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【区卫计局】广州从化高技术产业园黎禧记中医诊所备案公示

来源:区卫计局 发布时间:2018-05-15

中医诊所备案信息表

编号:从卫中医2008001 

诊所名称

广州从化高技术产业园黎禧记中医诊所

诊所地址

广东从化经济开发区高技术产业园创业路109号

法人名称

(个人举办不填写此项)

广州黎禧记中医发展有限公司

法人资质证明编号(个人举办不填写此项)

91440101MA59T45F8N

法定代表人

(个人举办不填写此项)

姓    名

吴岚

联系电话

13922771404

身份证号码

440104198007301922

主要负责人

姓    名

梁思力

联系电话

13544094713

身份证号码

440111196412274213

医师资格证编码

200944141440111196412274213

医师执业证编码

141440111000528

执业类别

中医

执业范围

中医专业

其他医师

(可另附页)

姓  名

执业类别

执业范围

执业证书编码

王光辉

中医

中医专业

141440111000505

 

 

 

 

药学人员

(选填,可另附页)

姓  名

专  业

执业证书编码

(或其他资质证书编码)

黎婉娴

中药师

粤初职证字第0300105028695号

 

 

 

护理人员

(选填,可另附页)

姓  名

专  业

执业证书编码

 

 

 

 

 

 

医技人员

(选填,可另附页)

姓  名

专 业

执业证书编码

(或其他资质证书编码)

 

 

 

诊所房屋平面

布局图

(可另附页)

 

诊所设备清单

(可另附页)

诊桌、诊椅、脉枕、紫外线灯、污物桶

所有制形式

私有

经营性质

营利性

诊疗范围

诊疗科目:中医科

中医(专长)医师执业范围

中医诊疗技术和方法(中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外)

推拿、拔罐、针灸、贴敷、熏浴、气功

备案人签字

(盖章)

本机构(人)承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。

备案人(盖章)     签字:                

                 年   月    日

委托办理人签字

签     字:

年   月    日

县级人民政府中医药主管部门意见

 

备案机关盖章:           审核人签字:                            

                 年    月    日

注:1、本表格一式三份。一份由申请人(申请机构)留存,一份由备案的县级人民政府中医药

主管部门存档,一份由上级人民政府中医药主管部门存档。

2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写,没有的填写无。

3、个人举办的诊所,涉及法人机构事项不需要填写。


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