您当前所在位置: 首页 > 政务公开 > 重点领域信息公开 > 安全生产 > 事故调查报告信息

广州白云山汉方现代药业有限公司“5·20”坠落一般重伤事故调查报告

来源: 发布时间:2019-07-18 11:42

2019年5月20日22时0分许,位于广州市从化区温泉镇温泉大道8号广州白云山汉方现代药业有限公司(以下简称“汉方公司”)M栋一楼大豆油车间(八车间)脱色吸附过滤间,在进行高效过滤器清洗作业过程中,发生一起坠落事故,造成1人重伤,直接经济损失约人民币20万元整,因伤者仍在治疗中,后续费用待统计。

事故发生后,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《从化市人民政府办公室关于同意授权生产安全事故调查处理的复函》(从府办函〔2014〕356号)等规定,由区应急管理局牵头会同区公安分局、区总工会、温泉镇人民政府成立温泉镇广州白云山汉方现代药业有限公司“5·20”坠落一般重伤事故调查组,并邀请区纪委监委参加,对事故开展调查工作。

按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则,事故调查组紧紧围绕“人、物、管理”等关键要素,通过现场勘验、调查取证等方式,查明了事故发生的经过、原因及人员伤亡等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施。

一、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2019年5月20日16时30分交班后,汉方公司李博文(伤者)和当班同事黎永健负责清洗M栋一楼的大豆油车间(八车间)脱色吸附过滤间。当天晚上约22时0分,李博文(伤者)和黎永健在进行高效过滤器机(设备编号为M20107A)清洗时,先是站在脱色吸附过滤间二层平台上,从上往下对高效过滤器清洗,最后打开高效过滤器主机底盖检查主机底部清洁情况时,发现还存在许多杂质,于是李博文(伤者)就从洁具存放间拿了一把梯子并架在高效过滤器主机底部位置,用水枪对主机底部再次进行冲洗。清洗期间,在旁协助的黎永健发现水枪蓄水桶水量不足,就转身前去打开放水到蓄水桶的水管开关。当黎永健转身走到背对伤者约2米左右,忽然听到嘭的一声,回头一看,发现李博文没有站在梯子上作业,于是前往响声处走过去,看见李博文已仰躺在高效过滤器机M20107A罐底的地上,头部脑后流血。

事故发生后,黎永健立即拨打“120”急救电话。22时25分,“120”救护车到达现场并将伤者送往从化区中医院救治。经医院CT检查伤者李博文为脑部出血,医院于21日凌晨约0时30分进行手术。因伤情需要,于上午约11时30分,医院对伤者李博文进行第二次手术,经手术治疗后,现伤者仍处于昏迷状态,在ICU监护观察中。【证据材料:袁诚、黄建军、黎雪芳、林春晓、鲁先宏、黎永健等相关人员《询问笔录》、《勘验笔录》、事故现场图片等】

(二)事故应急处置情况

2019年5月21日下午15时25分,区应急管理局接温泉安监中队报,称广州白云山汉方现代药业有限公司于2019年5月20日22时0分许发生一起坠落事故,已造成1人受伤,正在医院救治中。接报后,区应急管理局及相关单位已立即赶赴现场并对现场进行核查。经初步了解及核实,2019年5月20日22时0分许,汉方公司制造二部员工李博文(伤者)在M栋一楼的大豆油车间脱色吸附过滤间内清洗高效过滤器过程中,不慎从梯子上坠落,头部受伤。事发后伤者被送到从化区中医院救治,抢救手术成功,目前在ICU重症监护室观察中。

事故发生并经调查核实后,区应急管理局及相关单位已将事故情况进行上报,并按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《从化市人民政府办公室关于同意授权生产安全事故调查处理的复函》(从府办函〔2014〕356号)等有关规定,在2019年5月22日,由区应急管理局牵头,联合区公安分局、区总工会、温泉镇人民政府成立事故调查组,并邀请区纪委监委参加,展开事故调查工作。【证据:事故快报、事故调查组成立文件等】

