2022年6月17日11时23分许，位于从化区太平镇从化珠江国际城内A2区公园路的从化珠江国际城排污主管道建造工程施工现场发生一起坍塌死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币132.9776万元（以下简称“‘6·17’事故”）。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，广州市从化区人民政府依法成立事故调查组开展事故调查工作，并于2022年11月15日批复同意事故调查组提交的《从化区太平镇珠江国际城排污主管道建造工程“6·17”坍塌一般死亡事故调查报告》（以下简称“《事故调查报告》”）。

　　根据《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)和《国务院安委会办公室关于印发<生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法>的通知》(安委办〔2021〕4号)（以下简称“《评估办法》”）的有关规定，广州市从化区安全生产委员会办公室组织成立从化区太平镇珠江国际城排污主管道建造工程“6·17”坍塌一般死亡事故防范和整改措施落实情况评估工作组（以下简称“评估组”），对评估对象的责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况进行了评估，现将评估情况报告如下：

　　一、评估工作过程

　　（一）成立评估组

　　2023年9月28日,广州市从化区安全生产委员会办公室（以下简称“区安委办”）牵头成立评估组,评估组组长由区应急管理局邱桂深同志担任，成员由区应急管理局、区总工会、区公安分局、区城管局、区规划资源分局、区水务局、区住建局、太平镇的有关同志组成。评估组依据《评估办法》，委托第三方专业技术服务机构协助开展事故评估工作。

　　（二）确立评估对象及评估内容

　　1.确立评估对象。评估组根据《事故调查报告》,从责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况,确定本次评估对象如下：

　　（1）广州市从化区公安分局（以下简称“区公安分局”）；

　　（2）广州市从化区住房和城乡建设局（以下简称“区住建局”）；

　　（3）广州市从化区应急管理局（以下简称“区应急管理局”）；

　　（4）广州市从化区太平镇人民政府（以下简称“太平镇”）；

　　（5）湖南贵友建筑劳务有限公司（以下简称“贵友公司”）；

　　（6）广州宇阳建筑工程有限公司（以下简称“宇阳公司”）；

　　（7）广州市从化珠江房地产开发有限公司（以下简称“珠江地产公司”）；

　　（8）广州市从化区水务局（以下简称“区水务局”）。

　　2.确立评估内容。评估组根据《评估办法》,逐项对照《事故调查报告》中责任追究、事故防范和整改措施建议确立本次评估内容,编写《责任追究情况检查表》《落实事故防范和整改措施检查表》《座谈问询人员名单》《座谈问询问题表》。

　　（三）开展评估工作

　　评估组根据《事故调查报告》,利用各类评估检查表,对事故责任单位和责任人员的责任追究落实情况进行核实;对贵友公司、宇阳公司、珠江地产公司的安全管理规章制度、文件、档案、台账、通报等进行了查验，并通过座谈问询等方式评估贵友公司、宇阳公司、珠江地产公司对事故防范和整改措施的落实情况；同时,评估组通过查阅太平镇、区住建局、区水务局提交的事故防范和整改措施落实情况报告及开展相关工作的文件资料,评估太平镇、区住建局、区水务局落实事故防范和整改措施的具体举措与工作成效。

　　二、总体评估意见

　　从区公安分局、区住建局、区应急管理局、太平镇、贵友公司、宇阳公司、珠江地产公司、区水务局对“6·17”事故责任追究、事故防范和整改措施、事故教训汲取及举一反三工作的落实情况总体来看,评估组经评估认为：

　　（一）各评估对象针对《事故调查报告》提出的对事故有关责任人员和责任单位的处理建议基本进行落实。

　　（二）贵友公司、宇阳公司、太平镇针对《事故调查报告》中提出的相关问题和事故防范和整改措施的建议，其中，贵友公司于2022年7月25日进行核准注销，且已于2023年9月18日注销，故对其不予评估；宇阳公司、太平镇大部分进行防范整改。

