从化高技术产业园钱隆天誉建筑工地“8·24”一般高处坠落死亡事故调查报告

一、事故单位概况：

名称：从化市南方建筑工程有限公司（以下简称“南方建筑公司”）

类型：其他有限责任公司

    住所：广州市从化街口街青云路307号 

法定代表人：欧阳灼波

注册资本：叁仟万元整

成立日期：1994年4月22日

营业期限：1994年4月22日至长期

经营范围：土木工程建筑业

资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级

二、事故发生时间：2016年8月24日下午17时许。

三、事故发生地点：从化高技术产业园丰盈路7号云星钱隆天誉A1及A2栋施工工地

四、事故类别：高处坠落

五、事故性质：生产安全责任事故

六、事故等级：一般事故

七、事故原因：叶群山安全意识淡薄，未按要求佩戴安全带等劳动防护用品，且为贪图工作方便，试图通过外墙脚手架直接从五楼爬到四楼，违章作业。南方建筑公司在施工现场未按安全网挂设标准进行挂设，存在缺陷。南方建筑公司将云星钱隆天誉二期变形缝工程发包给无施工资质的石雄辉。南方建筑公司及石雄辉均未监督叶群山按照使用规则佩戴及使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未做好施工现场的安全监管，未及时发现并消除事故隐患。故导致事故的发生。

八、伤亡人员情况： 死亡1人

九、事故损失工作日总数：6000日

十、本次事故直接经济损失：约138万元

十一、事故基本情况：

    （一）工程概况

    2014年10月27日，从化市南方建筑工程有限公司（承包方）与广州云星投资集团有限公司（发包方）签订《建设工程施工合同》（工程地点：从化高技术产业园丰盈路7号）。工程监理为广东省从化市工程建设监理有限公司。工程内容为总建筑面积109927.16㎡，框剪结构。工期为1080天（日历天）。（证据材料：《建设工程施工合同》）

（二）事发点涉及的分包工程情况

    2015年9月8日，石雄辉以个人名义，与南方建筑公司签订《云星钱隆天誉二期变形缝施工合同》。其承包范围包括外墙及屋面变形缝，以包工包料的方式进行承包；承包金额为人民币62693元，变形缝的总施工长度为189.98米，每米造价为人民币330元。（证据材料：《云星钱隆天誉二期变形缝施工合同》）

（三）事故经过
    2016年8月24日14时左右，石润铭（承包方石雄辉儿子）与叶群山（死者）在钱隆天誉项目二期A1及A2栋东面（朝向花园）外墙脚手架上安装A1及A2栋之间的变形缝（两人在高处作业时并未佩戴安全带）。当天17时左右，两人完成五楼的变形缝安装作业后，准备到四楼作业。因为A1及A2栋东面的外墙脚手架已拆卸至六楼，该连接缝施工点对出的外墙脚手架斜杆上端没有被固定好，且安全网已拆除至三楼。叶群山为贪图工作方便，试图通过外墙脚手架直接从五楼爬到四楼。当叶群山抓住连接缝施工点对出的外墙脚手架斜杆并借力往外观察时，该斜杆突然松脱，导致叶群山失去平衡并直接坠落至地面。石润铭立即乘吊笼下到一楼地面并到叶群山坠落点进行查看（途中拨打了“120”急救电话），发现叶群山仰面躺在地面，有意识，面色苍白，左脚腕受伤。随后，项目安全员徐海伟、项目执行经理杨智勇等人也来到现场。十分钟后，救护车来到现场，将叶群山送往太平医院进行抢救，后经抢救无效死亡。（证据材料：何明启、徐海伟、杨智勇、石雄辉、熊冬林、石润铭等相关人员询问笔录、勘验笔录、叶群山死亡医学证明书等）

2016年8月25日上午9时25分，区安全监管局接到从化高技术产业园报称：辖内云星地产钱隆天誉建筑工地发生一起高坠事故，造成1人死亡。区安全监管局接报后，已立即会同从化高技术产业园等单位赶赴现场调查处理。当天早上已对事故现场进行实地勘查，对相关人员进行初步调查，并对事故的调查处理工作采取了以下措施：一是南方建筑公司配合好公安部门，做好事故现场警戒；二是南方建筑公司在确保安全的情况下，排查事故隐患，避免发生次生事故；三是从化高技术产业园成立事故调查处理小组，负责协调事故的善后处理及维稳工作。按照事故报告规定，区安全监管局将情况报区委、区政府及广州市安全监管局。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办〔2013〕5号）及《从化市人民政府办公室关于同意授权生产安全事故调查处理的复函》（从府办函〔2014〕356号）等有关规定，由区安全监管局牵头，区监察局、公安分局、总工会、住建局、从化高技术产业园等单位组成事故调查组，并邀请区人民检察院派员参加，展开事故调查工作。

