鳌头镇龙潭村余献文改造房工程“1·18”高坠事故调查报告

鳌头镇龙潭村余献文改造房工程“1·18”高坠事故调查报告

一、事故单位概况：

工程名称：鳌头镇龙潭村余献文改造房工程；地址：从化区鳌头镇龙潭村岭潭社公队矮岭93号；屋主：余献文；施工负责人：邹鉴文（男，汉族，1963年8月21日出生，身份证住址：广东省从化市鳌头镇石联村五队石古岭****，身份证号：44012219630821****，不具备建筑工程承包施工资质，联系电话：1307885****。）

二、事故发生时间：2016年1月18日下午14时左右

三、事故发生地点：从化区鳌头镇龙潭村岭潭社公队矮岭93号改造房施工现场 

四、事故类别：高处坠落

五、事故原因：因邹柏成未按要求佩戴使用安全帽等劳保用品。建筑未搭设脚手架等安全防护设施。又因邹鉴文未制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未对邹柏成进行岗位安全操作规程和安全技能的教育和培训；未做好生产现场的监督检查，未及时发现并消除事故隐患。故最终导致事故的发生。

六、事故性质：责任事故

七、事故等级：一般事故

八、伤亡人员情况：死亡1人。

九、事故损失工作日总数：6000日

十、本次事故直接经济损失：约10万元

十一、事故基本情况：

    （一）余献文改造房基本情况：

2014年6月份，根据《从化市人民政府关于印发从化市农村唯一自住泥砖房和危房改造实施方案的通知》（从府〔2013〕9号）和｛关于印发《鳌头镇农村唯一自住泥砖房和危房改造实施方案》的通知（从鳌府办〔2013〕10号｝的要求，鳌头镇龙潭村岭潭社公队矮岭93号的村民余献文按照流程填写《从化市农村唯一自住泥砖房和危房改造申请表》申请改造资金，对自己的唯一自住泥砖房进行改造，2015年11月4日，从化市农村泥砖房改造工作领导小组办公室（以下简称泥改办）批准了余献文的申请，并在2015年11月18日的《今日从化》（报纸）进行公示，公示期为2015年11月18日至11月22日。11月底，余献文找到相识的施工队长邹鉴文，商谈改造房建筑工程施工事宜，口头约定由邹鉴文负责施工（包工不包料），工钱款按每建设一平方米建筑面积就支付250元进行结算，施工安排及人员组织由邹鉴文负责，双方没有签订任何协议。12月初，龙潭村委通知余献文可以拆除旧泥砖房进行新房建设后，余献文拆除了自住的泥砖房，拟建两层半的混凝土框架楼房，总建筑面积约180平方米。2015年12月9日，邹鉴文组织邹伟强、邹耀池、陈少文、曾少芳、邹柏成（死者）等5名施工工人开始进行施工，余献文改造房正式动工。至事发时，已经建好第一层，正在进行第二层的柱子钢筋安装工作。第一层的楼层高度约4米。（见泥改房申请表、公示资料、现场照片、询问笔录等）

    （二）事故经过。

经查，2016年1月18日下午13时左右，邹柏成（死者）和工友邹伟强、邹耀池、陈少文、曾少芳等人在工头邹鉴文的带领下开始在从化区鳌头镇龙潭村岭潭社公队矮岭93号工地开始进行第二层的柱子钢筋安装施工。其中，邹伟强、邹耀池在二楼地面靠楼梯附近（建筑北面）进行柱子的钢筋安装作业，曾少芳负责提供钢筋等材料，邹鉴文在一楼和二楼间的楼梯平台进行拆除模板作业，陈少文和邹柏成在二楼地面靠近村道的侧面（建筑南面）进行简易物料卷扬机（吊臂式）安装。在当天下午14时左右，邹伟强、邹耀池、曾少芳、邹鉴文等人仍在继续上述作业。陈少文已转移到一楼进行简易卷扬机接电作业。邹柏成独自继续进行简易卷扬机的安装作业。这时，邹鉴文、陈少文等人同时听到建筑外面传来一个人的喊声：“有人摔下来了！”。邹鉴文等人就马上到建筑外面察看。他们发现邹柏成已经仰躺在建筑大门外的走道地面上。邹鉴文在工友们的协助下用三轮载货摩托车将邹柏成送到龙潭医院，后经医生抢救无效证实死亡。

事故发生后，区安全监管局、公安分局、鳌头镇政府等相关单位已立即赶赴现场调查处理，将事故情况报广州市安全监管局，并已按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办[2013]5号）等有关规定，由区安全监管局牵头，区检察院、监察局、公安分局、总工会、住建局、城管执法局、泥改办、鳌头镇人民政府等单位组成事故调查组，开展事故调查工作。

