济损失情况

　　此次事故造成1人死亡，初步直接经济损失约人民币壹佰万零捌佰元整（￥1000800．00）（死者丧葬及赔偿费用）。项目的相关主要负责人积极开展善后处理工作，于2019年9月27日与死者家属就赔偿事宜达成一致并完成赔付，本次事故未对社会造成不稳定的影响。

　　二、事故相关情况

　　（一）涉事作业基本情况

　　1、涉事项目基本情况

　　2017年6月10日，广州市从化区温泉镇人民政府与晟林公司签订《合作创建“双创基地”项目协议》，双方合作创建“双创基地”，该项目合作期20年。从化区温泉镇人民政府负责提供所属温泉村集体土地及物业的使用权、经营管理权，配合晟林公司办理相关用地、报建、消防、卫生等手续，应晟林公司要求及时配合、协助提供相关证明，确保晟林公司能独立自主对物业实行改造、经营（包括但不限于对外招商、转租等），保障项目公司、入园企业的正常经营。

　　晟林公司负责对该项目进行开发，组织开展后续经营活动，负责该项目的两栋建筑楼的柱、樑、楼板加固以及对建筑物装修翻新、升级改造。建筑面积共7600平方米，其中前一栋4000平方米，后一栋3600平方米，该公司投入不少于人民币2000万元对物业进行升级改造并由该公司全权进行经营管理，将物业作为“双创基地”以及其他入园企业注册地、办公区、创意展示区等，该物业经营所得作为该公司投资回报，归属该公司所有。

　　2018年10月，晟林公司与张某达成口头协议，由张某负责组织作业人员对该项目建筑物的结构加固、加建工作。2018年12月事发工地开始加建第三层，2019年7月开始加建第四层。2019年8月27日，木工队杨某等人入场进行加建楼层的模板施工作业。

　　（二）涉事单位基本情况

　　涉事单位为广州晟林双创产业园发展有限公司。公司类型是有限责任公司（自然人投资或控股），住所是广州市从化区温泉镇明月山溪大道及第大街12号209房之61，法定代表人是霍某，注册资本壹仟万元（人民币），成立日期是2017年03月14日，统一社会信用代码91440101MA59K8RW9F，营业期限为2017年03月14日至长期，经营范围为房地产业。

　　（三）事故死亡人员情况

　　杨某，女，1969年7月29日出生，苗族，身份证号：522226＊＊＊＊＊＊＊＊2423，户籍登记地址：贵州省印江土家族苗族自治县＊＊＊＊＊。2019年8月27日杨某到事发工地从事模板物料搬运工作，未签订劳动合同。2019年9月24日7时许，杨某在物料提升机旁从事模板物料搬运作业时，高处坠落至一层物料提升机正下方的地面上，致重度颅脑损伤，经医护人员证实当场死亡，现场未见杨某佩戴使用安全帽劳动防护用品。

　　（四）事故现场情况

　　事故地点位于从化区温泉镇温泉风景区景泉大道7号，其中主体部分已建到三层，第四层处于模板安装工程阶段，在该栋建筑物西北方向有一台物料提升机，提升机停在一楼，其中一至四层的楼层进料口没有设置层门，物料提升机两侧没有设置安全高度封闭，现场物料提升机一楼地面有血迹，一楼的进料口旁边有一块木板，木板上有血迹，现场未见有物料提升机控制室，提升机的控制器挂在提升机进料口一楼墙上。

　　三、事故调查情况

　　（一）经查，杨某安全意识淡薄，在未设置安全防护层门的物料提升机临边进行高处作业，未按规定正确佩戴使用安全帽等劳动防护用品，违章作业。

　　（二）经查，晟林公司，不具备房屋建筑工程施工资质，在未取得建筑工程规划许可证、施工许可证的情况下施工；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立健全生产安全隐患排查治理制度；未对物料提升机备案登记、验收、定期检验、保养维护，未监督杨遐初等作业人员按规定正确佩戴使用安全帽等劳动防护用品，未及时发现并消除事故隐患。

　　（三）经查，霍某，作为晟林公司法定代表人、主要负责人，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织实施事发项目的安全生产教育和培训，未督促、检查事发项目的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　（四）经查，张某，作为晟林公司施工现场主要负责人，未对施工现场作业人员进行安全生产教育和培训，未对物料提升机定期检验、保养维护，未及时消除生产安全事故隐患。

