万力轮胎股份有限公司“12·22”机械伤害一般死亡事故调查报告

一、事故单位名称：万力轮胎股份有限公司

    地址：广州市从化区鳌头镇万力路3号

    法定代表人：陈淼

    公司类型：其他股份有限公司（非上市）

    经营范围：橡胶和塑料制品业（轮胎）

二、事故发生时间：2016年12月22日22时55分许

三、事故地点：成型二车间C6运输带升降机（提升机械手TS12506)上方运输带升胎口托盘升降机位置。     

四、事故类别：机械伤害

五、事故性质：生产安全责任事故

六、事故原因：杨简梅安全意识淡薄，违反安全管理规定，擅自进入C6运输带升降机上方运输线，导致不慎被运

输线升降机挤压窒息并发生死亡事故；万力股份有限公司未做好C6运输带升降机（提升机械手TS12506)上方

运输线的隔离防护措施，安全警示标志不足。                        

七、事故等级：一般事故

八、死亡人员情况：死亡1人

九、事故损失工作日总数：6000日

十、事故直接经济损失：146.4484万元

十一、事故基本情况

   （一）公司概况

1、万力轮胎股份有限公司（以下简称万力公司）由广州万力集团有限公司和广州市华南轮胎有限公司共同投资组建，隶属广州万力集团有限公司管理，成立于2004年12月，2006年11月投产，独立法人，法定代表人：陈淼，注册资本8.6亿元，总投资13亿元，年产600万条轮胎，年产值约30亿元，员工1900余人。公司主要负责人：赖燕山，负责公司全面工作，公司共有四个车间：密炼车间、部件车间、硫化车间、成型车间（事发车间）。【证据材料：万力公司营业执照、赖燕山、林仕栋《询问笔录》】

2、安全生产管理架构：万力轮胎股份有限公司成立了安全生产委员会，设立了安全生产管理机构，安全生产第一责任人为总经理赖燕山，安全生产直接责任人为副总经理翟观宁。公司的安全管理机构是安环科，设在总务部里面，总务部负责人为黄海波，安全主任为潘建华，安环科负责人关明飞，每个车间配有一名专职安全员，负责人和安全管理人员均持证上岗。【证据材料:《万力轮胎股份有限公司安全生产（职业卫生）管理网络图》、赖燕山、翟观宁、黄海波《询问笔录》】

3.公司建立了安全生产规章制度，制定了各岗位的安全操作规程,完善了安全生产责任制，层层落实责任制，并签订责任书和任命书，明确了各自岗位职责，安全生产工作建立了相关台账资料，与外委单位签订了机器设备维保协议，明确了安全生产职责。【证据材料:《万力轮胎股份有限公司安全生产（职业卫生）管理网络图》、《生产部成型车间管理职责及岗位职责》、《安全操作规程》、赖燕山、翟观宁、黄海波《询问笔录》】

（二）事发设备的基本情况：

 万力公司成型二车间面积约27280平方米，为钢结构建筑，共有4条轮胎胎胚输送系统，发生事故的设备是轮胎胎胚输送系统C6运输带升降机（提升机械手TS12506）。该输送系统位于万力公司成型二车间上方，输送系统的输送线离地高度4.5m，输送系统主要由平台通道、提升机械手、托盘提升机、输送系统主线和输送系统支线等组成，主要用于运输轮胎胎胚。本次事故发生在C6输送系统的托盘提升机位置，该托盘提升机位于车间轮胎胎胚输送系统的中部，从车间到达该处有两条路径：一条是通过高空作业车升至C6输送系统的作业平台，经过平台的检修通道到达；另一条是同过车间喷涂机的楼梯口到喷涂机顶部，再翻越护栏攀爬至C5输送系统的作业平台，然后穿越C5输送系统的输送线，最后经过平台的检修通道到达，检修通道宽960mm，最窄处860mm。【证据材料:《轮胎胎胚自动输送系统鉴定检验报告》（No.JDA20170107)、现场照片、轮胎胎胚输送系统技术参数、《勘验笔录》】