　　（三）宇阳公司、珠江地产公司、太平镇、区住建局、区水务局一定程度上能树立安全发展理念，吸取事故教训，开展举一反三工作，以避免其他同类生产安全事故的发生。

　　三、责任追究落实情况

　　评估组通过查阅责任追究的相关文件,已明确《事故调查报告》中事故有关责任单位及责任人员的处理情况,梳理如下表：

　　四、事故防范与整改措施落实情况

　　评估组通过资料审查、座谈问询、查阅文件等方式，针对“6·17”事故的发生原因及事故后落实事故防范和整改措施情况开展评估工作。经评估，贵友公司于2022年7月25日进行核准注销，且已于2023年9月18日注销，故对其不予评估；宇阳公司、太平镇大部分进行了防范整改，宇阳公司通过更换有资质的劳务分包单位、加强对分包单位的安全管理的举措，以落实安全生产主体责任；太平镇通过推进辖内施工项目安全监管，以督促企业落实安全生产主体责任的举措，以落实生产安全监管责任。

　　宇阳公司、太平镇具体整改措施如下：

　　（一）宇阳公司具体落实措施

　　1.更换有资质的劳务分包单位

　　宇阳公司与贵友公司（原劳务公司）解除合同，2022年10月24日，与有资质的劳务公司湖南勤工劳务有限公司重新签订劳务分包合同。

　　2.加强对分包单位的安全管理

　　宇阳公司一是压实项目经理安全生产职责。2022年10月15日，宇阳公司更换项目经理为覃在诚，并与其签订安全责任书，规定其组织制定现场各项安全管理规章制度、安全技术操作规程并监督实施等安全生产职责。二是督促劳务分包单位加强对施工作业人员的安全培训教育。宇阳公司对劳务分包单位多次发出工作联系单，针对其施工现场开工状态下，未见安全员旁站；新的施工班组进场，安全技术交底及三级教育不及时；施工范围内的现场道路泥泞，工完场清不及时，影响文明施工形象等安全隐患问题，发出安全整改通知单，并督促其闭环整改。

　　（二）太平镇具体落实措施

　　推进辖内施工项目安全监管，以督促企业落实安全生产主体责任

　　太平镇推进辖内施工项目安全监管，截至2023年9月18日，辖内在建大型建筑工地一共有11个，其中时代印象、惠仁医院、天人山水以及太平医院迁建4个项目已完工，施工人员共约1135人，有塔吊5个、深基坑3个。事故发生后，太平镇重点针对施工现场和项目资料进行检查，对施工单位的资质材料进行检查，并对现场安全负责人安全管理知识的掌握情况进行抽查，截至2023年9月18日，巡查在建工地共计116次，其中发现在建工地存在安全隐患9宗，已完成整改9宗。

　　五、事故教训汲取及举一反三工作情况

　　“6·17”事故调查处理结束后，各评估对象一定程度上能树立安全发展理念，吸取事故教训，其中，宇阳公司通过开展施工现场安全现状评价；珠江地产公司通过加强分包单位的统一协调管理的举措，以提升安全生产管理水平。太平镇通过开展农村自建房专项排查的举措；区住建局、区水务局通过逐步推进厘清事发工程类型安全监管责任分工的举措，一定程度避免其他同类事故的发生。

　　宇阳公司、珠江地产公司、太平镇、区住建局、区水务局事故教训汲取及举一反三工作情况具体如下：

　　（一）宇阳公司事故教训汲取及举一反三工作情况

　　开展施工现场安全现状评价

　　宇阳公司聘请了广东华晟安全职业评价有限公司对事故成因、事故隐患整改等内容进行分析评价，并于2022年9月27日作出安全评价报告，作出宇阳公司在发生“6·17”坍塌落事故后，针对施工作业现场存在的事故隐患及安全管理中的不足之处，广州宇阳建筑工程公司从化珠江国际城排污主管道建造工程项目部已采取相应的安全措施，现场施工条件能满足安全要求的评价结论。

