从化区吕田镇森林防火指挥中心建设工程“6·18”高处坠落重伤事故调查报告

一、事故单位基本情况：

单位名称：广州市黄埔区第二建筑工程有限公司(以下简称

         黄埔二建公司)

注册地址：广州大沙东路311号

法定代表人：陈曼娜

公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

注册资本：伍仟零捌拾万元整

成立日期：1990年6月12日

营业期限：1990年6月12日至长期

经营范围：房屋建筑业

统一社会信用代码：914401121911600068

二、事故发生时间：2016年6月18日15时30分许

三、事故发生地点：从化区吕田镇森林防火指挥中心建设工程

                  派出所大楼三楼南面外墙脚手架

四、事故类别：高处坠落

五、事故性质：生产安全责任事故

六、事故等级：一般事故

七、事故原因：戴军喜（伤者）安全意识淡薄，在缺失安全网的外墙脚手架进行高处施工作业时，未按要求佩戴使用安全帽、安全带等劳动防护用品，违章作业。黄埔二建公司在施工现场挂设的安全网不齐全；未监督、教育戴军喜按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未认真落实安全生产主体责任，未做好施工现场的安全监管，未及时发现并消除事故隐患,导致事故的发生。

八、伤亡人员情况：重伤1人。

九、事故损失工作日总数：约320日

十、本次事故直接经济损失：约20万元

十一、事故基本情况：

（一）工程概况：

工程名称：从化市吕田镇森林防火指挥中心建设工程

建设方：从化市吕田镇人民政府

施工方：广州市黄埔区第二建筑工程有限公司

工程内容：包括新建防火指挥中心、派出所、仓库及值班室用房，建筑面积共3468㎡;建筑内容包括框架结构、室内外装修、水电安装、室外排水、值班电房、园林绿化等。

工程规模：新建森林防火指挥中心共3层，建筑高度14.7米；新建森林派出所共三层、建物高度12米；新建森林仓库及值班室用房共5层、建物高度18.7米。工程建筑总面积3468㎡。

监理单位：广州市国峻工程监理有限公司

工程进度：2014年8月黄埔二建公司开始进场施工，截至事发时，事发工程的三栋楼均已建好主体，在进行装修工作，事发的派出所大楼东、西、北面外墙的瓷片已经贴好，南面外墙正在进行贴瓷片作业。其余两栋大楼均已贴完外墙瓷片。（证据材料：施工合同）   

    （二）事故经过

    2016年6月18日下午，戴旺喜、戴军喜、田洪云等人在工地的派出所大楼三楼南面外墙脚手架上贴外墙瓷片。当天15时30分左右，蹲着切割瓷片的戴军喜（没佩戴安全帽、安全带等劳保用品）在站起来时，因裤腿被异物钩挂，导致其站立时失去重心往后倒，又因其施工位置的外墙脚手架缺失安全网，故戴军喜直接从三楼坠落至地面。正在附近施工的戴旺喜及其他工友马上赶到现场查看伤者情况，发现戴军喜侧躺在地面上，脸部通红，未见外伤，意识较清醒。戴旺喜询问戴军喜有没有受伤。戴军喜回答说没什么感觉。现场工友拨打了“120”急救电话。约20分钟后救护车到达现场，将戴军喜送至南方医科大学第五附属医院救治。（证据材料：戴军喜、戴旺喜、田洪云、张德荣、张东亚询问笔录）

（三）现场勘验情况

事发现场位于吕田镇105国道旁的森林防火指挥中心建设工地的派出所大楼。该大楼为三层建筑，高约12米。其东面是仓库综合楼，为五层建筑；西面是森林防火指挥中心，为三层建筑。派出所大楼东、西、北面外墙的瓷片已经贴好，南面外墙正在进行贴瓷片作业。派出所大楼外墙搭设了脚手架但挂设的安全网不齐全。戴军喜坠落点在派出所大楼南面三楼的外墙脚手架，其附近安全网缺失。（证据材料：勘验笔录、现场照片）

（四）调查情况

1、伤者基本情况

戴军喜，男，出生日期：1985年7月12日，汉族，住址：湖北省武穴市田望镇田应祖村上戴垸****，身份证号码：42118219850712****，电话号码：1355666****。2016年5月14日，戴军喜开始在事发工地上工作。施工单位没有与戴军喜签订劳动合同和购买工伤保险。（证据材料：戴旺喜、张东亚、戴军喜询问笔录）

