《广州市社会医疗保险规定》将于12月起施行

　　日前，广州市人民政府第193号政府令发布了将于2022年12月1日起施行的《广州市社会医疗保险规定》（下称《规定》），把更多人群纳入了广州医保的保障覆盖范围。《规定》共26条，主要规定部门职责、制度框架、医保基金类型与管理、基本医疗保险参保人员范围、参保登记、缴费及补缴处理、医保筹资、待遇、医保管理等内容。

　　笔者从区人社局了解到，截至2022年10月，我区2022年度城乡居民医保参保人数为44.72万人。而作为一部民生法律，《规定》将直面全市1400多万参保群众和近2000万常住人口，承托起他们“病有所医，病有良医”的根本诉求。

零星医疗费用报销申请时限延长至3年

　　近日，广州市医疗保障局发布《广州市社会医疗保险和生育保险就医管理办法 （征求意见稿）》（下称《办法》），整合了目前广州现行的就医管理政策规定和相关内容，将现行城乡居民医保办法相关普通门诊选点规定、“互联网+”复诊相关就医规定写入。

　　《办法》取消现行职工医保普通门诊需先选定基层定点医疗机构、再选其他医疗机构的选点规定，进一步方便参保人员就医。根据门诊共济保障实施要求，职工医保参保人员在原可选择1家基层定点医疗机构、1家其他定点医疗机构作为普通门诊就医机构的基础上，增加选定1家中医定点医疗机构，并允许持外配处方到指定定点零售药店购药。

　　此外，《办法》将医疗保险零星医疗费用报销申请时限从1年延长至3年，实现医疗保险与生育保险申请报销时限规定相一致。

普通门诊统筹支付比例及限额均提高

　　近日，广州市医疗保障局发布《关于广州市职工医疗保险和生育保险待遇标准的通知（征求意见稿）》（下称《通知》），主要对职工医保住院起付标准等内容作出修订。

　　降低职工医保住院起付标准。拟将参保人员起付标准统一调整为在一、二、三级定点医疗机构住院分别为250元、500元、1000元。与现行政策比较，在一、二、三级定点医疗机构住院时，在职职工分别降低150元、300元、600元，退休人员分别降低30元、60元、120元。

　　普通门诊统筹支付比例和支付限额提高。退休人员在选定的基层医疗机构普通门诊就医发生的符合规定的医疗费用，支付比例由80%提高到85%，提高5个百分点。选定的其他医疗机构以及选定的专科医疗机构普通门诊就医发生的符合规定的医疗费用，在职职工和退休人员支付比例分别提高至65%、70%（原未经转诊的支付比例为45%、转诊后支付比例为55%）。

　　将普通门诊最高支付限额由每月300元，调整为在职职工、退休人员分别为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的6%、8%。

　　微调职工医保住院起付标准。参照普通门诊统筹支付比例调整情况，将其他医疗机构一类门特支付比例由65%提高至70%，避免门诊特定病种待遇低于普通门诊待遇。

　　明确职工基本医疗保险最高支付限额计算范围。《通知》将统筹基金支付的普通门诊相关费用不纳入职工基本医疗保险年度最高支付限额累计范围。按照《省待遇清单》关于年度最高支付限额依据各市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资倍数核定的要求，明确广州年度最高支付限额按照上上年度本市城镇单位在岗职工年平均工资的相关倍数来核定。

　　明确职工大额医疗费用补助待遇。新制定的政府规章《规定》明确建立“职工基本医疗保险+职工大额医疗费用补助”待遇架构。《通知》进一步明确职工大额医疗费用补助待遇，为原123号令中的职工重大疾病医疗补助待遇和职工补充医疗保险待遇。

　　根据省待遇清单有关要求，《通知》将广州职工医保参保人员未按规定异地就医原不予支付的政策调整为支付比例降低10个百分点。

　　《通知》落实了生育医疗费用由广州职工基本医疗保险统筹基金支付。生育保险待遇享受人员申请报销未按规定就医发生的不能直接结算的生育医疗费用时，参照职工基本医疗保险未按规定异地就医时的待遇政策，只将支付比例降低10个百分点。现行结算限额标准为本市同等级定点医疗机构相应定额标准的60%。（黄利谊）