市政协专题调研组
发展社区卫生服务，是党和政府为解决百姓“看病难、看病贵”问题而采取的重要战略举措。重视基层卫生队伍建设，是发展社区卫生事业的关键环节。根据市政协全年工作计划，教文卫体委员会组成专题调研组，在朱正海副主席的带领下，2月下旬以来对全市基层卫生队伍现状作了调查。调查对象为市区社区卫生服务中心（以下称卫生中心）和社区卫生服务站（以下称卫生站）人员、乡镇社区卫生中心（公办卫生院）和村社区卫生站（卫生室）人员，重点关注乡村医生的状况。调研组先后听取市卫生局、人事局、财政局、劳动和社会保障局工作情况通报，赴宝应县柳堡镇、高邮市甘垛镇、江都市郭村镇、广陵区曲江街道、维扬区梅岭街道等地，与县（市、区）领导、乡镇（街道）负责人、基层卫技人员座谈讨论。调研组深感加强基层卫生队伍建设，已经成为当前改善民生的重要内容，成为促进社会和谐的重要任务。现将调查情况汇报如下。
一、基层卫生队伍现状及存在问题
近年来，我市城乡社区卫生工作全面启动，基层卫生体制正发生变化。2007年，市政府先后出台关于“推进城市社区卫生服务工作”和“加快农村社区卫生服务体系建设”文件，计划用3年时间分别建成城乡社区卫生中心100所和卫生站1000个。市财政对市区每所卫生中心补助20万元，农村每个卫生站补助1万元。着力构建城市以社区卫生中心为主体、卫生站为补充；农村由县级医疗卫生机构、乡镇卫生中心和村卫生站组成的基层卫生服务网络。
到2007年底，全市已建成社区卫生中心68所，卫生站553个，机构数量任务过半。其中，市区社区卫生中心13所，卫生站43个，每个卫生中心服务一个街道范围或3至10万居民。农村乡镇社区卫生服务依托公办卫生院开展，按照每3至5万人或乡镇所辖范围设置一所卫生中心，服务3000至5000人设置一个卫生站，目前已有55所公办乡镇卫生院同时挂牌社区卫生中心，510个村卫生室挂牌社区卫生站。基层卫生队伍，依地域不同分为市区和县（市）两部分，市区社区卫生中心563人，卫生站172人。各县（市）公办乡镇卫生院在编卫技人员4850人，注册乡村医生4123人。这些卫技人员工作在卫生服务体系的“网底”，面向城乡基层群众，特别是低收入群众开展基本医疗服务，并从事预防保健等公共卫生最前沿工作，为实现人人享有基本医疗卫生服务目标、促进社会和谐发挥着十分重要的作用。
从调查走访的情况看，目前基层卫生队伍面临很多困难，有的农村地区基层卫生网十分脆弱，状况堪忧。
一是基层卫生机构运行困难，卫技人员的工作环境和生活待遇较差。市区卫生中心，主要由区级医院转型而成，在医疗资源相对饱和的城市，区级医院竞争力弱，业务收入不高，生存成为首要问题。如曲江社区卫生中心（原城东医院）的病床使用率仅为10%，区财政每年的补助为一个月上下的人员经费，杯水车薪。农村社区卫生中心的运行，虽然因地域和财力的保障度不同有所差异，但多数经营困难，仅在盈亏线上浮动。如高邮甘垛镇卫生院经营状况属中等水平，全院共有48人，在编29人，年人员工资费用60万元，财政补助10万元，业务收入仅维持基本运转。据了解，全市一半以上的卫生中心和卫生院近年工资调整后的增资部分不能兑现，有近1/4的卫生中心和卫生院只能发出70%到80%的人员工资。走访中看到，多数社区卫生中心和乡镇卫生院的硬件条件简陋，医疗设备缺乏，难以吸引病员，如甘垛镇卫生院的床位使用率仅30%左右，常常处于小病看不到，大病看不了的窘境。
二是基层卫生队伍整体素质与所承担的职能要求有较大差距。社区卫生服务职能，已由以往单一的基本医疗服务，调整为集基本医疗和预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导“六位一体”的综合服务功能，要求基层卫生队伍向着全科型医生、康复服务人员、公共卫生人员方向发展。但目前的基层卫生队伍，无论是学历、职称、执业资格，还是结构组成，都存在不小的差距。在市区735名基层卫技人员中，具有本科以上学历的比例为11%，专科学历31%，初中以下还有10.6%；具有中级以上职称的30%，初级职称的52%，无职称的18%。在所有乡镇卫生机构5893名工作人员中，专科及以上学历的为36%，高、初中以下的占64%；中级职称以上的为20%，初级职称的63%，无职称的 17%，后两者占到八成，无执业证的有22%。在4123名村级卫生室（卫生站）人员中，初中以下的占62%。对于人才、智力密集的卫生队伍而言，低学历和低职称人群比例过大。
