从化区鳌头镇从化市鳌头均来养鸽场“4·25”机械伤害一般事故调查报告

       2023年4月25日15时许，位于广州市从化区鳌头镇中塘村禾北经济社长影头号首的从化市鳌头均来养鸽场（以下简称“均来养鸽场”）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失109.2万元。

      事故发生后，区应急管理局、区公安分局、区消防救援大队、鳌头镇人民政府立即赶赴现场进行救援处置工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第493号）的规定和从化区政府关于委托区应急管理局组织生产安全事故调查的工作要求，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、区农业农村局、鳌头镇人民政府组成从化区鳌头镇从化市鳌头均来养鸽场“4·25”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请专家参与事故调查工作。

        按照“四不放过”、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、调阅资料、询问调查、专家技术分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出来的问题，提出了整改和防范措施。

        一、事故发生经过和应急处置情况

      （一）事故发生经过

2023年4月25日14时30分，均来养鸽场员工康平国按照往常一样到鸽舍工作。15时许，康平国开始收拾鸽舍的鸽子窝布片放进清洗机清冼。15时15分许，员工康顺华发现康平国扑在清洗机上，衣服被缠绕在清洗机的减速机传动联轴节上，已无意识，马上叫来附近的同事罗便林。罗便林见状立即断开清洗机电源，同时大声呼叫均来养鸽场主要负责人江均来。江均来闻声迅速来到事发清洗机处，与罗便林一起展开救援，罗便林找来剪刀设法剪开康平国被缠绕的衣服将康平国从设备上移出。15时38分，江均来拨打120呼救后，与罗便林继续剪开康平国被缠绕的衣服，但仍未能将康国平从设备上移出。15时50分许，120救护车来到现场，经医护人员现场对康平国进行检查，确认其已无生命体征，当场死亡。【证据材料：江均来、罗便林、康顺华等《询问笔录》，事故现场图片等】

    （二）应急救援评估结论

     事故发生后，区应急管理局、鳌头镇人民政府、区农业农村局、区公安分局、区消防救援大队等部门根据各自职能，及时赶赴现场开展应急救援和处置工作，未发生次生灾害。

     本起事故应急处置评估等级为良好。    

     （三）善后处置情况

       在鳌头镇人民政府协调下，2023年4月27日，均来养鸽场和死者家属经友好协商达成一致，签订《工亡和解协议书》。死者家属对死因和赔偿结果无异议，尸体已于4月28日火化，善后工作已处理完毕，未造成社会不稳定因素。

     （四）人员伤亡和直接经济损失情况

       本次事故造成1人死亡，死因为创伤性休克致死。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）的规定，经事故单位统计，事故调查组核定事故直接经济损失合计人民币壹佰零玖万贰仟元整（¥1092000.00）。【证据材料：《居民死亡医学证明（推断）书》《关于工亡和解协议书》《从化区鳌头镇均来养鸽场“4·25”机械伤害一般事故直接经济损失统计表》等】

       二、事故相关情况

    （一）事故死亡人员基本情况

      康平国，男，群众，1967年5月6日出生，汉族，身份证号：4325031967****，住址：湖南省涟源市伏口镇****。2023年3月入职均来养鸽场，负责清洗鸽子窝布片等鸽子养殖工作。【证据材料：康平国身份证，江均来、罗便林、康顺华等《询问笔录》】

    （三）事故单位基本情况

      从化市鳌头均来养鸽场，统一社会信用代码：9244****；经营者：江均来；类型：个体工商户；经营场所：广州市从化区鳌头镇****；组成形式：个人经营；注册日期：2009年06月30日；经营范围：畜牧业。【证据材料：营业执照】

     均来养鸽场于2020年5月15日取得由广州市从化区农业农村局颁发的《动物防疫条件合格证》（编号：（从）动防合字第2020****号），经营范围：鸽养殖。

      均来养鸽场安全生产管理架构：经营者江均来为主要负责人，共有从业人员6人（含江均来夫妇），未设安全生产管理人员。【证据材料：江均来、罗便林、康顺华等《询问笔录》】

三、现场勘验及专家技术分析情况

（一）现场勘验情况

事发现场位于广州市从化区鳌头镇中塘村禾北经济社会长影头号首的均来养鸽场，事发位置在鸽子窝布片清洗区（见图一）。现场可见一台已停止运作的清洗机，清洗机主要由电机（YE2-90L-4，1.5kW/380V）、蜗轮减速器（型号规格WPA 70，速比60：1）、传动联轴节、金属清洗转笼、水泥清洗池组成，其中联轴节上有2枚突出约30mm的固定螺栓。电机、蜗轮减速器使用铁皮遮盖；传动联轴节裸露无安全防护罩；金属清洗转笼外周有突出物且没有设置安全防护罩。清洗笼内有鸽子窝布片，一具男尸倒在电动机上方，死者的衣物被裸露联轴节缠住，附近无血迹。清洗笼内有鸽子窝布片。【证据材料：《勘验笔录》，现场照片】

