2017年度从化区城乡居民医保征缴工作动员大会

市民咨询城乡居民医保相关问题

　　近年来，区人社局紧紧抓住人民群众最关心最直接最现实的利益问题，推行有利于促进社会公平正义、有利于增强人民群众获得感、有利于调动广大干部群众积极性的改革。该局通过巧妙运用“加减乘除法”，织密织好织牢城乡居民社会医疗保障网，推动城乡居民社会医疗保险（下称“城乡居民医保”）事业不断发展，全面提高城乡居民社会医疗保障公共服务能力和共享水平，对我区建设“幸福美丽生态之城”具有重要的助推作用。

突破“藩篱”在保障力度上采取“加法”

　　几年前，社会上普遍存在着要求促进城乡居民基本医疗服务均等化的强烈呼声，希望政府能够尽快出台城乡一体化的居民医保政策。区人社局想群众之所想，本着促进社会公平正义、坚持共享发展、增进人民福祉的宗旨，下大决心补齐城乡居民基本医疗保障这块公共服务的短板，坚决打破城乡户籍限制，将本区户籍但未参加职工社会医疗保险的全体城乡居民（包括未成年人、非从业人员以及老年居民等）全部纳入到政策保障覆盖的范围内，为全区的城乡居民带来了实实在在的医疗保障福音，真正构建了“全民医保”的制度框架。同时，该局还积极主动争取区委区政府的大力支持，连续多年将城乡居民医保工作纳入到区级重点工作内容进行专门研究和部署，并专门成立了由区级领导担任组长、各有关单位主要负责人为成员的工作领导小组，专责抓好工作的督促、落实，为我区近年来的城乡居民医保事业进入快速发展轨道奠定了坚实的基础。

贴心服务在解决“最后一公里”上做好“减法”

　　近年来，特别是在开展党的群众路线教育实践活动和“三严三实”专题教育以来，区人社局从城乡居民医保工作的经办服务管理等方面入手，在联系服务群众解决“最后一公里”问题上认真做好“减法”，为群众提供舒心、快捷、便利的经办服务。

　　一方面，区人社局改善办事窗口环境，想方设法充分运用互联网信息和科学技术智能手段创新居民医保业务办理，缩短广大居民群众到该局窗口现场办理业务的时限。如在窗口服务大厅改变靠自觉排队办理业务的模式，采取扩大窗口门面、设立等候区、安装智能排队管理系统和音像视频监控系统、设立自助服务区和自助查询区、设立专人导办等途径和手段，为群众提供宽敞、舒适、方便、快捷以及熟练的经办服务，努力让办事群众少跑一回路、少排一次队、少等一分钟，赢得了前来窗口办事群众的广泛好评。另一方面，该局实行就近参保和实时结算，按照上级有关规定并结合工作实际情况，建立起一套便捷的经办服务网，覆盖全区所有镇（街）农合办、各级定点医疗机构（包括村级卫生站）。城乡居民在参保时，首先由村集体经济组织的工作人员收齐各家各户的参保资料和参保资金，再由村集体经济组织的工作人员统一到镇（街）为辖区的城乡居民办理参保登记手续。各镇（街）工作人员再根据业务操作指引的要求，结合工作经办业务权限直接在系统上办理有关征缴、信息管理等业务，实现了居民群众在家门口就能便捷地办理参保业务。

　　同时，区人社局在各级定点医疗机构实行普通门诊医疗服务网点的记账结算系统（村级卫生站）及联网管理，通过医保系统医院端为参保人办理记账结算。因此，全区各个定点医疗机构（包括村级卫生站）在一般情况下，都能够在居民医保系统上直接减免就医群众的门诊和住院医疗费用，实现了即时结算，避免了居民群众由于就医发生费用报销而来回跑的麻烦，基本实现了居民群众就近就医和“小病不出村、大病不出镇”，得到了广大居民群众的普遍点赞。

　　此外，区人社局在政策宣传方面实现“零距离”。近年来，区人社局加大投入，力争在政策宣传内容的准确性、宣传群体的针对性、宣传形式的多样性以及宣传方法的实用性上下功夫，唱响政策利民保障主旋律，传播正能量，将居民医保这一惠民政策送进镇（街）、村（居）、家庭以及群众手上。该局利用电视台、电台、报刊、宣传车、广播、手机短信、微信、悬挂横幅和张贴标语、派发宣传小册子等形式，将政策宣传到全区所有镇（街）、村（居），基本上实现了镇（街）、村（居）、家庭、群众的“零距离”政策宣传全覆盖。同时，近几年来，区人社局还联合镇（街）、村（居）深入广泛开展为民便民的政策咨询活动，让广大城乡居民对政策的知晓程度越来越高，做到家喻户晓。

　　近几年来，我区对城乡居民医保政策了解的人越来越多，主动自觉积极地参加城乡居民医保的参保人数每年都超过40万人，均超出广州市下达的参保任务，参保任务缴费率均达到99%以上，城乡居民医保这项“民心工程、德政工程”已经逐渐深入人心。

释放红利在共享发展成果上做“乘法”

　　区人社局从发展为了人民，发展成果由人民群众共享的角度出发，通过不断健全制度、机制，进一步提升居民医保政策的红利释放，大幅度地提高参保病患者就医的保障水平，有效提升了人民群众对城乡居民基本医疗保障的获得感，强化惠民利民成果。