现行基层卫生的运行机制是以医疗收入保生存，在“六位一体”功能中，预防、保健等五项功能是无偿服务或低廉收费，使得社区卫生中心和乡镇卫生院在人员配备上向医疗服务倾斜，重医轻防成为普遍现象，适应社区卫生服务的全科型医生、预防保健人员既十分缺乏，也得不到重视、充实和培养。这与国家发展社区卫生的目标和方向不尽一致。
三是基层卫生队伍人才引进难、培养不易和流失严重。由于收入低且得不到保障，个人发展空间小，工作条件简陋等原因，近几年乡镇卫生院已经很难招聘到大专及以上的毕业生。宝应县从2003年到2006年4年间，全县乡镇卫生院新进毕业生只有20人，全部是大专以下学历。高邮市自2000年以后，基层防保队伍一直无人充实。现在进乡镇卫生院“凡进必考”，严格的进人条件与现实情况脱节，基层卫生机构即使有进人指标，也招不到人。
人才培养也面临不少问题。市卫生部门经常举办基层卫生人员培训，有的还由政府资助。但培训单位反映参训人员积极性不高，效果难以保证。走访中，基层卫技人员反映，基层卫生单位人员紧张，业务骨干往往都是一人多职，一旦外出培训，会打乱单位的全盘工作，有的科室甚至要停开。加上不少单位实行绩效工资制，外出培训就意味着没有业务收入，如果培训项目再需要单位或个人出一部分钱，单位和业务骨干有时会持消极态度。
卫技人员不断流失。基层卫生的事业与待遇都难以留住人才，现有在编在岗且临床经验丰富的中青年骨干，只要外面有适合自己的位置和优惠的待遇，就会另谋他图。宝应县2003年以来共外流254 人；江都市近几年流失跳槽98人；广陵区去年减员20人，新进人员仅8人。
四是乡村医生的工作境况影响到卫生服务“网底”的稳固。在农村经济社会变革中，乡村医生是失去稳定保障的一个主要群体，他们半医半农，目前生存主要依靠医疗收入和责任田收入。据了解，全市乡村医生行医的年均收入约在8千到1万元，多数没有养老保险，他们对职业前景和退休后的生活来源十分担忧，近年来为此上访、集访不断。去年底，省劳动和社会保障厅、卫生厅、财政厅三部门下发解决乡村医生养老保险问题的文件，明确乡村医生参加企业职工养老保险的政策途径，我市尚未制定实施办法。另外，乡村医生后继乏人问题突出。国务院《乡村医生条例》规定了职业准入资格，但医学院校学生不会到农村卫生站工作，现在全市村卫生室人员还是依靠既往的、历史形成的乡村医生（赤脚医生），他们年龄普遍老化，工作年限20年以上的占到64%。同时，由于没有养老保障，人员到龄后的出口也不畅，有近一成的乡村医生年龄在60岁以上。养老无着是他们不能退休的主要原因。
二、几点思考与认识
1、稳定和发展基层卫生队伍需要政策和机制的支撑。一段时间以来，由于把基层卫生事业看作一般竞争性行业，忽视了其特殊性，以致长期投入不足，运行机制扭曲，直接影响基层卫生队伍的稳定和发展。
基层卫生机构的生存机制过度依赖市场。目前基层卫生机构财政补助较少，或没有补助，它们生存和发展所需经费在政策层面是依靠医疗收费和药品差价。据调查，乡镇卫生院和村卫生室的药品差价收入分别占到总收入的70 %和90 %以上。基层卫生机构的主要职能本是提供公共卫生服务，现在却把如何增加更多的医疗收入作为生存动力，这种运行机制上的扭曲，加上竞争力弱，使得基层卫生机构经济效益差，人员待遇低，失去留存人才的吸引力。
基层卫生服务的政策未完全配套。发展基层卫生服务，是政府履行公共服务和社会管理的一项重要内容，需要政府各相关部门齐心协力，共同推进。就城乡社区卫生工作而言，需要财政部门研究政府投入机制，解决社区服务机构的生存问题，切断社区卫生服务的趋利性。需要劳动和社会保障部门发挥医保政策的引导作用。尽可能将符合条件的社区卫生机构纳入城镇医保定点范围，制定首诊进社区、康复回社区、设立家庭病床等政策引导机制，提高在卫生中心及卫生站门诊和住院的报支比例，积极利用社区卫生资源。需要人事部门制定符合基层实际的人才政策，吸引高素质人才到社区到农村为群众服务。现在大量的医学院校毕业生，要么集中在县级以上医疗机构，要么转行甚至经销药品，没有在村级卫生机构直接为农民群众服务的。如何鼓励医学院校毕业生到基层工作，离不开政策的支撑和制度的保障。