图一（均来养鸽场鸟瞰图）

图二（事发清洗区及其设备）

图三（救援中被拆解的电机及蜗轮减速器）

图四（救援中被拆解的电机及蜗轮减速器）

     （四）专家技术分析意见

       综合现场勘查和查阅相关佐证资料分析，事故发生的直接原因为康平国在使用清洗机清冼鸽子窝布片时，衣服不慎被清洗机旋转中的联轴节上固定螺栓勾住缠绕，导致康平国创伤性休克死亡。事发的清洗机没有按照《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083—1999）第6.1.1条、第6.1.2条、第6.1.6条规定配置安全防护装置，作业场所没有按照《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083—1999）第7.1条规定设置相关安全警示标志，存在事故隐患。【《从化市鳌头均来养鸽场“4·25”机械伤害一般事故技术分析报告》】

       四、事故调查情况

     （一）经查，事发清洗机属自制拼装的简易生产设备，主要由电机（YE2-90L-4 1.5kW/380V）、蜗轮减速器（型号规格：WPA 70 速比：60：1）、传动联轴节、金属清洗转笼、水泥清洗池组成，其中联轴节上有2枚突出约30mm的固定螺栓。工作时电动机带动蜗轮减速器，蜗轮减速器通过传动联轴节带动金属清洗转笼转动进行清洗。该清洗机属自制拼装的简易生产设备，电机、蜗轮减速器使用铁皮遮盖；传动联轴节裸露无安全防护罩；金属清洗转笼外周有突出物且没有设置安全防护罩。

      （二）经查，事发作业现场位于不平整的地面，清洗机安装在排水沟上，作业环境复杂，现场未见任何安全警示标志。

      （三）经查，均来养鸽场未认真对康平国等员工进行安全生产教育和培训，未保证康平国具备必要的安全生产知识；未在清洗机设置明显的安全警示标志；未制定安全生产责任制等安全生产规章制度；未制定清洗机安全操作规程；未制定应急救援预案，未开展应急救援演练；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除清洗机的事故隐患。

     （四）经查，江均来作为均来养鸽场经营者、主要负责人，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织做好康平国等员工的安全生产教育培训工作，未保证康平国具备必要的安全生产知识；未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除事发清洗机存在的事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

        五、行业监管部门及属地的履职情况

     （一）区农业农村局，2020年以来，安全生产专项行动累计出动约5278人次、检查生产经营单位820家次，累计发现隐患190处，已全部落实整改措施、整改期限和整改责任人。2020年至今，对均来养鸽场开展日常安全巡查、安全生产专项检查等各项工作，累计巡查183人次，开出巡查记录61次，其中2023年巡查4次，指导督促养鸽场落实登记备案、疫病检疫、农产品质量、环境、安全生产、卫生等方面的要求。但区农业农村局在对均来养鸽场的日常巡查中，未认真落实“管行业必须管安全”的工作要求，未发现均来养鸽场清洗机传动联轴节裸露无安全防护罩、未设置安全警示标志、未认真进行安全生产教育和培训、未制定安全生产规章制度和操作规程、无应急救援预案和应急救援演练、未开展隐患排查等违法违规行为并督促整改，致使隐患长期存在；未认真落实区安委办印发的《关于深刻汲取海珠区七星岗等火灾事故教训启动一盘棋应急响应举一反三开展安全风险隐患大排查大整治行动的紧急通知》和《关于开展高水平安全服务高质量发展常态化轮值检查工作的通知》（从安办〔2023〕6号）等文件精神，安全生产检查流于形式，履职不到位。