    （三）事故经过

2016年12月22日22时55分许，轮胎胎胚输送系统运输带的安装和运行维护保养单位沈阳蓝英工业自动化装备股份有限公司（以下简称蓝英公司）的值班人员张立夫使用升降平台到运胎C区进行故障检查处理时，发现C6区有一名人员被升降胎架压着，张立夫立即使用手动控制将升降机升起，并叫操作C6机台的主手吴国伟上来，然后马上拨打120急救电话；C6主手吴国伟接报后立即报告成型多手面梁伟洪；梁伟洪接报后马上汇报给班长叶嘉盛；班长叶嘉盛、调度员邝德熊随即赶到事发现场组织救援，并立即通知成型科科长任博文、成型车间生产系长谈东文等人。

公司医务人员约23时11分到达现场，立即对当事人进行就地抢救并坚持到120医务人员到来； 约23时30分120救护车到达现场，在场人员将杨简梅通过升降平台抬下交给120医务人员救治，23日零时10分许，急救医生宣布杨简梅抢救无效死亡。【证据材料：张立夫、吴国伟、叶嘉盛等《询问笔录》、万力公司《职工伤亡事故快报表》、《从化区安全生产事故快报》】

事故发生后，区公安分局、安全监管局、明珠工业园管委会等单位立即赶赴现场调查处理，区安监局迅速牵头成立事故联合调查组，展开事故调查处理工作及现场处置措施，召开事故现场分析会，并采取以下处理措施：一是责令万力公司成立事故调查小组协助区事故联合调查组开展事故调查工作，做好事故的善后处理工作；二是明珠工业园掌握动态，做好维稳工作，明珠安监中队、劳监中队配合万力公司做好家属安抚及事故调查工作；三是区公安分局鳌头派出所配合明珠工业园管委会及万力公司做好维稳工作；四是区安全监管局下达《现场处理措施决定书》，责令万力公司停止胎胚输送系统C6运输线的运营，待审批同意后方可复工。

根据《生产安全事故调查和处理规定》（国务院令第493号）规定，区安监局将事故情况报区委、区政府以及广州市安全监管局。2016年12月26日，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办〔2013〕5号）及《从化市人民政府办公室关于同意授权生产安全事故调查处理的复函》（从府办函〔2014〕356号）的规定，由区安全监管局牵头会同区监察局、总工会、公安分局、明珠工业园管委会，成立从化区万力轮胎股份有限公司“12·22”机械伤害一般死亡事故调查组，并邀请区检察院参加，展开事故调查。【证据材料：《广州市从化区安全生产监督管理局会议纪要》、《从化区安全生产事故快报》、会议签到表、现场照片】

    （四）调查有关情况

    1、通过对安全生产规章制度及教育培训资料台账调查，万力公司建立了成型车间各级人员的岗位职责，死者杨简梅已与万力公司签订劳动合同，接受过安全生产三级安全教育并经考核合格，通过成型车间二段成型主手上岗考试，并有相关安全培训记录。【证据材料：《当事人上岗培训资料》、《当事人劳动合同》、《当事人三级安全教育培训资料》、《成型车间各级人员安全管理职责资料》、《成型车间班组安全教育培训资料》】

2、根据万力公司与蓝英公司签订的《轮胎生产工艺流程自动化物流系统技术协议》和蓝英公司提供给万力公司的成型胎胚输送系统《安全操作规程》，事发机器设备发生故障时必须由蓝英公司的专业维护人员进行检修，非专业人员禁止操作。事发时，机器设备发生故障，死者杨简梅安全意识淡薄，违反安全管理规定和职责权限，违规擅自进入C6自动运输线升降平台位置。【证据材料：《安全操作规程》、《轮胎生产工艺流程自动化物流系统技术协议》、《生产部成型车间管理职责及岗位职责》】

