广州市从化区江埔街南方村“5·16”坍塌死亡事故调查报告

一、事故单位概况

    工程名称：广州市从化区江埔街南方村黄焕林自建房改造工程

    地址：广州市从化区江埔街环市东路36号

    屋主：黄焕林

    施工负责人：黄伟新（男，汉族，48岁，住址：广东省从化市江埔街南方村南楼队****；身份证号码：44012219680119****；联系电话：1392644****）

二、事故发生时间：2016年5月16日上午8时37分许

三、事故发生地点：广州市从化区江埔街环市东路36号（南方村辖区）黄焕林自建房改造工程施工现场

四、事故类别：坍塌事故

五、事故性质：责任事故

六、事故等级：一般事故

七、事故原因：萧富华（死者）安全意识淡薄，拆墙作业未按要求佩戴安全帽等劳动防护用品，违章从下往上进行拆墙作业。黄焕林（屋主）将房屋改造工程发包给无资质的个人（黄伟新）进行施工。黄伟新未制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未对萧富华进行岗位安全操作规程和安全技能的教育和培训；未做好生产现场的监督检查，未及时发现并消除事故隐患,导致事故的发生。

八、伤亡人员情况：

九、事故损失工作日总数：6000日

十、本次事故直接经济损失:约70万元

十一、事故基本情况：

    （一）工程概况

广州市从化区江埔街环市东路36号农民自建房（南方村辖区）为黄焕林所有，在与前任租客合同期满后，黄焕林决定对此处房屋进行改造，拆除一部分墙体。黄焕林于2016年5月10日与同村人黄伟新达成工程意向，商定拆墙价格为每平方米15元（施工面积约700平方米），施工工人由黄伟新负责聘请。双方没有签订书面合同。

黄伟新召集萧富华、黄伟培、黄锡洲、张国星等8名工人实施江埔街环市东路36号（南方村辖区）自建房改造工程的拆墙作业，并商定每人每天工资为100元，工程结束后结算。2016年5月14日，工程正式开始施工。

    （二）事故经过

2016年5月16日早上8时左右，施工负责人黄伟新和萧富华、黄锡洲、黄伟培、张国星等8名工人陆续到达江埔街南方村黄焕林自建房处开始施工作业，萧富华与黄锡洲、黄伟培等人在首层进行拆墙作业，萧富华在靠近门口的房间负责其中一面墙的拆除工作。萧富华先将施工墙体上的门拆除，再将墙体上部拆除了40厘米左右，墙体还剩约1.6米的高度，为加快拆墙速度，萧富华开始从下往上进行拆墙作业，使用大铁锤砸墙体底部。8时37分左右，黄锡洲看见萧富华所拆除的墙体已发生倾斜，马上大喊“墙倒了，快走！”，但萧富华躲避不及，被倒下的墙体砸中，头部大量出血，经120抢救中心医生到场后确认萧富华已死亡。

事故发生后，区安全监管局、公安分局、江埔街道办事处等单位立即赶赴现场调查处理，并将事故情况上报区委区政府和广州市安全监管局。2016年5月19日，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办〔2013〕5号）等有关规定，由区安全监管局牵头，联合区监察局、公安分局、总工会、江埔街街道办事处等单位，并邀请区检察院参加，组成事故调查组，展开事故调查工作。（证据材料：黄伟新、黄焕林、黄锡洲黄伟培询问笔录，萧富华死亡证明等）

    （三）现场勘验情况

    经现场勘查，事故发生地点位于江埔街环市东路36号，为黄焕林所有。该处自建房为4层的钢筋混凝土建筑，首层面积约200平方米，总面积约800平方米，门口朝北，事故发生地点位于首层靠近门口的最西侧房间外侧一排白色墙体施工处。墙体为纯砖墙，可见其余未被拆除的墙体高约2米，未与天花板相连。现场可见向东倒塌的沾有血迹的墙体、散落的砖块及2把大铁锤等工具。

    （四）工程相关人员情况

黄伟新（男，48岁，住址：广东省从化市江埔街南方村南楼队****，身份证号：44012219680119****，电话：1392644****），江埔街环市东路36号自建房改造工程的施工负责人，安全生产负责人，没有承接工程的资质。事发时在施工工地，没有目击事发经过。