      （二）鳌头镇人民政府，2023年共召开关于安全生产各类会议培训共计17次，领导带队督查检查109次，检查各类项目1246家次，发现隐患871条，已全部整改完毕。镇农业农村办、镇兽医站、镇综合执法办对均来鸽场开展畜禽养殖管理、安全生产、环保治理排污设施检查，2020年检查12次；2021年检查27次；2022年检查20次；2023年检查5次；累计检查共64次。但鳌头镇人民政府在对均来养鸽场的日常巡查中，未认真履行属地安全监管职责，未发现均来养鸽场清洗机传动联轴节裸露无安全防护罩、未设置安全警示标志、未认真进行安全生产教育和培训、未制定安全生产规章制度和操作规程、无应急救援预案和应急救援演练、未开展隐患排查等违法违规行为并督促整改，致使隐患长期存在；未认真落实区安委办印发的《关于深刻汲取海珠区七星岗等火灾事故教训启动一盘棋应急响应举一反三开展安全风险隐患大排查大整治行动的紧急通知》和《关于开展高水平安全服务高质量发展常态化轮值检查工作的通知》（从安办〔2023〕6号）等文件精神，安全生产检查流于形式，履职不到位。

        六、事故原因及性质

      （一）事故直接原因

         1.康平国安全防范意识淡薄，在使用清洗机清冼鸽子窝布片时，衣服不慎被清洗机旋转中的联轴节上固定螺栓勾住缠绕，导致创伤性休克死亡。

         2.事发的清洗机没有配置安全防护装置，作业场所没有按照设置相关安全警示标志，存在事故隐患。

      （二）事故间接原因

         1.均来养鸽场未落实安全生产主体责任。均来养鸽场未认真对康平国等员工进行安全生产教育和培训，未保证康平国具备必要的安全生产知识；未在清洗机设置明显的安全警示标志；未制定安全生产责任制等安全生产规章制度；未制定清洗机安全操作规程；未制定应急救援预案，未开展应急救援演练；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患。

        2.主要负责人江均来履职不到位。均来养鸽场经营者、主要负责人江均来，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织做好康平国等员工的安全生产教育培训工作，未保证康平国具备必要的安全生产知识；未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除事发清洗机存在的事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

     （三）事故性质

       经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

       六、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

     （一）免于追责人员

康平国，安全防范意识淡薄，在使用清洗机运行过程中未与清洗机保持安全距离，对事故发生负有直接责任，鉴于本人在事故中死亡，不予以追究责任。

     （二）建议给予行政处罚的单位和个人

      1.均来养鸽场，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款，第四十一条第二款，第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

      2.江均来（政治面貌：群众），其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（四）（五）（六）项，对事故发生负有领导责任。鉴于均来养鸽场为个体工商户，由江均来个人经营，均来养鸽场与江均来为同一经营主体，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十九条规定，关于江均来的违法行为，区应急管理局对其不再进行经济处罚。

     （三）其他处理建议

       结合事故暴露的履职问题，建议由区农业农村局、鳌头镇人民政府向区委区政府作深刻检讨，对相关责任人作出党纪政纪处分，并报区纪委监委，处理结果报区应急管理局。

       七、事故防范和整改措施
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故

报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合企业主体责任、行业监管和属地监管原则，提出事故防范和整改措施如下：

      （一）均来养鸽场要按照《广东省安全生产条例》第四十五条第二款规定，聘请有资质的安全评价机构开展安全评价，并在三个月内完成评价，分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，并报区农业农村局和区应急管理局。

      （二）均来养鸽场要加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，全面开展生产安全事故隐患排查治理工作；加强对机械设备作业的安全管理，按照相关国家标准、行业标准，完善机械设备的安全防护装置，制定安全操作规程；严格落实员工安全教育培训工作，提高从业人员安全意识，认真落实安全生产主体责任，确保安全生产。

      （三）区农业农村局要吸取事故教训，举一反三，严格落实安全生产“三管三必须”要求，将安全管理纳入日常巡查事项，强化安全生产监管执法，重点检查生产经营单位安全生产责任制、安全操作规程、安全生产教育培训、隐患排查治理、应急救援预案等情况；强化对生产经营单位主要负责人、安全生产管理人员的安全教育培训，督促生产经营单位严格落实安全生产主体责任，加强事故隐患排查治理和安全生产教育培训工作，及时消除生产安全事故隐患；对行业领域生产经营单位进行全面安全检查，摸清底数，建立台账，夯实安全基础。

     （四）鳌头镇人民政府要吸取事故教训，举一反三，完善相关制度，明确内部工作指引，加强对辖区农林牧渔生产经营单位的安全生产监管力度，落实属地监管责任；开展警示教育，以案说法，督促企业落实安全生产主体责任，加强作业现场安全监管和安全生产教育培训工作，及时消除生产安全事故隐患，防止发生类似事故。