　　（五）经查，事发建筑物的在建三、四层属违法加建。依据《中华人民共和国城乡规划法》《广州市违法建设查处条例》《广州市城市管理综合执法条例》，城管温泉中队依法负有对辖区范围内违章建筑工程进行清理、拆除并有效阻止违建的职责。晟林公司从2017年与从化区温泉镇人民政府签订《合作创建“双创基地”项目协议》至事故发生前期间，城管温泉中队对该项目工程共受理因拆除原墙体导致粉尘扰民投诉1次，因违法加建、未取得建筑工程规划许可证、未设置“五牌一图”、围蔽设施有缺口等行为，发出《责令限期整改通知书》4次，进行了4次检查，约谈企业负责人2次，但仍然没有及时有效制止该违章建设，导致在事故发生前事发建筑仍在进行施工。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　杨某安全意识淡薄，在未设置安全防护层门的物料提升机临边进行高处作业，未按规定正确佩戴使用安全帽等劳动防护用品，违章作业。

　　（二）事故间接原因

　　1、晟林公司，对安全生产工作不重视，在未取得建筑工程规划许可证、施工许可证的情况下施工；对项目工程安全生产检查不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立健全生产安全隐患排查治理制度；未对物料提升机备案登记、验收、定期检验、保养维护，未监督杨遐初等作业人员正确佩戴使用安全帽等劳动防护用品，未及时发现并消除事故隐患。

　　2、霍某，作为晟林公司法定代表人、主要负责人，未对公司在建的施工项目进行安全检查，对施工现场安全管理人员管理不到位的情况失察；未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织实施事发项目的安全生产教育和培训，未督促、检查事发建筑工地的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　3、张某，作为晟林公司施工现场主要负责人，现场安全生产监管不到位，未对建筑工地施工现场作业人员进行安全生产教育和培训，未对物料提升机定期检验、保养维护，未及时消除生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

　　（一）晟林公司，对安全生产工作不重视，在未取得建筑工程规划许可证、施工许可证的情况下施工；对物料提升机未组织验收、检查等即投入使用，未对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立健全生产安全隐患排查治理制度；未监督杨遐初等作业人员正确佩戴使用安全帽等劳动防护用品，未及时发现并消除事故隐患，是造成本次事故的间接原因之一，对本次事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条、第四十二条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

　　（二）霍某，作为晟林公司法定代表人、主要负责人，未履行主要负责人的安全生产工作职责，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织实施本单位的安全生产教育和培训，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，是造成本次事故的间接原因之一，对本次事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（三）、（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

　　（三）张某，作为晟林公司施工现场主要负责人，对现场安全生产指导不力，未解决物料提升机未设置层门的安全隐患，未对施工现场作业人员进行安全生产教育和培训，未及时消除生产安全事故隐患，是造成本次事故的间接原因之一，对本次事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

　　（四）杨某，安全意识淡薄，在未设置安全防护层门的物料提升机临边进行高处作业，未按规定正确使用安全帽等劳动防护用品，违章作业。是造成本次事故的直接原因。鉴于其在事故中死亡，免除对其责任追究。

　　六、事故防范措施

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合属地监管原则和行业监管原则，提出以下事故防范和整改措施：

　　（一）按照“四不放过”的原则，广州晟林双创产业园发展有限公司，应按照有关规定进行建设报批；对相关作业人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，提高安全生产意识，加强作业人员的安全培训教育；采取可靠的安全防护措施，确保生产安全。

　　（二）城管温泉中队要深刻吸取事故教训，加强对辖区的监管和日常巡查，严格执行相关的管理制度，加强安全监管工作，认真排查事故隐患，防止发生类似事故。

　　（三）温泉镇人民政府要吸取事故教训，落实属地管理责任，加强辖区内违章建筑的检查、监督、整治工作，加强巡查力度，认真排查事故隐患，防止发生类似事故。

　　（四）各有关部门及各镇（街、园区）应吸取事故教训，严格履行行业及属地监管职责，大力开展排查，抓好所属行业及所属辖区内的建筑工地施工安全工作，督促施工作业方加强安全生产管理，及时发现并消除事故隐患，防止生产安全事故的发生。