从化区太平镇珠江国际城住宅楼工程“4·10”高处坠落重伤事故调查报告

一、事故单位基本情况：

    单位名称：广东珠江工程总承包有限公司（以下简称珠江公司）；注册地址：广东省梅州市丰顺县汤坑镇湖下开发区铜湖路22-23号；法定代表人：许进杰；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：人民币贰亿陆仟伍佰万元；注册号：441423000000018；成立日期：1997年07月02日；营业期限：长期；经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级、公路路基工程专业承包贰级。

安全生产许可证有效期：2014年6月27日至2017年6月27日；编号：（粤）JZ安许证字〔2014〕001101延；许可范围：建筑施工。

二、事故发生时间：2016年4月10日上午8时30分左右

三、事故发生地点：广州市从化区太平镇珠江国际城住宅楼工程6号楼内部风井

四、事故类别：高处坠落

五、事故原因：珠江公司未认真落实安全生产主体责任，未对唐耿弟（伤者）进行安全生产规章制度和安全操作规程的教育培训；未督促唐耿弟（伤者）严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；未为唐耿弟（伤者）提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育其按照使用规则佩戴、使用；未按要求对风井内部高空作业面的钢管、模方和木板进行固定；未做好风井周围围蔽，未设置安全警示标志；现场安全管理不到位，未认真落实安全生产主体责任。

六、事故性质：责任事故

七、事故等级：一般事故

八、伤亡人员情况：重伤1人。

九、事故损失工作日总数：≥340日（腰椎棘突和横突各170个工作日）

十、本次事故直接经济损失：约7万元（此为医药费，赔偿金额未定）

十一、事故基本情况：

    （一）工程概况：

工程名称：珠江国际城C1区一期住宅楼（自编GCA-1～3栋、GCB-4～5栋、GCB-9～10栋、GCE-1～6栋）；发包方：广州市从化珠江房地产开发有限公司；承包方：广东珠江工程总承包有限公司；监理公司：广东珠江工程监理有限公司；工程地点：广州市从化区太平镇珠江国际城。项目情况详见：《建设工程施工合同》（国基建合〔2011〕55号-1）、《从化市城乡建设局关于申请变更建筑工程施工许可证建设规模和设计单位的复函》（从建函〔2014〕355号），《建筑工程施工许可证》

2016年4月9日，因广东珠江工程总承包有限公司承建的珠江国际城住宅楼工程6号楼工程进度紧张，经与福建名城建工有限公司协商，临时借调该公司唐耿弟（伤者）、洪秋菊等抹灰工人进行抹灰工程施工，双方未签订劳动合同。

（二）事故经过。

2016年4月10日上午5时许，工人唐耿弟（伤者）及其妻子洪秋菊来到珠江壹城住宅楼工程4幢6号楼20层进行建筑内墙抹灰作业。上午8时左右，唐耿弟（伤者）准备对20层风井内部进行抹灰作业。由于20层风井高空作业面只横设了两根钢管，没有铺设模方和木板，无法进入风井内进行作业，唐耿弟（伤者）去21层风井，打算取一块模方到20层风井内铺设，供自己在风井内部站立作业用。唐耿弟（伤者）来到21层风井门口，伸手拉风井内部的模方，试图让模方松脱以便取出，模方里端脱离了钢管，失去承重，模方发生坠落，紧抓着模方一端的唐耿弟（伤者）被拉进风井内跟着模方一同发生坠落，至18层风井内部的木板上。唐耿弟（伤者）受伤并呼救，同在6号楼作业的抹灰工人汪顶炎和工友们把唐耿弟（伤者）从风井内救出，并立刻电话通知在7号楼上班的泥水班班长缪桂泉，缪桂泉即赶到事发地点，此时，洪秋菊、汪顶炎和唐耿弟（伤者）等几个工人在现场，唐耿弟（伤者）头部流血，左眼受伤，意识清醒。缪桂泉立刻向福建名城建工有限公司项目执行经理魏鹏程汇报现场情况，同时拨打120。10时左右，唐耿弟（伤者）来到从化南方医科大学第五附属医院进行治疗。根据院方建议，同日16时许，唐耿弟（伤者）转至广州南方医院进行手术治疗。

    （三）现场勘验情况。经实地勘查，事故发生地点位于广州市从化区太平镇珠江国际城住宅楼工程4幢6号楼，唐耿弟（伤者）坠落点为18层风井，风井是预留工程竣工后通风用的，内部中空，横截面为1.4米*0.7米，风井门约为1.8米*0.7米。21层风井内部用灯光照明可见横设的钢管和一块一头翘起的木板，18层风井内部用灯光照明可见杂乱的木板基本覆盖整个风井。风井内外光线昏暗，现场未发现照明设备、安全警示标志及围蔽设施。

（四）工程相关人员情况

肖帅：广东珠江工程总承包有限公司工程部副经理，是珠江国际城住宅楼工程6号楼的项目经理，是工程施工的安全生产第一负责人，对所承建项目的安全生产全面负责。身份证号码：51132419790815****；身份证住址：广州市白云区集慧街74号301房；电话号码：1597549****。

    （五）伤者基本情况。唐耿弟，男，出生日期：1968年5月3日，汉族，住址：湖南省临澧县杨板乡邓龙村新屋组，身份证号码：43242519680503****，电话号码：1341674****，受雇于福建名城建工有限公司，事发时被临时借调到珠江国际城住宅楼工程6号楼进行抹灰工程施工。

