从化区温泉镇桃莲村吴伯春自建房改造工程“7·05”一般高处坠落死亡事故调查报告

一、事故单位概况

工程名称：广州市从化区温泉镇桃莲村吴伯春自建房改

          造工程

    地    址：广州市从化区温泉镇桃莲村荷木树队25号

    屋    主：吴伯春

施工负责人：黎永林（男，58岁，从化区龙桥村人）

            黎永尧（男，53岁，从化区龙桥村人）

            黎永林与黎永尧为亲兄弟关系

二、事故发生时间：2016年7月5日上午9时15分许

三、事故发生地点：广州市从化区温泉镇桃莲村荷木树队25

                 号吴伯春自建房改造工程施工现场

四、事故类别：高处坠落

五、事故性质：生产安全责任事故

六、事故等级：一般事故

七、事故原因：黎玉成（死者）安全意识淡薄，在未设置脚手架等安全防护设施的楼顶作业时，未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，违章作业。吴伯春（屋主）将房屋改造工程发包给无资质的黎永林和黎永尧进行施工。施工负责人未制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未对黎玉成进行岗位安全操作规程和安全技能的教育和培训；未做好施工现场的安全监管，未及时发现并消除事故隐患,导致事故的发生。

八、伤亡人员情况：死亡1人。

九、事故损失工作日总数：6000日

十、本次事故直接经济损失:约30万元

十一、事故基本情况：

    （一）工程概况

广州市从化区温泉镇桃莲村荷木树队25号自建房为吴伯春所有。因吴伯春要将瓦片面的楼顶改建成水泥楼顶，故通过其弟吴伯锋联系到黎永林和黎永尧为其施工，口头约定工程造价为每平方米230元（施工面积约40平方米），包工不包料。黎永林和黎永尧同意承接该工程，双方没有签订书面合同。

黎永林和黎永尧召集黎玉成、黎玉棠、肖志华、李暖军等4名工人，于2016年6月27日开始对事发改造工程进行施工。（证据材料：黎永林、黎永尧、吴伯锋、黎玉棠询问笔录，现场照片）

    （二）事故经过

2016年7月5日上午8时左右，黎永林、黎永尧、黎玉成、黎玉棠、肖志华、李暖军等人到达吴伯春自建房施工现场。他们6人同时在四楼楼顶进行钉模板和扎铁作业。上午9时15分左右，黎玉成坐到楼顶西边的临边处休息时，因失去重心，导致其从楼顶坠落至地面。吴镜金（屋主吴伯春的父亲）立即拨打“120”急救电话。急救车大约在9时30分到达，将黎玉成送到南方医科大学第五附属医院抢救。下午17时左右，黎玉成经抢救无效死亡。（证据材料：黎永林、黎永尧、吴伯锋、黎玉棠询问笔录，黎玉成《居民死亡医学证明（推断）书》，现场照片等）

事故发生后，区安全监管局、公安分局、温泉镇人民政府等单位立即赶赴现场调查处理，并将事故情况上报区委、区政府和广州市安全监管局。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办〔2013〕5号）、《从化市人民政府办公室关于同意授权生产安全事故调查处理的复函》（从府办函〔2014〕356号）等有关规定，由区安全监管局牵头，联合区监察局、公安分局、总工会、城管局、温泉镇人民政府等单位，成立事故调查组，并邀请区检察院派员参加，展开事故调查工作。

    （三）现场勘验情况

经现场勘查，事故发生地点位于温泉镇桃莲村荷木树队25号吴伯春自建房。该自建房为4层钢筋混凝土结构建筑物，楼高约16米，坐北向南，东西两侧各有楼房。西面楼房为4层建筑物，与事发建筑物之间有一条约1米宽的小巷。坠落地就在该小巷内。事发建筑物4楼楼顶约40平方米，正在进行钉模板和扎铁作业。在楼顶往西面楼房看，可见西面楼顶的护栏有凹陷。（证据材料：勘验笔录、现场图片）

    （四）调查情况

1、工程相关人员情况

    （1）黎永林：男，58岁，汉族，住址：广东省从化市温泉镇龙桥村草一队****，身份证号：44012219580228****，电话：1353322****，平时从事承接农村自建房的施工工作，与黎永尧同为温泉镇桃莲村吴伯春自建房改造工程的施工负责人，安全生产负责人。其本人没有承接工程的资质，也没有在有资质的施工单位中进行挂靠。事发时在现场进行施工，目击事发经过。

    （2）黎永尧：男，53岁，汉族，住址：广东省从化市温泉镇龙桥村草一队****，身份证号：44012219630520****，电话：1390232****，平时从事承接农村自建房的施工工作，与黎永林同为温泉镇桃莲村吴伯春自建房改造工程的施工负责人，安全生产负责人。其本人没有承接工程的资质，也没有在有资质的施工单位中进行挂靠。事发时在现场进行施工，目击事发经过。