 （三）现场勘验情况。邹柏成死亡事件事发现场位于从化区鳌头镇龙潭村岭潭社公队矮岭93号。该建筑为钢筋混凝土框架（红砖墙）建筑（正在施工建设中）。建筑已建好第一层。楼层高度约4米，门口朝南（建筑坐北向南）。在建筑二楼地面未见事发时正在安装的物料卷扬机。建筑未见搭设脚手架等围栏设施。建筑门口走道为水泥村道。建筑四周均无其它构建物相邻。

（四）工程相关人员情况

邹鉴文（男，53岁，身份证住址：广东省从化市鳌头镇石联村五队石古岭****，身份证号：44012219630821****，电话：1307885****），从化区鳌头镇龙潭村岭潭社公队矮岭93号余献文改造房的包工头，没有相应施工资质，事发时在一楼和二楼间的楼梯平台进行拆除模板作业，没有目击事发经过。

邹伟强（男，61岁，身份证住址：广东省从化区鳌头镇石联村秧一队秧坎埔****，身份证号码：44012219550629****，电话：1367899****），从化区鳌头镇龙潭村岭潭社公队矮岭93号余献文改造房的施工工人，没有相应施工资质，主要做砌砖、扎铁和钉模板等工作，事发时在二楼地面靠楼梯附近（建筑北面）与邹耀池及曾少芬等人一起进行柱子的钢筋安装作业，没有目击事发经过。

邹耀池（男，51岁，身份证住址：广东省从化区鳌头镇石联村桐油树19队****，身份证号码：44012219650911****，电话：1353346****），从化区鳌头镇龙潭村岭潭社公队矮岭93号余献文改造房的施工工人，没有相应施工资质，事发时在二楼地面靠楼梯附近（建筑北面）与邹伟强及曾少芬等人一起进行柱子的钢筋安装作业，没有目击事发经过。

曾少芬（女，45岁，身份证住址：广东省从化区鳌头镇石联村石五队****，身份证号码：44012219710716****，电话：1371048****），从化区鳌头镇龙潭村岭潭社公队矮岭93号余献文改造房的施工工人，没有相应施工资质，事发时在二楼地面靠楼梯附近（建筑北面）与邹伟强及邹耀池等人一起进行柱子的钢筋安装作业，没有目击事发经过。

陈少文（男，48岁，身份证住址：广东省从化区鳌头镇新村村榄仔冚二队****，身份证号码：44122419690611****，电话：1371089****），从化区鳌头镇龙潭村岭潭社公队矮岭93号余献文改造房的施工工人，没有相应施工资质，事发前在二楼地面靠村道临边（建筑南面）与邹柏成一起进行简易卷扬机安装作业。事发时，陈少文在一楼进行简易卷扬机的接电作业，没有目击事发经过。

    （五）死者基本情况及善后工作处理情况。邹柏成，男，53岁，汉族，广东省从化市鳌头镇新村村格岭队****，其身份证号码为：44012219630107****。受邹鉴文聘请，在从化区鳌头镇龙潭村岭潭社公队矮岭93号余献文改造房工地工作，没有相应施工资质。事发时，其在二楼地面靠村道临边（建筑南面）单独进行简易卷扬机安装作业。2016年1月19日，事故责任方与死者亲属双方协商自愿达成补偿协议书，补偿死者亲属人民币伍万元整（￥50000.00），死者亲属对死者的死因及补偿没有异议，事故善后工作已处理完毕。（见死者身份材料、协议书、询问笔录等）

    （六）改造房相关流程和职责。

    1、农村泥砖房和危房改造办理程序。由农户填写“农村唯一自住泥砖房和危房改造申请表”，经所属经济社、村委会初审同意，连同户口簿（复印件）、申请人及配偶身份证（复印件）、宅基地证明等资料，以及申请人同村委会签署的“从化市农村泥砖房和危房改造协议书”，一并交镇（街）审核后，再按批次提交给市（区）泥改办审核批准。“泥改办”在审核时，除了审核其提交的资料是否齐备外（如同村委会签署的“从化市农村泥砖房和危房改造协议书”，还要对其及其家庭成员进行房地产查册，对符合条件的农户按批次批准，下发批准书到镇（街），经三级（市、镇、村）公示后生效。