　　财政补贴力度不断加大。近几年，各级财政补贴给广大城乡居民参加医保的力度都有大幅度的提高。据了解，早在“十二五”初期（2011年），从化城乡居民医保各级财政补贴为每年201元/人,“十二五”末期（2015年），各级财政补贴增加到每年380元/人，增幅达89.05%。在“十二五”期间，累计各级财政补贴达6.67亿元。“十三五”初期（2016年），我区城乡居民医保各级财政补贴已经翻了一番，达到每年420元/人，与“十二五”初期相比，增幅高达108.95%。2017年，城乡居民医保各级财政补贴有了进一步提升，达到每年436元/人，2017年度全区城乡居民医保各级财政补贴的财政预算将近2亿元，预计全区累计征缴参保的基金规模将超过2.78亿元。

　　统筹基金报销范围进一步扩大。我区城乡居民医保实施初期只有普通住院待遇，随后增加普通门诊、门诊特定项目待遇。2015年起，我区正式实施广州市城乡居民医保政策，在原来只有普通住院、普通门诊和门诊特定项目的基础上，增加了指定单病种、门诊指定慢性病、生育医疗待遇等，并实施广州市城乡居民大病医疗保险，各项待遇标准均有大幅度提高。2016年，门诊指定慢性病由原来的16种病种增加至20种病种，增幅25%。如果参保人在基层定点医疗机构进行门诊就医的，参保人还可以选择其中3种门诊慢性病享受每月50元/种的医保待遇，每种门诊慢性病居民医保统筹基金全年报销可达到600元/人。

　　最高支付限额标准提高。参保病患者住院最高支付限额享受的待遇从“十二五”初期的最高支付限额每人8万元/年，增加到2017年度的每人34.8万元/年，最高支付限额享受的待遇翻两番，增幅高达335%。若参保人在2017年度内发生医疗费用的，统筹基金最高支付限额为19.8万元，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元以上这部分的，将会再由大病保险金支付50%。参保人如果住院或门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分的，由大病保险金支付70%。此外，孕妇产前检查、未成年人及在校学生发生的门诊费用，城乡居民医保统筹基金最高支付限额都有不同程度的提高。经统计，2016年1—12月，区内发生就医累计80.1642万人次，统筹基金共支付了1.9321亿元。其中，住院 4.4388万人次，统筹基金支付了1.5338亿元，统筹基金报销平均3455元/人，报销支付比例62.76%，统筹基金报销金额是个人缴费金额的25.8倍；门诊特定项目就医合计5070人次，统筹基金支付了972.04万元，支付比例69.71%；门诊指定慢性病就医合计4.7363万人次，统筹基金支付了 205.69 万元，支付比例66.01%；普通门诊 70.4821万人次，统筹基金支付了 2805.27 万元，支付比例 69.24 %。

　　一系列的数据表明，城乡居民医保参保人享受的各项医保待遇都得到了大幅提高，为参保就医的群众带来了实实在在的红利，切实减轻了参保就医群众的经济负担，获得了全区上下的好评，对缓解因病致贫、因病返贫的社会问题起到了积极意义。

扎紧“篱笆”在维护基金安全上做“除法”

　　医保基金作为一项公共基金，关系到广大参保人员的切身利益。因此，为加强居民医保基金监管，区人社局采取多项措施，确保居民医保基金得到正常合理使用。

　　在强化廉政风险防范方面，区人社局严格按照区纪委要求，多次组织学习有关文件，严格查找经办业务部门和个人廉政风险点，并根据内部控制的要求，分别设立业务经办、业务复核和领导审批岗，真正做到分工明确、环环相扣、责任到人，有效防止城乡居民医保基金被欺诈的情况发生。同时，建立了指导定点机构业务培训常态机制，不断加大对镇村一体化服务对象的业务培训力度，帮助提高医保接诊能力和服务质量。

　　在加强规范就医管理检查方面，区人社局根据部门职责要求，对各级定点医疗机构在规范就医管理、处方用药等方面进行了规范检查，确保处方用药、护理、材料、信息等一切基金支付范围内的医疗费用在参保患者就诊的一刻起就在掌控范围之中，从而保障参保患者的医疗费用符合医保政策规定。据了解，近年来，该局每年都组织开展年度综合考评，对全区19间定点医疗机构（医院）进行监督考评。同时，该局还加强对村级卫生站有关病患者就医报销的监管，采取现场巡查、抽取系统数据等方式对超定额和未发生报销费用的村级卫生站重点进行跟踪了解，并以服务监督与日常指导、专项检查、处罚警示相结合的方式开展监管，监管方式也实现了从重点 “事后处罚”向“过程指导”、从“违规查处”到“违规预防”的转移，提高了监督工作的前瞻性、针对性和有效性，最大限度地维护基金的安全。

　　在加大不规范行为处罚力度方面，区人社局经办机构采取网上实时监控、重点审核和宣传预防教育相结合的模式，针对可疑的情况，通过电话、约谈可疑人员、实地检查、对就医材料审核、医保系统检查等方式，组织有关人员对部分病患人员的就医情况进行审核。同时，组织人力对异地就医人员的住院医疗报销票据进行全面复查，确保报销票据真实可靠，为维护基金安全起到了积极的警示作用。

　　民生是人民幸福之基、和谐之本，做好保障和改善民生工作，事关群众福祉和社会和谐稳定。区人社局巧用 “加减乘除”法，不仅实现了城乡居民医保制度“全覆盖”、提高了参保居民待遇享受，促进居民医保基金支出更加合理，并且有效遏制了不合理、不规范医疗行为的发生，清除了不合理费用支出，实现了“参保人数多——征缴基金规模大——待遇享受福利高——群众得实惠——居民参保更积极”的良性循环。今后，该局将坚持“初心”不变，继续致力于制度的完善和创新，加强资源整合，进一步提高经办管理服务质量，更好地服务于城乡居民医保事业发展，助推我区“幸福美丽生态之城”建设。    （文/图 记者谢艺诗 通讯员梁伟东）