2、稳定和发展基层卫生队伍需要确立同步保障“供方”的观点。在财政投向基层卫生时，有人认为，医疗服务有一定的收入，应该用市场调节的手段满足医疗需要，减少对医疗机构的补助。还有人认为，财政应投向“需方”，即直接补贴给群众，“养事不养人”，保证投入的“效率”。调研组成员在讨论中认为，农村卫生事业不能简单依靠市场调节，财政补助在投向“需方”的同时，需要同步补助“供方”，即保障基层卫技人员的基本生存。供需两方的合理兼顾，才能有效地发挥财政投入的效益。
由于城乡二元结构，医疗保健需求在城市和农村是有明显差别的。城市居民的医疗需求除了基本服务以外，呈多层次、多样性，通过市场手段适度调节是可行的。但农村情况却不同，农民的基本医疗保健需求具有很强的地域性，没有更多选择，主要依靠本地村卫生室和乡镇卫生院提供。农村卫生工作的实质是公共卫生服务，即把无收入的疾病预防工作做好做实，减少农民得病的人数，把小病治好，避免大病的发生，从而有效缓解基层群众因病致贫和因病返贫。
目前，市区按年人均12元，各县按年人均8元解决公共卫生项目经费，新型农村合作医疗的财政补助逐年提高，这些都是补助“需方”。但由于现行的政策鼓励基层卫生人员通过医疗的业务收入养活自己，它们生存获利的对象便是低收入的人群，财政对“需方”的单一补助也会受到“供方”的不当消耗。经对2006年、2007年新型农村合作医疗村级门诊单据统计，2006年的次均费用为30元，2007年为50元，一年上涨66.7%。而且，对“需方”补助越多，开大处方、不规范收费、过度治疗等可能消耗掉越多，农民难以得到应有的实惠。
趋利性还导致乡村医生不愿做疾病预防等基本公共卫生服务。更何况一旦在农村基层实行药品零差价，农村卫生人员将面临生存的绝境。因此，政府财政的补助方式应该既补“需方”，也同时补助“供方”。既要实施新型合作医疗补助，也要为基层卫技人员队伍提供基本生存保障。
3、稳定和发展基层卫生队伍需要统筹兼顾，突出重点。解决基层卫生队伍存在的问题，涉及到政策和机制的很多方面。包括基层卫生事业发展的指导思想、思路步骤、办法举措，也包括合理配置卫生资源、加大财政投入、推进乡村一体化管理、定向培养卫技人才、落实城市支援农村的措施等等，需要政府整体部署，统筹兼顾。但当前较为迫切的是为乡村医生提供基本生活保障。历史上，乡村医生的待遇和养老得到过较好的保障，也形成一条适合当时历史发展阶段的成本较低、社会效益较高服务体系。走访中我们也看到，在双桥街道双桥卫生室，村医的工资待遇多年来一直由集体经济保障，不与药品差价和业务收入挂钩，他们的门诊处方值一般都在10元以下，真正减轻了群众看病的费用负担。过去的经验和有效的做法，值得我们现在学习。为乡村医生提供基本生存保障，并严格管理医疗行为和药品收费，实行收支两条线，可以鼓励和约束乡村医生用简单、便捷、价廉的方法更好地服务群众。
三、推动基层卫生队伍稳定与发展的建议
实现人人享有基本医疗卫生服务，大力发展基层卫生事业，是党和政府的战略目标和重要举措，也是百姓的福祉与期盼。我们在寄希望于新医改政策的同时，也对促进基层卫生队伍可持续发展提出几点建议。
1、落实政府责任，强化基层卫生的“政府主导”。事实表明，在医疗卫生领域，市场不能完全有效地配置资源，需要政府在公平与效率之中作出选择和安排，矫正市场的不足。对于城市社区卫生，《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中规定：坚持政府主导，社会参与，多渠道发展社区卫生服务。对于农村卫生服务，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中规定：建立起以公有制为主导、多种所有制形式共同发展的农村卫生服务网络。“政府主导”是发展基层卫生事业的核心。“主导”一方面体现于发展基层卫生事业的指导思想、发展方向、实现目标、基本原则和监督管理，另一方面体现于投资主体上的政府责任和建立“公益性”的保障机制。建议，城市社区卫生服务中心明确由区级政府举办；农村乡镇调整后至少保留一所公办卫生院或社区卫生中心，根据财政体制改革的新情况，由县（市）政府举办。