2.事故现场应急处置情况

区应急管理局、温泉镇人民政府等部门的工作人员及时到达现场,按照工作职能有序开展核实及处置工作。2019年5月21日19时42分,现场核实及处置完毕。【证据:事故快报等】

3.应急处置评估

各级领导重视现场应急处置,各应急处置部门响应迅速、处置及时。经调查,未发现因处置救援不及时造成的二次事故及加重人员、财产损失伤亡的情况。【证据:事故快报等】

二、事故相关情况

(一)涉事用人单位及生产设备的具体情况

1.广州白云山汉方现代药业有限公司,类型:其他有限责任公司,成立时间:1998年09月24日,营业场所:广州市从化温泉大道8号,汉方公司法定代表人、安全生产第一责任人为袁诚;汉方公司制造二部安全、消防第一责任人为黎雪芳;黎永健为汉方公司制造二部新员工,本次事故现场的作业人员,未目击事故发生。经营范围:医药制造业【证据:营业执照、任命书、《询问笔录》等】

2.事发高效过滤器的具体情况

事发高效过滤器主机型号:NYB-30,设备编号为M20107A,是汉方公司所有,由江苏巨能机械有限公司售卖给汉方公司,双方签订了《工矿产品销售合同》,有合格证,安装在M栋一楼的大豆油车间的脱色吸附过滤间内,该过滤器能正常运转。该设备于2018年9月28日制定了清洗标准操作规程,标准操作规程要求:打开设备上盖,第一次用高压喷枪,4%氢氧化钠清洁剂从上到下对设备内壁、滤片进行清洁,然后从左到右对设备的隔板进行冲淋;第二次用高压喷枪,饮用水为清洁剂进行同样的清洗操作,第三次用高压喷枪,纯化水为清洁剂进行同样的清洗操作。该设备有清洁记录,事发前最后一次清洁记录的时间是2019年5月20日下午13时33分。

高压喷枪全称为高压清洗机,此设备型号:55型,最高压力:5MPa。该高压清洗机清洗时压力固定调节到3.5MPa以下,喷枪出水后操作可控。【证据:大豆油(供注射用)一般生产区主要设备在线清洁标准操作程序、卷内目录、高压清洗机使用说明书、黎雪芳《询问笔录》等】

(二)事故受伤人员情况

李博文(伤者),男,汉族,1987年4月8日出生,住址:广东省广州市从化区温泉镇龙岗村,身份证:44018419870408****。事发时,李博文和黎永健一起清洗M栋一楼的大豆油车间(八车间)的脱色吸附过滤间,李博文使用高压喷枪,站在架梯上从下往上清洗高效过滤器主机(设备编号为M20107A)底部时,不慎从梯子上坠落,事故导致伤者头部流血,经手术治疗后,现伤者仍处于昏迷状态,在ICU监护观察中。【证据材料:李博文身份证明材料、黎永健和林春晓《询问笔录》】

(三)事故现场情况

事故现场位于广州市从化区温泉大道8号广州白云山汉方现代药业有限公司M栋一楼的大豆油生产车间(八车间)的脱色吸附过滤间。该车间一层为水泥地面,二层为金属钢结构搭建的操作平台,进门左侧有楼梯上平台。车间内有两台高效过滤器机,事发高效过滤器主机设备编号为M20107A。该过滤器主机机身嵌入平台,分上下两部分,机身上方顶部开口离平台高92厘米,开口直径约1.3米,机身下方底部开口直径约1.2米,离地面高约2米。事发伤者架起的梯子支撑在过滤器机身下方内部。梯子总长约2.8米,共10格。伤者站在从下往上第4格的位置,离地面高约1.2米。伤者坠地区域为出渣区域,四面为“Π”型矮墙,高约1米,长约1.7米,宽约2.5米。伤者倒地位置头朝东南方向135°,脚朝西北方向300°。出渣区域东北方向1.5米处见高压清洗机,北边见一水桶。事发区域现场周围已用警戒线作围蔽。【证据:《勘验笔录》(穗从应急勘〔2019〕A002号),《现场图片》】