    2、根据《从化市农村唯一自住泥砖房和危房改造实施方案》（从府〔2013〕9号文）的有关规定，各有关单位职责如下：

    （1）各镇政府（街道办）负责农村泥砖房改造施工质量监管工作，尤其对基础工程、隐蔽工程和建筑材料要严格把关，对每户改造项目建立档案，包括农户站在已改造好的房屋前的照片（户主在照片背面签名确认），并按规定程序验收，确保工程质量。（2）市国土房管局：牵头推进我市农村泥砖房改造工作，指导、检查、监督各镇（街）开展工作，建立农村泥砖房改造台账，建立日常联系、工作例会、问题协调、督察反馈等机制。（3）市公安局：负责对改造农户的户籍审查工作。（4）市财政局：负责拟定市本级和镇（街）资金分担比例，并筹措资金；审核和拨付广州市和市本级补助资金；检查、监督补助资金使用情况。（5）市民政局：负责指导协助镇（街）开展低保低收入家庭的资格审核、确认和变更工作。（6）市城乡建设局：按照基本保障居住的要求制定泥砖房改造工程验收标准，指导协助领导小组办公室、各镇（街）开展农村泥砖房改造工程验收工作。（7）市规划局：负责指导协助各镇（街）编制村庄规划。（8）市城管综合执法局：负责农村泥砖房改造的有关执法工作。（9）市扶贫办：负责协调上级扶贫部门和组织发动社会各界对农村泥砖房改造的帮扶工作。（10）市监察局：负责对全市农村泥砖房改造工作的廉政监察和效能监察，并按规定对需要进行责任追究的行为给予问责。

十二、事故原因及性质：

    经对有关人员的询问笔录和调查取证资料，对事故原因及事故性质分析如下：

    （一）直接原因：邹柏成（死者）安全意识淡薄，未按要求佩戴使用安全帽等劳保用品，在未采取临边安全防护的情况下，违章作业。邹鉴文未对施工现场设置必要的安全防护设施（如搭设脚手架等）。

    （二）间接原因：余献文将建筑工程发包给无资质的个人进行施工建设。邹鉴文无资质承接工程，未制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未对邹柏成进行岗位安全操作规程和安全技能的教育和培训；未做好生产现场的监督检查，未及时发现并消除事故隐患。

（三）事故性质：因邹柏成（死者）安全意识淡薄，未按要求佩戴使用安全帽等劳保用品，在未采取临边安全防护的情况下，违章作业。又因余献文将建筑工程发包给无资质的个人进行施工建设，且邹鉴文无资质承接工程，未制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未对邹柏成进行岗位安全操作规程和安全技能的教育和培训；未做好生产现场的监督检查，未及时发现并消除事故隐患。故最终导致事故的发生。经调查和分析，本起事故为一起生产安全责任事故。

十三、事故责任的认定以及对事故责任单位、责任人处理建议

    (一）邹鉴文无资质承接工程，未制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未对邹柏成进行岗位安全操作规程和安全技能的教育和培训；未做好生产现场的监督检查，未及时发现并消除事故隐患等行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议邹鉴文处以上一年（2015年）年收入百分之三十的罚款。因其2015年的年收入为人民币壹万贰仟元整（￥12000.00），一年年收入的百分之三十为人民币叁仟陆佰元整（其收入详见其收入证明及笔录）。即对邹鉴文处以罚款人民币元叁仟陆佰元整（￥3600.00）的行政处罚。对其行为是否涉嫌犯罪的问题，建议由司法机关进一步调查处理。

（二）余献文，作为改造房屋主，将改造房建筑工程发包给无施工资质的个人邹鉴文进行施工，未督促邹鉴文落实好各项安全防护措施，对事故发生有主要责任，建议责令余献文立即停止该违法行为，认真审核并确保施工方具备相关资质，方可发包改造房建设工程。

（三）邹柏成，作为改造房施工工人，安全意识淡薄，未按要求佩戴使用安全帽等劳保用品，在未采取临边安全防护的情况下，违章作业，是事故发生的直接原因之一。因其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

十四、事故防范和整改措施

（一）责令邹鉴文立即停止该工程违法施工行为，在不具备建筑施工资质，未落实安全生产主体责任的前提下，不得承接工程及组织施工。

（二）按照“四不放过”的原则，责令施工负责人邹鉴文对施工人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，切实提高安全生产意识，采取可靠的安全防护措施，防范类似事故发生。

（三）事发房屋为“农村唯一自住泥砖房和危房改造”项目，属于省、市、区、镇（街）四级政府为改善农村居住条件，有政府补助资金进行集中改造的民生工程，时间紧，任务重，在实施过程中存在部门职责划分不清、流程不明等问题。为防范生产安全事故发生，由区泥改办牵头协调有关部门，依法依规理顺农村改造房监管职责，完善工作流程及施工许可手续，提请区人民政府制定切实可行的实施方案，督促有关部门、各镇（街）严格按照方案要求落实各项工作，并将相关整改、履职情况书面报区监察局。

（四）鳌头镇人民政府要吸取事故教训，举一反三，依法理清、落实改造房工程监管主体及工作流程，加强对辖区内改造房的监管力度，督促改造房工程加强安全管理，认真排查治理事故隐患，防止类似事故发生，并将相关整改、履职情况书面报区监察局。

十五、事故调查组成员单位：

区检察院：

区监察局：

区公安分局：

区住建局：

区总工会：

区城管执法局：

区安全监管局：

鳌头镇政府：

泥改办：

                   鳌头镇龙潭村余献文改造房工程

                     “1·18”高坠事故调查组

                          2016年4月7日