广州亿从美塑料制品有限公司“4·07”高坠事故调查报告书

一、事故单位概况：

    名称：广州亿从美塑料制品有限公司（以下简称亿从美公司）

住所：广州市从化城郊沙  村（农科所以东）厂内之四 

类型：有限责任公司（自然人独资）

法定代表人：高勇

经营范围：橡胶和塑料制品业

注册资本：贰佰捌拾万元整

营业执照编号：S2212015009847

二、事故发生时间：2016年4月7日上午10时许。

三、事故发生地点：广州亿从美塑料制品有限公司【营业执照住所：广州市从化城郊沙  村（农科所以东）厂内之四；是城郊街农科所以东原豆奶厂】注塑车间加装隔热层施工现场。

四、事故类别：高处坠落。

五、事故性质：责任事故。

六、事故等级：一般事故。

七、事故原因：黄金强（死者）安全意识淡薄，高空作业未按要求佩戴使用安全带和安全帽等劳保用品、违章作业。亿从美公司将加装隔热瓦天面工程发包给无资质的个人（谭榕泉）进行施工建设。亿从美公司及谭榕泉均未制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未对黄金强进行岗位安全操作规程和安全技能的教育和培训；未做好生产现场的监督检查，未及时发现并消除事故隐患,导致事故的发生。

八、伤亡人员情况： 死亡1人

九、事故损失工作日总数：6000日

十、本次事故直接经济损失:约65万元

十一、事故基本情况：

（一）广州亿从美塑料制品有限公司注塑车间加装隔热天面工程基本情况

广州亿从美塑料制品有限公司注塑车间的天面为星瓦铁天面,计划在原天面的基础上加建约800平方米隔热层。该公司法定代表人高勇找到经常为公司各种小修补工程施工的谭榕泉商谈。口头确定该工程所需材料由公司提供，施工费用13元/平方米，施工工人由谭负责，该项工程没有签订书面合同。

2016年4月3日晚，谭榕泉就亿从美公司加装隔热层工程、劳动报酬等情况向其同乡及朋友谭汝锟、胡金伙、胡灼球、黄金强（本次事故死者）进行说明。五人均同意参与施工及对工作报酬的分配。并确定于2016年4月5日正式施工。

（二）事故经过

经查，2016年4月7日8时许，谭榕泉用面包车搭载谭汝锟、胡金伙、胡灼球、黄金强到达亿从美公司进行施工作业。根据工作安排，谭汝锟、胡金伙、胡灼球负责钢管（方管）基架的安装，黄金强负责拆除原天面风球（自然排风装置）作业。约9时30分，汽车吊机在胡金伙的配合下将约8-10片隔热瓦（每件隔热瓦规格为5.5米*0.85米，重约10斤）捆成一件吊装上注塑车间天面进场作业。谭榕泉在注塑车间天面与胡灼球等人一起接收吊上天面的隔热瓦捆，并将成捆的隔热瓦散开搬到各安装点附近。10时20分许，胡灼球在工作时目睹黄金强在接收刚吊装上天面的一件隔热瓦时，未留意身边已拆除风球（离注塑车间大门处最近的风球位）的空孔，失足坠落到水泥地面上。谭榕泉、胡金伙、胡灼球、谭汝锟等人迅速赶到黄金强坠落处并由胡金伙将黄金强扶起，谭榕泉用面包车将黄金强送到南方医科大学第五附属医院进行抢救。在当天下午16时许，黄金强经医生抢救无效，被证实死亡。

（三）现场勘验情况

经实地勘查，事故发生地位于广州亿从美塑料制品有限公司注塑车间加装隔热天面施工现场。公司正门（厂区东面）闭锁，从东南面的后门进入厂区，正面为热转印车间、左面依次为仓库和注塑车间。注塑车间墙体为混凝土及砖石结构，天面材质为星瓦铁天面。檐口高5米，屋顶高6.5米。死者由距离注塑车间大门最近的风球孔坠落，其坠落点距离注塑车间大门约2.5米。该风球孔大小约为0.5米*0.5米，周围放置若干尚未铺设的隔热瓦，汽车吊机在现场勘验前已经撤离现场。

（四）工程相关人员情况

高勇（男，44岁，身份证住址：广东省从化市城郊街关围新村****，身份证号：65250119720225****，电话：1390232****）广州亿从美塑料制品有限公司法定代表人，安全生产负责人。事发时不在施工现场，没有目击事发经过。

谭榕泉（男，36岁，身份证住址：广东省从化市鳌头镇凤岐村联丰队****，身份证号：44018419800816****，电话：1360907****），个体包工头，没有相应施工资质，事发时在注塑车间天面作业，没有目击事发经过。

胡金伙（男，43岁，身份证住址：广东省从化区鳌头镇白石村元岭队****，身份证号码：44012219730618****，电话：1353341****），施工工人，没有相应施工资质，负责隔热瓦司索吊装、钢管（方管）基架及隔热瓦的安装，没有目击事发经过。

胡灼球（男，36岁，身份证住址：广州市从化区鳌头镇白石村元岭队****，身份证号码：44018419821102****，电话：1316830****），施工工人，没有相应施工资质，负责钢管基架及隔热瓦的安装、接收吊上注塑车间的隔热瓦捆并进行分散等工作，事发时在注塑车间天面进行隔热瓦安装工作，目击事发经过。