3、万力公司安全生产第一责任人（总经理）赖燕山、直接责任人（副总经理）翟观宁未认真履行职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未能发现和及时消除事发设备运输线安全防护网不全、安全警示标志不完善、杨简梅违反安全管理规定的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条等法律法规的规定。【证据材料：赖燕山、翟关宁《询问笔录》、《万力轮胎股份有限公司安全生产（职业卫生）管理网络图》、任命书等】

4、万力公司安全主任潘建华、成型车间专职安全管理员陈兴俊、安全环保科科长关明飞、总务部部长黄海波均未依照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定，未认真履行安全生产职责，对公司的安全生产监督管理工作不到位，未及时发现并消除事发设备运输线安全防护网不全、安全警示标志不完善、杨简梅违反安全管理规定的事故隐患。【证据材料：潘建华、陈兴俊、关明飞、黄海波《询问笔录》、《万力轮胎股份有限公司安全生产（职业卫生）管理网络图》、任命书等】

（五）机器设备鉴定情况

事发后，万力公司委托广东省质量监督机械检验站和广东省铭科安全技术检测有限公司对该事故机器设备进行鉴定，派出专家组对事故发生设备现场进行勘察，情况如下：

1、对现场勘察和试验的分析说明

从现场勘验情况来看，事发位置的托盘提升机位于车间上方输送系统检修平台的中部。从车间到达该处有两条路径，两条路径的入口处均未设置带锁防护门，无论从哪条路径走，任何人员均可随意进入到检修平台的危险区域。从托盘提升机防护情况看，托盘提升机的输送辊道处于高位，且与输送系统的主线衔接时，托盘提升机的防护网立柱与输送系统主线的支架之间留有400mm的间距，导致人员可进入。托盘提升机防护网防护不足，未能起到有效防护、隔离作用。

从现场救援照片看，受害者在托盘提升机的输送辊道下方，呈蹲爬状态，其臀部和左边手肘正对托盘提升机升降气缸的电磁控制阀带有手动按钮开关的一侧，且电磁阀的电磁控制部件已经松脱。由此可见，受害者是正在从托盘提升机的输送辊道下方空隙蹲爬时，臀部或左边手肘意外触碰到电磁阀上面的手动按钮开关，致使输送辊道下降，在输送辊道约490kg的巨大压力作用下，导致其挤压窒息伤害。此为发生本次事故的主要原因。

2、技术鉴定意见

(1)本次事故的主要原因为：受害者正在从托盘提升机的输送辊道下方空隙蹲爬过时，意外触碰挤压到电磁控制阀的手动按钮开关，致使输送辊道下降，在输送辊道的巨大压力作用下，导致其挤压窒息伤害而死亡。

(2)发生事故的轮胎胎胚自动输送系统存在隔离防护、安全标志等安全设施不完善，主要表现为：（1）输送系统检修平台的入口门处均未设置带锁防护门，使任何人员均可随意的进入到检修平台的危险区域。（2）托盘提升机的防护网防护不足，未能起到有效防护、隔离作用。（3）平台检修通道及相关危险区域安全警示标志不足。【证据材料：《轮胎胎胚自动输送系统鉴定检验报告》（No.JDA20170107)】

 （六）现场勘验情况

事发车间为钢结构，面积约27280平方米。事发地点位于万力公司成型二车间C6运输带升降机（提升机械手TS12506)，离地面约4.5米，升降机用于提升地面VMI一步法成型机（C6#机）生产的轮胎半成品。进入升降机需要从附近梯子上去，运输带由蓝英集团负责安装、检修和维护。【证据材料：《勘验笔录》、现场照片】

