从化区街口街珠光流溪御景花园小区别墅装饰工程“3·24”坍塌死亡事故调查报告书

一、事故单位概况：

公司名称：广州英雕建筑装饰工程有限公司（以下简称英雕公司）

公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

地址：广州市从化江埔街河东北路92号2幢二层自编207

成立日期：2015年3月16日

注册号：440122000059975

法定代表人：李伟红（男，汉族，住址：广东省廉江市安埔镇新沟村****，出生日期：1984年9月21日；身份证号：44088119840925****；联系电话：1343021****）

经营范围:建筑装饰和其他建筑业

二、事故发生时间：2016年3月24日上午9时40分许

三、事故发生地点：广州市从化区街口街道石潭村珠光流溪御景花园小区山语大街53号别墅

四、事故类别：坍塌事故。

五、事故性质：责任事故。

六、事故等级：一般事故。

七、事故损失工作日总数：6000日

八、本次事故直接经济损失: 约55万元

九、伤亡人员情况： 死亡1人

十、事故基本情况：

    （一）工程概况

2014年8月20日，珠光流溪御景花园小区山语大街53号别墅业主徐诗彤（女，广州市花都区人，身份证号：44018219960131****）委托其亲戚卢碧兰（女，广州市花都区人，身份证号：44018219791225****）代为办理从化区街口街珠光流溪御景花园山语大街53号（自编D1栋102房）房屋的购买、收楼、管理和使用等相关事宜。

2015年8月，卢碧兰决定对珠光流溪御景花园山语大街53号别墅全面装修。并将该别墅装修、装饰工程发包给英雕公司，同时要求出设计图。2016年2月下旬，英雕公司法定代表人李伟红将该别墅拆除墙体部分工程口头发包给其朋友马兵，由马兵安排施工工人作业。2016年3月，卢碧兰与英雕公司相关人员到珠光流溪御景花园物业管理处办理相关手续后，将该别墅装修工程全权交给英雕公司处理，由于英雕公司未出工程报价，故双方未正式签订工程承包合同。同年3月24日该别墅装修、装饰工程正式施工。（证据材料：现场照片、委托书、询问笔录等相关资料）

（二）事故经过。

2016年3月24日8时30分许，施工工人马兵和其老乡方怡广（男，身份证号：43262219651020****，湖南省隆回县人）来到珠光流溪御景山语大街53号别墅施工现场，马兵电话联系了英雕公司股东兼监工陶荣华，陶表示让马兵等人待他到场后方可施工。9时05分，陶荣华来到53号别墅施工现场，发现马兵和方怡广已经在拆除墙体。陶荣华要求工人停止从下往上拆除墙体，告知马兵应从上往下拆除墙体，并具体布置了施工任务后离开53号别墅，前往雅居乐及工地协调相关事宜。马兵随即来到别墅负一层拆除墙体。

9时41分许，方怡广听到别墅负一层传来一声巨响，立即前往别墅负一层查看，发现高约4米的负一层内墙坍塌，墙体碎落在地，马兵趴在负一层公共墙边，头部出血，头朝外，脚斜靠向公共墙，其脖子下的砖块有血迹。方怡广发现受伤的马兵后立即拨打120并通知马兵父母，由于没有相关救护知识，方怡广将马兵放平躺在地面后没有进行抢救，来到别墅大门口等待医护人员到来。10时12分，救护车和马兵父母到达别墅现场，医护人员对马兵进行抢救，马兵父亲马和中电话报警，同时联系英雕公司负责人告知其现场情况。随后，监工陶荣华来到别墅现场。医护人员在现场对马兵实施抢救一个多小时后，将其送往医院继续抢救，后经抢救无效死亡。马兵死亡时间：2016年3月24日，死亡原因：重型颅脑外伤。（证据材料：现场照片、询问笔录、居民死亡医学证明书）

事故发生后，区安全监管局、公安分局、街口街安监中队和街口街工会等单位立即赶赴现场调查处理，并将事故情况上报区委、区政府和广州市安全监管局。2016年3月25日，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办[2013]5号）等有关规定，由区安全监管局牵头，区监察局、公安分局、总工会、住建局、街口街道办事处等单位组成事故调查组，并邀请区检察院参加，展开事故调查工作。