2、伤者诊治情况

2016年6月18日事发后，戴军喜被送至南方医科大学第五附属医院救治。2016年6月21日戴军喜被转至中山大学孙逸仙纪念医院治疗。2016年XX月XX日又被转至解放军458医院进行康复治疗至今。根据《中山大学孙逸仙纪念医院出院记录》的MR及CT记录可知其受伤情况如下：1、胸5、6椎（T5、6）椎体及双侧横突多发性骨折，2、颈4椎（C4）双侧椎弓及棘突骨折。依照《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995），事故共计损失约320个工作日（其中，胸5、6椎椎体及双侧横突多发性骨折共损失150个工作日，颈4椎双侧椎弓及棘突骨折损失170个工作日）。依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）的规定，戴军喜构成重伤。（证据材料：《中山大学孙逸仙纪念医院出院记录》、戴军喜询问笔录）

3、相关人员情况

（1）冯志雄，男，出生日期：1968年11月11日，住址：广州市黄埔区大沙地东309号****，身份证号：44082119681111****，电话号码：1300203****。其于2015年5月12日被任命为事发工程的项目经理。其在施工过程中未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

（2）吴敏仪，女，出生日期：1974年11月19日，住址：广州市黄埔区下沙石门里****，身份证号：44011219741119****，电话号码：1367248****。其于2015年5月12日被委任为事发工程的安全员。其在施工过程中未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患。

十二、事故原因及性质：

    经对有关人员的调查询问和调阅有关证据资料，对事故原因及事故性质分析如下：

（一）直接原因：戴军喜（伤者）安全意识淡薄，在缺失安全网的外墙脚手架进行高处施工作业时，未按要求佩戴使用安全帽、安全带等劳动防护用品，违章作业。

（二）间接原因：黄埔二建公司在施工现场挂设的安全网不齐全；未监督、教育戴军喜按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未做好施工现场的安全监管，未及时发现并消除事故隐患。

（三）事故主要原因及性质：戴军喜（伤者）安全意识淡薄，在缺失安全网的外墙脚手架进行高处施工作业时，未按要求佩戴使用安全帽、安全带等劳动防护用品，违章作业。黄埔二建公司在施工现场挂设的安全网不齐全；未监督、教育戴军喜按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未认真落实安全生产主体责任，未做好施工现场的安全监管，未及时发现并消除事故隐患。

经事故调查组调查和分析，一致认定本起事故为一起生产安全责任事故。

十三、事故责任的认定以及对事故责任单位、责任人处理建议

（一）黄埔二建公司作为事发工程的承包方，在施工现场挂设的安全网不齐全；未监督、教育戴军喜按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未认真落实安全生产主体责任，未做好生产现场的监督检查，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条等法律法规的规定。根据《广州市安全生产管理规定（试行）》（广州市人民政府令第57号）第三十五条的规定，建议对黄埔二建公司处以罚款人民币贰万伍仟元整（￥25000.00）的行政处罚。

（二）冯志雄，作为事发工程的项目经理，安全生产第一责任人，对事发工地的施工建设全面负责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患等的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条等规定，对事故发生负有领导责任。建议由黄埔二建公司根据公司规章制度和管理规定对冯志雄进行处理，并于30日内将处理结果报区安全监管局。

（三）吴敏仪，作为事发工程的安全员，是安全生产直接责任人，未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患等的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条等规定，对事故发生负有管理责任。建议由黄埔二建公司根据公司规章制度和管理规定对吴敏仪进行处理，并于30日内将处理结果报区安全监管局。

（四）戴军喜，作为施工工人，安全意识淡薄，在缺失安全网的外墙脚手架进行高处施工作业时，未按要求佩戴使用安全帽、安全带等劳动防护用品，违章作业，对事故发生负有直接责任。建议由黄埔二建公司按照公司规章制度和管理规定对戴军喜进行处理，并于30日内将处理结果报区安全监管局。

十四、事故防范和整改措施

    （一）黄埔二建公司要加强对工程的安全管理，全面开展生产安全事故隐患排查治理工作，加强对工人的安全教育培训，切实加强现场作业安全管理，防范事故发生。同时就本次事故对公司相关人员进行处理，并于30日内将处理结果报区安全监管局。

（二）区住建局要加大对辖区内建设工程的安全监管力度，督促建设施工单位加强安全生产管理，切实排查治理安全生产事故隐患，落实主体责任，确保生产安全。

    （三）吕田镇人民政府要吸取事故教训，举一反三，加强辖区内建设工程安全生产监管巡查力度，并督促事故单位落实整改措施。

十五、事故调查组成员单位：

区检察院：

区监察局：

区公安分局：

区总工会：

区住建局：

区安全监管局：

吕田镇政府：

                  从化区吕田镇森林防火指挥中心建设工程  

                 “6·18”高处坠落事故调查组