（四）现场勘验情况

    事发点位于从化高技术产业园丰盈路7号云星地产钱隆天誉项目二期A1及A2栋东面四至五层外墙脚手架变形缝施工点。该施工点距离地面约15米高，面向花园。A1及A2栋均为25层建筑物，整体结构及外墙装饰已基本完成。A1及A2栋东面的外墙脚手架由上往下已拆卸至第六层，六层及以下楼层外墙脚手架、安全网均铺设完整。死者所坠落的地点有积水，周围用警戒线作围蔽。（证据材料：勘验笔录，现场图片）

（五）调查情况

1、据施工单位相关人员称：事故发生时，A1及A2栋东面四至五层外墙脚手架变形缝施工点的安全网是缺失的。本次现场勘验所见的铺设好的安全网是工地在事发后为防止发生类似事故，重新安装铺设的。（证据材料：杨智勇、徐海伟、石润铭询问笔录）

2、据施工单位相关人员称：本次勘验前，工地已将事发时死者的坠落点上堆放的木板、安全网等杂物清理干净。（证据材料：杨智勇、徐海伟、石润铭询问笔录）

3、根据《建筑业企业资质管理规定》及《广州市关于加强临时性建筑和限额以下小型工程建设管理工作的通知》（穗建质〔2014〕1370号）的规定，石雄辉作为个人不能取得建筑业企业资质，且钱隆天誉二期的变形缝施工需要有资质的单位进行承包。南方建筑公司不得将云星钱隆天誉二期变形缝工程发包给无施工资质的石雄辉。

（六）事故相关人员情况

1、石雄辉，男，45岁，广东省从化人，云星钱隆天誉二期变形缝工程承包方，无施工资质，雇请并组织叶群山等人进行施工。

2、石润铭，男，19岁，广东省从化人，石雄辉儿子，与叶群山一起工作，目击事发经过。

3、何明启，男，47岁，广东省广州人。南方建筑公司委托其全权处理本次事故，公司前法人。在2015年9月8日作为南方建筑公司法定代表与石雄辉签订《云星钱隆天誉二期变形缝施工合同》。

4、甘郁刚，男，44岁，广西南宁人。南方建筑公司于2014年12月任命其为钱隆天誉二期项目的项目经理。在2015年2月底因工作调动，已不在工地工作，但建设施工许可证上的项目经理并没有变更。

5、杨智勇，男，41岁，湖南省洞口县人。在工地项目经理甘郁刚工作调动后，南方建筑公司于2015年3月任命其为钱隆天誉二期项目的项目执行经理。

6、熊冬林，男，48岁，湖南省沅江市人，钱隆天誉二期项目的安全主管。

7、徐海伟，男，29岁，湖北省蕲春县人,钱隆天誉二期项目的安全员。

8、李希祥，男，汉族，28岁，广东省雷州市人,钱隆天誉二期项目的施工员。

（七）死者基本情况

叶群山，男，汉族，出生日期：1965年2月8日，住址：广东省从化市城郊街三将军村，身份证号码：44012219650208****，受雇于石雄辉在钱隆天誉项目进行变形缝安装作业。2016年8月24日，叶群山在钱隆天誉项目二期A1及A2栋东面（朝向花园）外墙脚手架上安装A1及A2栋之间的变形缝过程中，从作业位置坠落至地面，造成高处坠落伤、肿挫伤，经送院抢救无效死亡。（证据材料：叶群山身份证复印件、《居民死亡医学证明书》等）

（八）事故善后工作情况

2016年8月29日，南方建筑公司与死者家属协商自愿达成协议：南方建筑公司补偿死者家属人民币壹百贰拾捌万元整（￥1280000.00）。其中，南方建筑公司已支付死者家属人民币柒拾捌万元整（￥780000.00）；余款人民币伍拾万元整（￥500000.00）在南方建筑公司取得保险公司保险金后10天内支付给死者家属。死者家属对死因及补偿没有异议，尸体已在2016年9月4日火化，事故善后工作已处理完毕。（证据材料：《协议书》、收条、叶群山身份证复印件、《居民死亡医学证明书》、《居委会证明》、《遗体火化证明》等）

十二、事故原因分析

    经对涉案单位和有关人员依法进行现场勘查、调查询问和调阅有关证据材料，调查组对事故原因及事故性质分析如下：

    （一）直接原因：叶群山安全意识淡薄，在缺失安全网的外墙脚手架进行高处施工作业时，未按要求佩戴安全带等劳动防护用品，且为贪图工作方便，试图通过外墙脚手架直接从五楼爬到四楼，违章作业。南方建筑公司在施工现场未按安全网挂设标准进行挂设，存在缺陷。

    （二）间接原因：南方建筑公司将云星钱隆天誉二期变形缝工程发包给无施工资质的石雄辉。南方建筑公司及石雄辉未监督叶群山按照使用规则佩戴及使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未做好施工现场的安全监管，未及时发现并消除事故隐患。