    （三）现场勘查情况。经实地勘查，事发地点位于街口街道石潭村珠光流溪御景花园小区山语大街53号别墅，别墅主体已建设完毕，楼体三层，外部墙体装饰完毕，内部毛坯，主要施工范围（别墅一楼和负一楼）散落着墙体碎块，别墅负一层高约4米，整片内墙基本坍塌，部分碎块有血迹，有血迹的碎块附近有一把木柄的铁锤，地面血迹面积约为20cm*40cm，接近负一层外部院子的门口地面有一扇木质门和木质门框。（证据材料：现场照片、勘验笔录、询问笔录）

    （四）死者基本情况及善后工作处理情况。马兵，男，汉族，1990年12月14日出生，户口所在地：湖南省隆回县岩口镇小桥村9组****，身份证号码：43052419901214****。平时从事建筑施工工作。在街口街道办的协调下，2016年4月2日，英雕公司与死者家属协商自愿达成赔偿协议，英雕公司赔偿死者家属伍拾万元整（￥500000.00）。死者家属对死因及赔偿款没有异议，马兵尸体于2016年4月3日火化，事故善后工作已处理完毕。（证据材料：死者及家属身份材料、赔偿协议书、承诺书、授权委托书、居民死亡医学证明书、火化证明、询问笔录等）

十一、事故原因及性质

经对事故现场勘查和对相关物件、人员的调查取证，依照《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）对事故原因及事故性质分析如下：

1、直接原因：（1）马兵（死者）安全意识淡薄，在未采取安全防护的情况下，违章作业；（2）英雕公司对施工现场安全防护缺失、管理不到位，存在事故隐患。

2、间接原因：英雕公司未落实安全生产主体责任，未对施工工人提供劳保用品；对施工人员安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，施工现场监管人员离开工作岗位，监管不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

3、主要原因：马兵（死者）安全意识淡薄，施工过程中未采取可靠的安全防护措施。英雕公司未落实安全生产主体责任，未对施工工人提供劳保用品；对施工人员安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，施工现场监管人员监管不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

经事故调查组调查和分析，认为本起事故为生产安全责任事故。

十二、事故责任的认定以及对事故责任者处理建议

（一）广州英雕建筑装饰工程有限公司，未落实安全生产主体责任，未对施工工人提供劳保用品；对施工人员安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，施工现场监管人员离开工作岗位，监管不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有主要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十二条等的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议对广州英雕建筑装饰工程有限公司处以罚款人民币贰拾万元整（￥200000.00元）的行政处罚。

    （二）李伟红，作为英雕公司主要负责人，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定实施本单位安全生产教育和培训计划，对施工人员安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未认真履行职责，未向施工工人提供劳保用品；未督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施生产安全事故应急救援预案；对本起事故的发生负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（六）项的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议对李伟红处以上一年年收入30%罚款的处罚，李伟红2015年年收入为人民币叁万陆仟元整（￥36000.00元），故对其处以罚款人民币壹万零捌佰元整（￥10800.00元）的行政处罚。对其行为是否涉嫌犯罪的问题，建议由司法机关进一步调查处理。

    （三）马兵，作为施工工人，安全意识淡薄，在未采取安全防护的情况下，违章作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免除对其责任追究。

十三、事故防范和整改措施

（一）责令英雕公司立即停止该工程施工行为，在未落实安全生产主体责任的前提下，不得承接工程及组织施工。

（二）按照“四不放过”的原则，责令英雕公司负责人李伟红对施工人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，切实提高安全生产意识，采取可靠的安全防护措施，防范类似事故发生。

（三）街口街道办事处要吸取事故教训，举一反三，加强对辖区内房屋装饰工程的监管力度，加强安全管理，认真排查治理事故隐患，防止类似事故发生。

（四）按照《广东省安全生产条例》第四十五条和《广州市安全生产条例》第二十七条规定，责令英雕公司聘请有资质的安全评价机构对事发别墅装饰工程开展现状安全评价，并在三个月内完成评价，分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施。

十五、事故调查组成员签名

区检察院：

区监察局：

区公安局：

区安全监管局：

区住建局：

区总工会：

街口街道办事处：

         街口街珠光流溪御景花园小区别墅装饰工程 

        “3·24”坍塌死亡事故调查组