微信图片_20191015144456

微信图片_20191015144530

三、事故调查情况

(一)经查,汉方公司未做好现场的安全监管工作,未及时发现并消除员工未按操作规程进行作业的事故隐患。【证据材料:袁诚、黄建军、黎雪芳、林春晓、鲁先宏《询问笔录》】

(二)经查,汉方公司主要负责人袁诚(安全生产第一责任人)未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时发现并消除员工未按操作规程进行作业的事故隐患。【证据材料:袁诚、黄建军、黎雪芳、林春晓《询问笔录》、任命书】

(三)经查,汉方公司制造二部黎雪芳(部门安全管理人员)未检查本单位的安全生产状况,未及时排查生产安全事故隐患;未制止和纠正违反操作规程的行为。【证据材料:袁诚、黄建军、黎雪芳、林春晓、鲁先宏、黎永健、梁筱雯《询问笔录》、任命书】

(四)经查,李博文(伤者)安全意识淡薄,在清洗作业过程中未按《大豆油(供注射用)一般生产区主要设备在线清洁标准操作程序》的规定进行清洁作业,违规操作。【证据材料:袁诚、黄建军、鲁先宏、黎雪芳、林春晓、梁筱雯、黎永健等相关人员《询问笔录》】

四、事故原因及性质

(一)事故直接原因

李博文(伤者)安全意识淡薄,未按《大豆油(供注射用)一般生产区主要设备在线清洁标准操作程序》的规定进行清洁作业,违规操作,是造成本次事故的直接原因。

(二)事故间接原因

1.汉方公司未做好现场的安全监管,未及时发现并消除员工未按操作规程进行作业的生产安全事故隐患,是造成本次事故的间接原因之一。

2.汉方公司主要负责人袁诚未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时发现并消除员工未按操作规程进行作业的事故隐患,是造成本次事故的间接原因之一。

3.汉方公司制造二部安全管理人员黎雪芳未检查本单位的安全生产状况,未及时排查生产安全事故隐患;未制止和纠正违反操作规程的行为,是造成本次事故的间接原因之一。

(三)事故性质

经调查认定,该起事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

(一)汉方公司未做好现场的安全监管工作,未及时发现并消除员工未按操作规程进行作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定,对本次事故发生负主要责任。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》(安监总厅政法函〔2014〕136号)的处理办法,不对该公司给予罚款处罚,由区应急管理局进行约谈警示。

(二)袁诚,作为汉方公司法定代表人、安全生产第一责任人,未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时发现并消除员工未按操作规程进行作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,对本次事故发生负有领导责任。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》(安监总厅政法函〔2014〕136号)的处理办法,不对其给予罚款处罚,由区应急管理局进行约谈警示。

(三)黎雪芳,作为汉方公司制造二部安全生产负责人,未检查本单位的安全生产状况,未及时排查生产安全事故隐患;未制止和纠正违反操作规程的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)、(六)项的规定,对本次事故发生负有管理责任。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》(安监总厅政法函〔2014〕136号)的处理办法,不对其给予罚款处罚,由区应急管理局进行约谈警示。

六、事故防范措施

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定,结合属地监管和行业监管原则,提出以下事故防范和整改措施:

(一)汉方公司必须深刻吸取事故教训,按照“四不放过”的原则,对作业人员进行“举一反三”的安全警示教育,督促作业人员严格按照操作规程进行作业,加强作业现场管理和安全检查,全面排查治理安全隐患,层层落实安全生产责任制,防止生产安全事故发生。

(二)根据属地监管原则,温泉镇人民政府要吸取事故教训,强化对辖区内生产经营单位的监督管理,加大巡查力度,切实排查安全隐患,认真查处违法行为,防范和减少安全事故发生;并督促生产经营单位落实安全生产主体责任,做好自查自纠,落实整改措施。

(三)温泉镇人民政府综治维稳部门要跟踪落实好事故善后维稳工作,履行自身职责。

返回顶部打印页面关闭本页浏览次数:198
扫一扫在手机打开当前页