    2016年4月10日事发后，唐耿弟（伤者）在广州南方医院进行手术，术后于4月20日转从化南方医院第五附属医院进行后续治疗。根据南方医科大学第五附属医院出具的《放射影像检查报告书》，诊断：1、颅内未见异常；2左侧眼眶内侧壁、左侧上颌窦壁骨折，伴左侧眼睑部软组织挫裂伤、多发异物，左侧筛窦及上颌窦积液；3顶部头皮血肿；4、腰2椎体爆裂性骨折；腰1椎体右侧横突、腰2椎体双侧横突及棘突、腰3椎体右侧横突及棘突骨折，上腹部实质脏器CT平扫未见异常。依照《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995），事故共计损失超过340个工作日；依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86），唐耿弟（伤者）构成重伤。

十二、事故调查情况。

（一）2016年4月10日我局接报称，广州市从化区太平镇珠江国际城住宅楼工程6号楼发生了一起高处坠落事故。接报后，我局高度重视，立即联合区住建局、太平镇人民政府等单位赶赴现场开展调查，并将现场情况报区委、区政府及广州市安全监管局。经查证：2016年4月10日上午8时30分左右，伤者唐耿弟（伤者）在珠江国际城住宅楼工程6号楼20层风井进行抹灰作业，在21层风井取模方的过程中，不慎坠落至18层风井内部，并送院治疗。根据南方医科大学第五附属医院出具的《放射影像检查报告书》诊断结果，及依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办〔2013〕5号）等规定，我局牵头组织区监察局、公安分局、总工会、住建局、太平镇人民政府成立事故调查组，并邀请区检察院参加，对该起事故进行立案调查。

(二)根据唐耿弟（伤者）、洪秋菊、缪桂泉、魏鹏程、肖帅和刘义勇（男，广州市从化珠江房地产开发有限公司副总监）等的询问笔录，肖帅等相关证人出具的证明，可以证实唐耿弟（伤者）事发当天在珠江公司承建的珠江国际城住宅楼工程6号楼施工，并在施工过程中受伤。

    （三）经查，珠江公司存在未认真落实安全生产主体责任，未对唐耿弟（伤者）进行安全生产规章制度和安全操作规程的教育培训；未督促唐耿弟（伤者）严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；未为唐耿弟（伤者）提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育其按照使用规则佩戴、使用；未按要求对风井内部高空作业面的钢管、模方和木板进行固定；未做好风井周围围蔽，未设置安全警示标志；现场安全管理不到位等行为。

十三、事故原因及性质：

经对有关人员的询问笔录和调查取证资料，对事故原因及事故性质分析如下：

（一）直接原因：唐耿弟（伤者）安全意识淡薄，随意拆除高空作业面的模方，违反劳动纪律，没有做好安全防护措施。

（二）间接原因：珠江公司未认真落实安全生产主体责任，未对唐耿弟（伤者）进行安全生产规章制度和安全操作规程的教育培训；未督促唐耿弟（伤者）严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；未为唐耿弟（伤者）提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育其按照使用规则佩戴、使用；未按要求对风井内部高空作业面的钢管、模方和木板进行固定；未做好风井周围围蔽，未设置安全警示标志；现场安全管理不到位，导致事故的发生。

（三）主要原因：施工工人唐耿弟（伤者）安全意识淡薄，违反劳动纪律，珠江公司未按规定对唐耿弟（伤者）进行安全生产规章制度和安全操作规程的教育培训；未为唐耿弟（伤者）提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育唐耿弟（伤者）按照使用规则佩戴、使用；现场安全管理不到位，导致事故的发生。

经调查和分析，本起事故为一起生产安全责任事故。

十四、事故责任的认定以及对事故责任单位、责任人处理建议

    （一）珠江公司作为事发住宅楼工程的施工单位，未认真落实安全生产主体责任，未对唐耿弟（伤者）进行安全生产规章制度和安全操作规程的教育培训；未督促唐耿弟（伤者）严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；未为唐耿弟（伤者）提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育其按照使用规则佩戴、使用；未按要求对风井内部高空作业面的钢管、模方和木板进行固定；未做好风井周围围蔽，未设置安全警示标志；现场安全管理不到位，对事故发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十二条及第四十二条等法律法规的规定。根据《广州市安全生产管理规定（试行）》（广州市人民政府令第57号）第三十五条的规定，建议对广东珠江工程总承包有限公司处以罚款人民币贰万伍仟元整（￥25000.00）的行政处罚。

    （二）唐耿弟，作为抹灰施工工人，在没有做好安全防护措施的情况下，拆除风井内部高空作业面模方，违反劳动纪律，对事故负有直接责任。建议由所在公司按照规章制度和管理规定对唐耿弟（伤者）进行处理。

（三）肖帅，作为珠江公司珠江国际城住宅楼工程C1区的项目经理，是工程施工的安全生产第一负责人，对所承建的项目的安全生产全面负责。肖帅未履行安全生产职责，未组织制定实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项等法律法规的规定。建议由珠江公司根据公司规章制度和管理规定对肖帅进行处理(于30日内将处理结果报区安全监管局)。

十五、事故防范和整改措施

（一）广东珠江工程总承包有限公司要加强对事发工程的安全管理，全面开展安全生产事故隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患；加强对工人的安全生产教育培训；制定和完善有关的安全生产规章制度和安全操作规程；为施工工人提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育工人按照使用规则佩戴、使用；切实加强施工现场安全管理，认真落实安全生产主体责任。

    （二）区住建局要加大对辖区内建设工程的安全监管力度，督促建设施工单位加强安全生产管理，切实排查治理安全生产事故隐患，落实主体责任，确保生产安全。

    （三）太平镇人民政府要吸取事故教训，举一反三，加强辖区内建设工程安全生产监管巡查力度，并督促事故单位落实整改措施。

十六、事故调查组成员单位：

区检察院：

区监察局：

区公安分局：

区住建局：

区总工会：

区安全监管局：

太平镇人民政府：

                珠江国际城住宅楼工程“4·10”高处

               坠落重伤事故调查组