    2、死者基本情况

黎玉成，男，48岁，汉族，住址：广东省从化市温泉镇龙桥村草三队****，身份证号：44012219680820****，为黎永林和黎永尧承接的从化区温泉镇桃莲村吴伯春自建房改造工程的施工工人，事发前在进行扎铁工作。

    3、调查情况

经对黎永林、黎永尧、肖志华、黎玉棠等人进行询问调查证实：

（1）黎永林和黎永林是亲兄弟关系。其二人一起合伙承接工程并组织施工。

（2）黎永林和黎永尧未制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未对施工工人进行岗位安全操作规程和安全技能的教育和培训。

（3）黎永林和黎永尧未向黎玉成提供安全帽等劳保防护用品。事发时黎玉成未佩戴安全帽及安全带等劳动防护用品。

    （五）事故善后工作情况

    2016年7月7日，施工方（黎永林和黎永尧）、屋主（吴伯锋代吴伯春）与死者家属三方协商自愿达成协议：施工方一次性补偿死者家属人民币壹拾玖万元整（￥190000.00）；屋主一次性补偿死者家属人民币玖万元整（￥90000.00）。死者家属对死因及补偿没有异议，补偿款已全额支付给死者亲属，尸体已火化，事故善后工作已处理完毕。（证据材料：协议书、收条、火化证明）

十二、事故原因及性质：

    经对有关人员的调查询问和调阅有关证据资料，对事故原因及事故性质分析如下：

（一）直接原因：黎玉成安全意识淡薄，在未设置脚手架等安全防护设施的楼顶作业时，未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，违章作业。

（二）间接原因：吴伯春将房屋改造工程发包给无资质的黎永林和黎永尧进行施工。施工负责人未制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未对黎玉成进行岗位安全操作规程和安全技能的教育和培训；未做好施工现场的安全监管，未及时发现并消除事故隐患。

（三）事故主要原因：黎玉成安全意识淡薄，在未设置脚手架等安全防护设施的楼顶作业时，未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，违章作业；施工负责人黎永林及黎永尧无资质承接工程，未落实安全生产主体责任；未制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未对黎玉成进行岗位安全操作规程和安全技能的教育和培训；未做好施工现场的安全监管，未及时发现并消除事故隐患。

经事故调查组调查和分析，一致认定本起事故为生产安全责任事故。

十三、事故责任的认定以及对事故责任单位、责任人处理建议

（一）黎永林，作为事发工程的施工负责人，无资质承接工程，未落实安全生产主体责任；未制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未对黎玉成进行岗位安全操作规程和安全技能的教育和培训；未做好施工现场的监督检查，未及时发现并消除事故隐患。对本起事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（三）、（五）项等的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议对黎永林处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。黎永林2015年年收入为人民币壹万贰仟元整（￥12000.00元），建议对其处以罚款人民币叁仟陆佰元整（￥3600.00元）的行政处罚。对其行为是否涉嫌犯罪的问题，建议由司法机关进一步调查处理。

（二）黎永尧，作为事发工程的施工负责人，无资质承接工程，未落实安全生产主体责任；未制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未对黎玉成进行岗位安全操作规程和安全技能的教育和培训；未做好施工现场的监督检查，未及时发现并消除事故隐患。对本起事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（三）、（五）项等的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议对黎永尧处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。黎永尧2015年年收入为人民币壹万贰仟元整（￥12000.00元），建议对其处以罚款人民币叁仟陆佰元整（￥3600.00元）的行政处罚。对其行为是否涉嫌犯罪的问题，建议由司法机关进一步调查处理。

（三）吴伯春，作为事发自建房屋主，将自建房改造工程发包给无施工资质的黎永林及黎永尧进行施工，未督促黎永林及黎永尧落实各项安全防护措施，对事故发生有一定责任，建议责令吴伯春立即停止该违法行为。

    （四）黎玉成，作为事发自建房改造工程的施工工人，在未设置脚手架等安全防护设施的楼顶作业时未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，违章作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免除对其责任追究。

十四、事故防范和整改措施

（一）责令黎永林及黎永尧立即停止该工程违法施工行为，在不具备建筑施工资质，未落实安全生产主体责任的前提下，不得承接工程及组织施工。

    （二）责令吴伯春认真审核并确保施工方具备相关资质后，方可发包自建房改造工程。

（三）按照“四不放过”的原则，责令施工负责人黎永林及黎永尧对施工人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，切实提高安全生产意识，采取可靠的安全防护措施，防范类似事故发生。

（四）温泉镇人民政府要吸取事故教训，加强辖区内自建房改造工程安全巡查力度，并督促事故单位落实整改措施。

十五、事故调查组成员单位

区检察院：

区监察局：

区公安分局：

区总工会：

区城管局：

区安全监管局：

温泉镇人民政府：

             从化区温泉镇桃莲村吴伯锋自建房改造工程

            “7·05”高处坠落事故调查组