黄焕林（男，59岁，住址：广东省从化市江埔街南方村南楼队****，身份证号：44012219570718****，电话：1390232****），江埔街环市东路36号自建房的屋主。事发时没有目击事发经过。

黄锡洲（男，53岁，住址：广东省从化市江埔街南方村南楼队****，身份证号：44012219630520****，电话：1343421****），施工工人，施工负责人黄伟新的哥哥。事发时目击了事发经过。

黄伟培（男，46岁，住址：广东省从化市江埔街南方村南楼队****，身份证号：44012219700215****，电话：1306886****），施工工人，施工负责人黄伟新的弟弟。没有目击事发经过。

    （五）死者基本情况

    萧富华，男，46岁，汉族，住址：广东省从化市江埔街锦三村南一队****，身份证号：44012219690714****，其陆续在黄伟新承接的工程里进行施工作业，为事发工程拆墙工作的施工工人，事发前正在进行拆墙工作。

    （六）事故善后工作情况

    2016年5月16日，黄伟新与死者家属双方协商自愿达成协议，黄伟新一次性补偿死者家属人民币陆拾伍万元整（￥650000.00）。死者亲属对死者的死因及补偿没有异议，补偿款已全额支付给死者亲属，尸体已火化，事故善后工作已处理完毕。

十二、事故原因及性质：

（一）直接原因：萧富华安全意识淡薄，拆墙作业未按要求佩戴安全帽等劳动防护用品，违章从下往上进行拆墙作业。黄伟新等人未及时发现并消除事故隐患。

    （二）间接原因：黄焕林将房屋改造工程发包给无资质的个人（黄伟新）进行施工建设。施工负责人黄伟新无资质承接工程，未落实安全生产主体责任；未制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未对萧富华等施工工人进行岗位安全操作规程和安全技能的教育和培训；未做好生产现场的监督检查，未及时发现并消除事故隐患。

（三）事故主要原因：萧富华安全意识淡薄，施工过程中未佩戴安全帽等劳动防护用品；施工负责人黄伟新无资质承接工程，未落实安全生产主体责任；未制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未对萧富华进行岗位安全操作规程和安全技能的教育和培训；未做好生产现场的监督检查，未及时发现并消除事故隐患。

经事故调查组调查和分析，一致认定本起事故为生产安全责任事故。

十三、事故责任的认定以及对事故责任单位、责任人处理建议

（一）黄伟新，作为事发改造房工程的施工负责人，无资质承接工程，未落实安全生产主体责任；未制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未对萧富华进行岗位安全操作规程和安全技能的教育和培训；未做好施工现场的监督检查，未及时发现并消除事故隐患。对本起事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（三）、（五）项等的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议对黄伟新处以上一年年收入30%罚款的行政处罚，黄伟新2015年年收入为人民币壹万玖千叁佰贰拾元整（￥19320.00元），故对其处以罚款人民币伍仟柒佰玖拾陆元整（￥5796.00元）的行政处罚。对其行为是否涉嫌犯罪的问题，建议由司法机关进一步调查处理。

（二）黄焕林，作为事发自建房屋主，将自建房改造工程发包给无施工资质的个人黄伟新进行施工，未督促黄伟新落实各项安全防护措施，对事故发生有重要责任，建议责令黄焕林立即停止该违法行为。

    （三）萧富华，作为该自建房改造工程的施工工人，安全意识淡薄，拆墙作业过程中未按要求佩戴安全帽等劳动防护用品，违章从下往上进行拆墙作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免除对其责任追究。

十四、事故防范和整改措施

（一）责令黄伟新立即停止该工程违法施工行为，在不具备建筑施工资质，未落实安全生产主体责任的前提下，不得承接工程及组织施工。

    （二）责令黄焕林认真审核并确保施工方具备相关资质后，方可发包自建房改造工程。

（三）按照“四不放过”的原则，责令施工负责人黄伟新对施工人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，切实提高安全生产意识，采取可靠的安全防护措施，防范类似事故发生。

（四）江埔街道办事处要吸取事故教训，加强辖区内自建房新建、改建、扩建工程安全巡查力度，并督促事故单位落实整改措施。 

十五、事故调查组成员单位

区检察院：

区监察局：

区公安分局：

区住建局：

区总工会：

区安全监管局：

江埔街道办事处：

            广州市从化区江埔街南方村“5·16”

                  坍塌死亡事故调查组