（七）死者基本情况

杨简梅，男，汉族，1983年1月19日出生。住址：广东省南雄市澜河镇上澜村委会上杨屋村，身份证号码：44022319830119****。2006年7月25日进入万力公司工作，2007年10月1日与万力公司签订劳动合同,接受过成型车间二段成型主手上岗考试培训、三级安全教育培训、成型车间带教培训等相关教育培训，事发前任成型二车间副班长、多面手。主要岗位职责为协助班长对生产过程现场5S进行管理，对消耗情况、人员安全、人员纪律、环保等进行监督管理；负责安排轮胎规格调整，当机器设备出现问题时进行了解和保修工作，不能解决时向班长报告，事发地点C6运输带不属于其工作的范围。【证据材料：《当事人上岗培训资料》、《当事人劳动合同》、《当事人三级安全教育培训资料》、《成型车间各级人员安全管理职责资料》、《成型车间班组安全教育培训资料》】

（八）善后工作处理情况

在区公安分局鳌头派出所、明珠工业园管委会等有关单位的协调下，2016年12月25日，万力公司和死者家属经协商，自愿达成协议，由万力公司一次性赔偿死者家属丧葬补助金、慰问金、供养亲属抚恤金、善后期间食宿、往返路程费等共计人民币壹佰肆拾陆万肆仟肆佰捌拾肆圆整（￥1464484.00），死者家属对死因及赔偿金额没有异议，尸体已经火化，事故善后工作已处理完毕。【《见证书（从服见字（2017）第1号）》、相关人员询问笔录等】

十二、事故原因及性质分析

    经对事故现场进行实地勘查、询问相关人员、调阅有关证据资料、聘请有资质的鉴定机构对事发机器设备进行鉴定，综合事故调查情况，依照《生产安全事故调查和处理条例》（国务院令第493号）规定，根据“实事求是、客观科学”的原则，对事故原因及性质分析如下：

   （一）直接原因 

1、杨简梅违反内部安全管理规定和职责权限，违规擅自进入 C6 自动运输线升降平台位置。

2、C6自动运输线由外委单位蓝英公司负责日常检修维护，万力公司未在在自动运输线上下出入口设置防护栏杆和安全警示标志(如“非蓝英公司维修人员禁止进入”安全警示标志)，在自动运输线升降平台位置未设置防止人员违规穿过的防护网。

（二）间接原因

1、万力公司对员工的安全培训教育不到位，导致员工安全意识不强。事故死者杨简梅作为当班副班长、多面手，自身安全意识淡薄，安全知识匮乏，违反安全管理规定和职责权限，违规擅自进入C6自动运输线升降平台位置。

2、万力公司隐患排查治理工作不足，C6自动运输线出入口未设置防护网，升降平台未设置防止人员穿过的防护网，忽视生产场所、设备设施存在的危险因素。

    （三）主要原因

杨简梅作为当班副班长、多面手，自身安全意识淡薄，违反内部安全管理规定和职责权限，违规擅自进入 C6 自动运输线升降平台位置，忽视自动运输线升降平台位置存在的危险因素，违规穿过自动运输线升降平台狭小空间，被运行的自动运输线升降平台挤压窒息致死。

经过对事故情况的原因分析，事故调查组一致认定本次事故为一起生产安全责任事故。

十三、事故责任认定及对责任者的处理建议

 1、万力轮胎股份有限公司未依法落实企业安全生产主体责任，对操作人员的安全教育培训工作不到位，使用机器设备安全防护装置不完善，未在有较大危险因素的设备上设置明显的安全警示标志，作业现场安全监管不到位，导致事故发生，对事故发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条及《广东省安全生产条例》第二十八条的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条，由区安全监管局对万力轮胎股份有限公司处以罚款人民币贰拾壹万圆整（￥210000.00）的行政处罚。

 2、赖燕山，作为万力公司的总经理，安全生产第一责任人，未认真履行职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区安全监管局对赖燕山处以上一年年收入30%的罚款，赖燕山2015年度收入为人民币壹拾捌万圆整（￥180000.00），即对赖燕山处以伍万肆仟圆整（￥54000.00）的罚款。