    （三）事故主要原因及性质：1、叶群山安全意识淡薄，未按要求佩戴安全带等劳动防护用品，且为贪图工作方便，试图通过外墙脚手架直接从五楼爬到四楼，违章作业。2、南方建筑公司在施工现场未按安全网挂设标准进行挂设，存在缺陷。3、南方建筑公司将云星钱隆天誉二期变形缝工程发包给无施工资质的石雄辉。南方建筑公司及石雄辉均未监督叶群山按照使用规则佩戴及使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未做好施工现场的安全监管，未及时发现并消除事故隐患。

    经调查和分析，事故调查组一致认定本起事故为生产安全责任事故。

十三、事故责任的认定以及对事故责任单位、责任人处理建议

（一）从化市南方建筑工程有限公司在施工现场未按安全网挂设标准进行挂设，存在缺陷；将云星钱隆天誉二期变形缝工程发包给无施工资质的石雄辉；未监督叶群山按照使用规则佩戴及使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未做好施工现场的安全监管，未及时发现并消除事故隐患，对本次事故负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八第一款、四十二条等法律法规的规定，由区安全监管局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项及《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（安监总局第77号令）第十四条等法律法规的规定，对从化市南方建筑工程有限公司处以罚款人民币贰拾贰万圆整（￥220000.00）的行政处罚。由区住建局责令南方建筑公司认真审核并确保施工方具备相关资质后，方可进行工程发包；并依照建设施工的相关法律法规规定，对南方建筑公司将云星钱隆天誉二期变形缝工程发包给无施工资质的石雄辉的问题进行处理。

（二）杨智勇，钱隆天誉二期项目的项目执行经理、现场实际负责人，未督促、检查安全生产工作，未及时排查生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项等法律法规的规定，由区安全监管局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对杨智勇处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。杨智勇2015年年收入为人民币玖万陆仟圆整（¥96000.00），故对其处以罚款人民币贰万捌仟捌佰圆整（¥28800.00）的行政处罚。对其行为是否涉嫌犯罪的问题，由司法机关进一步调查处理。

（三）石雄辉，云星钱隆天誉二期变形缝工程承包方，无施工资质，未监督、指导工人使用安全带等劳动防护用品，未做好施工现场的安全监管，未及时发现并消除事故隐患，对本起事故负有重要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项等法律法规的规定，由区安全监管局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对石雄辉处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。石雄辉2015年年收入为人民柒万玖仟贰佰圆整（¥79200.00），故对其处以罚款人民币贰万叁仟柒佰陆拾圆整（¥23760.00）的行政处罚。由区住建局责令石雄辉立即停止违法施工行为，在不具备建筑施工资质，未落实安全生产主体责任的前提下，不得承接工程及组织施工。对其行为是否涉嫌犯罪的问题，由司法机关进一步调查处理。

（四）熊冬林，钱隆天誉二期项目的安全主管，未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患等的行为，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项等法律法规的规定，由区安全监管局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对熊冬林处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。熊冬林2015年年收入为人民币捌万肆仟圆整（¥84000.00），故对其处以罚款人民币贰万伍仟贰佰圆整（¥25200.00）的行政处罚。

（五）徐海伟，钱隆天誉二期项目的安全员，未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患等的行为，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项等法律法规的规定，由区安全监管局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对徐海伟处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。徐海伟2015年年收入为人民币柒万捌仟圆整（¥78000.00），故对其处以罚款人民币贰万叁仟肆佰圆整（¥23400.00）的行政处罚。

（六）叶群山，作为变形缝安装工人，安全意识淡薄，在缺失安全网的外墙脚手架进行高处施工作业时，未按要求佩戴安全带等劳动防护用品，且为贪图工作方便，试图通过外墙脚手架直接从五楼爬到四楼，违章作业。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免除对其责任追究。

十四、事故防范和整改措施

    根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合属地监管和行业监管原则，提出事故防范和整改措施如下：

（一）按照《广东省安全生产条例》第四十五条和《广州市安全生产条例》第二十七条规定，南方建筑公司要聘请有资质的安全评价机构对事发工程开展现状安全评价，并在三个月内完成评价，分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，报从化区安全监管局备案。

（二）按照“四不放过”的原则，由南方建筑公司对作业人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，提高安全生产意识，采取可靠的安全防护措施，确保施工安全。

（三）区住建局加大对辖区内建设工程的安全监管力度，督促建设施工单位加强安全生产管理，切实排查治理安全生产事故隐患，落实主体责任，确保生产安全。

（四）从化高技术产业园要吸取事故教训，举一反三，加强辖区内建设工程安全生产监管巡查力度，并督促事故单位落实整改措施。

（五）从化高技术产业园纪检监察室对相关人员履职监管情况作出调查处理，并将处理情况报区监察局。

十五、事故调查组成员签名

区检察院：

区监察局：

区公安分局：

区总工会：

区住建局：

区安全监管局：

从化高技术产业园：

         从化高技术产业园钱隆天誉建筑工地“8·24”

                一般高处坠落死亡事故调查组

      2017年1月16日