2、制定有关稳定和加强基层卫生队伍建设的综合意见，形成各部门合力推动的局面。由市政府牵头各相关部门，研究制定有关加强基层卫生队伍建设的意见，提出明确的思路和办法，逐步实施到位，作为指导未来一个阶段工作的政策依据。意见至少应该包括以下几个方面内容。
落实“公益性”补偿机制，为基层卫生队伍提供基本生存保障。市县两级财政通过调整支出结构，加大对基层卫生事业的投入，在科学核定和严格考核的基础上，对于社区卫生中心和公办卫生院承担的公共卫生服务项目经费，按项目成本拨付。对基层卫生机构的运行和人员工资，由各级财政主渠道保障。对基层卫技人员的收入确定一个合理的范围，由各级财政保证政府举办的基层卫生机构人员的基本工资，奖金部分可按照“政府购买公共卫生服务的模式”由机构提供服务获得，实行考核发放，用前者保障“公平”，后者兼顾“效率”，使基层卫技人员收入水平能反映出他们的社会地位和社会价值。
建立吸引人才到农村、到社区服务的机制。首先从制度设计上解决骨干人才到农村卫生机构服务的问题。如增加县级医疗、卫生中心机构的人员编制定额，人员基本工资由县财政拨付，把到基层工作的骨干储备在县级卫生机构，轮流下派骨干到农村基层工作，接受基层单位的考核发放奖金。全市77乡镇，以每个乡储备4名骨干计算，约需300左右。每人每年落实2.5万基本工资，约需750万元，这项政策可以与省财政资助大学毕业生到农村工作的政策对接。其次要培养本地化的乡村医生，这需要从省以上的层面上解决。可通过适当方式向省政府、省教育厅、卫生厅呼吁，选择部分未考上大学、又有志于服务农村的农民子女经由医学院校定向培养，充实进村级卫生室和防保队伍。再次落实好省政府实行的经济困难地区招聘大学本科毕业生到农村工作的政策措施。我市主要解决好政策受益地区江都、高邮、宝应的农村人才招聘和培养。
加快服务中心和站一体化管理，发挥基层网络的整体功能。目前卫生中心和卫生站管理比较粗放，影响到卫生网络整体功能的发挥。应积极推行一体化管理，特别是将农村社区卫生服务体系建设与农村新型合作医疗、农村大病医疗互助、农村计划生育技术服务等工作有机结合起来，相互补充、相互促进，充分发挥农村卫生投入的社会效益。
更加有效地实施援助基层计划，提升基层卫生服务水平。要有效地实施城市支援农村、大医院支援社区医院计划，落实城市医生晋升职称前到基层工作一年的规定，健全职称评聘制度，从政策和制度上建立城市医生赴基层医疗机构开展医疗卫生服务的机制，帮助社区卫生中心提高医疗、管理和公共卫生服务水平。让基层群众就近就医方便，放心。
3、采取实际措施解决当前乡村医生参加养老保险问题。今年可首先解决乡村医生养老保险问题。省劳动和社会保障厅等三部门《关于切实解决乡村医生养老保障问题的意见》规定，注册乡村医生参加企业职工养老保险，对缴费中未记入个人账户部分，地方政府给予补助。对接近或已超过男60周岁、女55周岁或已离岗的乡村医生，不再纳入社会养老保险，由当地政府给予适当补助。
江都市于去年5月实施了乡村医生养老保险，邗江区正积极制定政策于近期推行，他们的做法体现了政府购买公共卫生服务职能的思想。但全市绝大部分地方尚未启动这项工作，有的先行地区的补助资金由公共卫生服务经费列支，明显不符合该经费使用规定。
我们还了解到，苏州市相城区对乡村医生养老保险28%缴费比例（占年缴费基数的比例），按集体20%、个人8%分担。对超过参保年龄的乡村医生，以每年工龄补助750元，一次性给予经济补偿。北京市政府最近也出台文件，建立覆盖所有乡村医生的社会养老保险制度和基本待遇保障机制。市财政对乡村医生养老保险缴费进行补助，按照市、县和个人4∶4∶2的比例承担趸缴部分。对未参保人员每人每月领取300元养老金。这些政策和做法，体现了承认历史，合理分摊；个人保障为主，政府、集体适当补助的原则，是维护乡村医生合法权益和保持队伍稳定的切实之举。我市可参照以上思路，在贯彻落实省劳动和社会保障厅等三部门文件时，制定明确合理的缴费分担政策，并充分照顾到老龄乡村医生的利益。
建设一支能担负起各类公共卫生服务职能的专业化基层卫生队伍，是构建和谐社会的要求，是民生的需要。建议市政府成立专门班子研究具体措施，提出分步实施方案，分解成年度工作目标，并对推进情况督促检查，着力解决基层卫生队伍面临的困难和问题，让基层卫生工作在构建和谐社会中发挥更大的作用。
二○○八年四月