 3、翟观宁，作为万力公司副总经理，安全生产直接责任人，未认真履行职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区安全监管局对翟观宁处以上一年年收入30%的罚款，翟观宁2015年度收入为人民币壹拾贰万圆整（￥120000.00），即对翟观宁处以叁万陆仟圆整（￥36000.00）的罚款。

4、杨简梅，作为万力公司成型二车间副班长、多面手,自身安全意识淡薄，违反安全管理规定和职责权限，擅自进入C6自动运输线升降平台位置，忽视自动运输线升降平台位置存在的危险因素，违规穿过自动运输线升降平台狭小空间，被突然下降的升降平台挤压窒息致死，对事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,故不再追究其责任。

5、潘建华，作为万力公司安全主任, 履行安全生产监督管理职责不力,对公司安全监督管理不到位,对事故发生负有管理责任，由万力公司根据规章制度对其进行处理，并将处理结果报区安全监管局。

6、陈兴俊，作为万力公司成型车间专职安全管理员,负责车间安全管理工作，安全教育和监督检查相关工作落实不到位,对事故发生负有管理责任,由万力公司根据规章制度对其进行处理，并将处理结果报区安全监管局。

    7、关明飞，作为万力公司安全环保科科长, 履行安全生产监督管理职责不力,对公司安全监督管理不到位,负有管理责任,由万力公司根据规章制度对其进行处理，并将处理结果报区安全监管局。

8、黄海波，作为万力轮胎股份有限公司总务部部长, 履行安全生产监督管理职责不力,对公司安全监督管理不到位,负有一定管理责任,由万力公司根据规章制度对其进行处理，并将处理结果报区安全监管局。

十四、事故防范和整改措施

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广东省安全生产条例》、《广州市安全生产条例》的有关规定，结合《轮胎胎胚自动输送系统鉴定检验报告》内容和属地监管原则，提出以下事故防范和整改措施：

（1）万力公司主要负责人、安全生产管理人员必须进一步提高安全意识，认真贯彻执行“安全第一、预防为主、综合治理”的安全方针，认真落实国家、地方政府及行业有关安全生产法律法规、标准规范的要求。    

（2）万力公司必须进一步建立健全安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规程，认真做好安全生产管理工作；并要求加强安全教育培训工作，对员工应进行经常性安全生产教育培训，增强安全意识，杜绝违反安全管理规定的行为。

    （3）万力公司按照“四不放过”原则，分析“12·22”机械伤害事故发生原因，建立事故档案，并举一反三对作业人员进行安全教育培训，吸取事故教训，依照公司规章制度对负有安全生产管理责任的人员进行处理，并将处理情况书面报区安全监管局备案。

（4）万力公司严格落实生产设备防护设施的日常检修维护，涉及由外委单位负责日常检修维护的生产设备设施，必须划清安全职责和管理权限，严禁员工跨越安全职责和管理权限。

（5）万力公司立即开展机器设备的安全生产大排查，按照有关国家标准、行业标准，完善机器设备的安全防护装置，各危险部位增加安全警示标志等。

（6）按照属地管理原则，明珠工业园区要吸取事故教训，举一反三，督促辖区企业认真落实安全生产主体责任，加强安全生产管理，认真排查整治事故隐患，防止事故发生。 

（7）按照《广东省安全生产条例》第四十五条和《广州市安全生产条例》第二十七条规定，由万力公司委托具有资质的安全评价机构进行事故后安全现状评价，并在三个月内完成评价，分析事故成因，总结经验教训，对存在的问题及事故隐患提出整改建议及安全对策措施，指定专人负责，落实防范和整改措施，报区安全监管局备案。

十五、事故调查组成员（签名）

  区检察院：

  区监察局：

  区公安分局：

  区总工会：

  区安全监管局：

  明珠工业园管委会：

              万力轮胎股份有限公司“12・22”机械伤害

                       一般死亡事故调查组  

                         2017年2月23日