谭汝锟（男，21岁，身份证住址：广州市从化区鳌头镇凤岐村裕盛队****，身份证号码：44018419951103****，电话：1581884****），施工工人，没有相应施工资质，负责钢管基架及隔热瓦的安装等工作，没有目击事发经过。

（五）死者基本情况

黄金强，男，45岁，汉族，身份证住址：广东省从化市鳌头镇白兔村桥二队****，身份证号：44012219710409****。其受谭榕泉聘请，为该工程施工工人，没有相应施工资质。事发时，其在注塑车间天面接收汽车吊机吊到天面的隔热瓦捆。

（六）事故善后工作情况

    2016年4月12日，事故责任方与死者亲属双方协商自愿达成补偿协议书，补偿死者家属人民币伍拾伍万元整（￥550000.00），死者亲属对死者的死因及补偿没有异议，事故善后工作已处理完毕。

十二、事故原因及性质：

    经对有关人员的询问笔录和调查取证资料，对事故原因及事故性质分析如下：

（一）直接原因：黄金强（死者）安全意识淡薄，高空作业未采取安全防护、未按要求佩戴使用安全带和安全帽等劳保用品的情况下违章作业。亿从美公司及谭榕泉均未对施工现场设置必要的安全防护设施（如搭设脚手架等）。

    （二）间接原因：亿从美公司将加装隔热瓦天面工程发包给无资质的个人进行施工建设（谭榕泉无资质承接工程）。该公司及谭榕泉均未制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未对黄金强进行岗位安全操作规程和安全技能的教育和培训；未做好施工现场的监督检查，未及时发现并消除事故隐患。

（三）事故主要原因及性质：黄金强（死者）安全意识淡薄，高空作业未采取安全防护、未按要求佩戴使用安全带和安全帽等劳保用品、违章作业。

亿从美公司将加装隔热瓦天面工程发包给无资质的个人（谭榕泉）进行施工建设，该公司及谭榕泉均未制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未对黄金强进行岗位安全操作规程和安全技能的教育和培训；未做好施工现场安全防护设施并监督落实，未及时发现并消除事故隐患，最终导致事故的发生。

经事故调查组调查和分析，认为本起事故为一起生产安全责任事故。

十三、事故责任的认定以及对事故责任单位、责任人处理建议

    （一）广州亿从美塑料制品有限公司未对施工现场设置必要的安全防护设施（如搭设脚手架等）；将加装隔热瓦天面工程发包给无资质的个人进行施工建设；未制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未对黄金强进行岗位安全操作规程和安全技能的教育和培训；未做好施工现场的监督检查，未及时发现并消除事故隐患等行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款及第三十八条第一款等法律法规的规定，对事故发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项及《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（安监总局第77号令）第十四条等法律法规的规定，建议对广州亿从美塑料制品有限公司处以罚款人民币贰拾万元整（￥200000.00）的行政处罚。

（二）黄金强，广州亿从美塑料制品有限公司注塑车间加装隔热天面工程的施工工人，没有相应施工资质，安全意识淡薄，未按要求佩戴使用安全带、安全帽等劳保用品，在未采取安全防护的情况下，违章作业，是事故发生的直接原因之一。因其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

    （三）高勇，作为广州亿从美塑料制品有限公司法定代表人，安全生产负责人，未制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未对黄金强进行岗位安全操作规程和安全技能的教育和培训；未做好施工现场的监督检查，未及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条等规定，对事故发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议高勇处以上一年（2015年）年收入百分之三十的罚款。因其2015年的年收入为人民币伍万零肆佰元整（￥50400.00）。故对高勇处以罚款人民币壹万伍仟壹佰贰拾元整（￥15120.00）的行政处罚。对其行为是否涉嫌犯罪的问题，建议由司法机关进一步调查处理。

（四）谭榕泉，个体包工头，无资质承接工程，未制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未对黄金强进行岗位安全操作规程和安全技能的教育和培训；未做好施工现场的监督检查，未及时发现并消除事故隐患等行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议谭榕泉处以上一年（2015年）年收入百分之三十的罚款。因其2015年的年收入为人民币贰万伍仟元整（￥25000.00），故对谭榕泉处以罚款人民币柒仟伍佰元整（￥7500.00）的行政处罚。对其行为是否涉嫌犯罪的问题，建议由司法机关进一步调查处理。

十四、事故防范和整改措施

（一）责令广州亿从美塑料制品有限公司加强对加盖隔热天面工程的安全管理，全面开展安全生产事故隐患排查治理工作，加强对工人的安全教育培训，制定和完善有关的安全生产规章制度和安全操作规程，切实加强现场作业安全管理，防范事故发生。

（二）按照《广东省安全生产条例》第四十五条和《广州市安全生产条例》第二十七条规定，责令广州亿从美塑料制品有限公司聘请有资质的安全评价机构对事发工程开展现状安全评价，并在三个月内完成评价，分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，报从化区安全监管局备案。

   （三）城郊街街道办事处要吸取事故教训，加强辖区内安全监管巡查力度，并督促事故单位落实整改措施。  

十五、事故调查组成员单位：

区检察院：

区监察局：

区公安分局：

区总工会：

区安全监管局：

城郊街街道办事处：

      广州亿从美塑料制品有限公司“4·07”

            高处坠落死亡事故调查组