　　（二）珠江地产公司事故教训汲取及举一反三工作情况

　　加强分包单位的统一协调管理

　　珠江地产公司一是督促分包单位加强安全管理。珠江地产公司约谈宇阳公司，要求其健全安全生产管理制度，落实管理人员到位，加强工人生产安全交底，吸取事故教训，现场施工必须配备专职现场安全员旁站等。二是印发专项检查通知，督导施工单位认真履职。2022年6月17日，珠江地产公司印发了《关于要求各项目立即开展对基坑支护和市政工程安全专项大检查的通知》，要求各项目、各相关单位对包括但不限于基坑支护工程检测情况，是否存在险情，基坑周边堆置土方，料具、施工机械等载荷是否符合有关技术规范、标准要求情况、临边防护措施的落实情况等内容进行检查。三是查漏补缺，推进关口前移。珠江地产公司不定期对工程项目进行抽查，针对抽查发现的管道下方石粉垫层施工前，土方没有夯实；顶管工作井每日下班后需在顶部增加兜底网，以防人员掉落；施工临时围挡不稳固，底部膨胀落实栓未全部打到位等安全隐患问题，及时下发整改通知单，并限期督促其落实整改。

　　（三）太平镇政府事故教训汲取及举一反三工作情况

　　开展农村自建房专项排查

　　太平镇开展自建房安全专项排查，对辖区内的在建自建房进行摸查，同时严查农村自建房建设中无报建、无设计等违法建设项目，重点打击未履行合法建设手续、未纳入质量安全监管、擅自加层、扩大建设规模、改建和抢建(尤其是拆违抢建)等违法违规行为。事故发生后至2023年9月18日，太平镇共计进行了185次农村自建房的安全巡查工作，其中共发现在建自建房存在安全隐患 23 宗，已完成整改 23 宗。

　　（四）区住建局事故教训汲取及举一反三工作情况

　　1.逐步推进厘清事发工程类型安全监管责任分工

　　2023年2月23日，区住建局牵头，组织区水务局召开了关于太平镇珠江国际城排污主管道建造工程相关事宜研究分析会议，以厘清针对太平镇珠江国际城排污主管道建造工程等类似工程的监管责任。会议研究，因事发类型工程的监管目前无相关的法律法规规定，市级业务部门也未给出明确指导意见，且根据现行《建筑工程施工许可管理办法》等相关规定，区住建局、区水务局基本上也无法单独受理事发类型工程的施工申请，故会议上，区住建局与区水务局就事发类型工程的监管责任未达成一致意见，2024年3月18日，区住建局报请区政府厘清事发工程类型安全监管责任分工。

　　2.推进底数摸排

　　截至2023年9月18日，区住建局在辖内暂未发现珠江国际城排污主管道建造工程类似工程，拟对在日常检查发现的不属于区住建局监管范围的违法违规施工行为，告知属地镇街进行处理。

　　（五）区水务局事故教训汲取及举一反三工作情况

　　逐步推进厘清事发工程类型安全监管责任分工

　　区水务局会同区住建局于2023年2月23日召开专题会议，研究太平镇珠江国际城排污主管道建造工程等类似工程的监管责任分工，但未能达成一致意见，于2024年5月11日报请区政府，以厘清事发工程类型安全监管责任分工。

　　六、评估发现的主要问题

　　1.宇阳公司针对《事故调查报告》提及事故防范和整改措施建议，未见宇阳公司落实“建立健全项目安全生产责任制，落实各项安全管理制度，现场管理人员要到位，认真履行职责，加强管理”防范整改的有关材料。

　　2.太平镇针对《事故调查报告》提及事故防范和整改措施建议，未见太平镇落实“要强化属地监管责任意识，健全网格化巡查制度，加强巡查和执法力度”防范整改的有关材料。

　　3.区水务局针对《事故调查报告》提及事故防范和整改措施建议，未见区水务局落实“要全面摸排全区该类工程的底数和状况，采取有效措施，认真进行安全监管，堵塞监管漏洞，彻底解决监管的‘空白地带’。”防范整改的有关材料。

　　七、相关工作建议

　　1.区公安分局持续跟踪相关人员责任追究落实情况，将责任追究落实结果通报区安委办，形成闭环。

　　2.建议宇阳公司、太平镇持续落实前述防范整改内容，将落实结果上报区政府，并抄送至区安委办。

　　3.区住建局、区水务局持续跟踪区政府关于事发类型工程的监管责任的明确指导意见，同时将落实摸排全区该类工程的底数和状况等监管情况上报区政府，并抄送至区安委办。

　　4.建议宇阳公司、珠江地产公司树牢安全发展理念，持续压实健全全员安全生产责任制的落实。

　　5.建议各评估对象继续强化安全生产管理与生产安全监管工作，落实安全风险防范与隐患排查治理工作。